魏 容，楊 娜，胥國強(qiáng)，肖光軍

四川省遂寧市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川遂寧 629000

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是臨床常見的急重癥之一，具有較高的致殘率和致死率，臨床將其分為原發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH。原發(fā)性SAH的病因多是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、自身免疫性動(dòng)脈炎或是血管畸形引發(fā)患者腦表面和腦底部的血管破裂，造成血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。90%以上的SAH為急性發(fā)病，部分原發(fā)性SAH患者在治愈后可能再次出血或血管痙攣，形成繼發(fā)性SAH[1]。SAH通常采用數(shù)字顯影血管造影術(shù)、顱腦CT掃描監(jiān)測(cè)出血情況或進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查，但是腰椎穿刺操作煩瑣且操作時(shí)需嚴(yán)格注意禁忌證。近年來的研究表明，SAH的病理生理改變與免疫炎性反應(yīng)有重要聯(lián)系：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)是體內(nèi)的一種T細(xì)胞亞群，同時(shí)表達(dá)CD4、CD25兩種分化簇，可減輕過度的免疫炎性反應(yīng)，減少組織的損傷[2]。有研究指出，Treg是原發(fā)性SAH患者的保護(hù)性因素[3]?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)是SAH患者發(fā)生血管痙攣的主要特異性炎性因子，當(dāng)機(jī)體組織受損、缺血缺氧或處于炎癥狀態(tài)時(shí)，sICAM-1被大量激活，于外周血中高表達(dá)，引起一系列免疫炎性反應(yīng)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比(Treg%)與SAH存在明顯的相關(guān)性[4]，sICAM-1能介導(dǎo)SAH患者腦組織受損的相關(guān)免疫炎性反應(yīng)[5-6]。但Treg%和sTCAM-1水平與SAH嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究針對(duì)SAH患者進(jìn)行了這方面研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年6月在本院接受治療的96例SAH患者為研究對(duì)象，其中男62例，女34例；年齡30～69歲，平均(48.09±6.53)歲。采用Hunt-Hess分級(jí)法對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)為無癥狀或出現(xiàn)輕微頭痛，體格檢查可見頸項(xiàng)強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)為中重度頭痛，無意識(shí)障礙，體格檢查可見腦膜刺激征陽性；Ⅲ級(jí)為嗜睡或精神錯(cuò)亂，輕度局灶性功能缺損，可見偏側(cè)肢體中重度麻痹等；Ⅳ級(jí)為昏迷，中重度肢體偏癱，早期去腦強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能異常；Ⅴ級(jí)為深昏迷，去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直，患者處于瀕死狀態(tài)。96例患者中Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)4例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的臨床癥狀符合SAH，伴劇烈頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙；(2)所有患者經(jīng)CT或MRI診斷，符合SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，確診為SAH；(3)發(fā)病72 h內(nèi)入院接受治療；(4)具有較高的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間不明者；(2)合并顱內(nèi)感染、腫瘤等其他顱內(nèi)病變者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(4)伴有血液系統(tǒng)疾病者；(5)外傷性頭痛者。

1.3方法

1.3.1CT檢查 采用飛利浦16層螺旋CT MX16進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，先進(jìn)行CT平掃，再進(jìn)行血管成像(Vitrea2.0工作站)。CT掃描參數(shù)設(shè)置：120～140 kV，電流250 mA，層厚5 mm，矩陣掃描(512×512)。然后將20 mL小劑量造影劑(碘普羅胺注射液)用于肘靜脈注射造影，流速為4.5 mL/s，于第5頸椎椎體水平的頸動(dòng)脈設(shè)定閾值為90 HU，當(dāng)注射造影劑后該處CT值超過80 HU時(shí)開始自動(dòng)掃描，范圍從第1頸椎椎體下緣至頭頂部。獲得圖像后傳輸至工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)、最大投影密度重建，從各視角觀察血管形態(tài)。

1.3.2外周血檢測(cè) 所有患者于清晨空腹抽取外周靜脈血5 mL，分為兩管，其中1管采用貝克曼庫爾特EPICS?ALTRATM流式細(xì)胞儀檢測(cè)，并使用直接熒光標(biāo)記法檢測(cè)Treg%，CD4-PE、CD25-FITC抗體購自藍(lán)基生物公司；另1管置于室溫下30 min，以3 000 r/min的速度離心15 min，分離上層血清，保存于-20 ℃冰箱中待測(cè)，采用ELISA法檢測(cè)血清sICAM-1水平，試劑盒由江萊生物提供。

1.4觀察指標(biāo) 采用Glasgow昏迷量表(GCS)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者的顱腦損傷程度(3～15分)，得分越高表示患者的意識(shí)狀態(tài)越好；采用Hunt-Hess分級(jí)評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度。

2 結(jié) 果

2.1不同Hunt-Hess分級(jí)、GCS評(píng)分患者Treg%、sICAM-1水平比較 Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)與Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者之間Treg%、血清sICAM-1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GCS評(píng)分3～4分、>4～7分、>7～15分患者Treg%、血清sICAM-1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

2.2Treg%、sICAM-1水平與Hunt-Hess分級(jí)、GCS評(píng)分的相關(guān)性 血清sICAM-1水平與Hunt-Hess分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。Treg%與Hunt-Hess分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表1 不同Hunt-Hess分級(jí)患者Treg%、sICAM-1水平比較

表2 不同GCS評(píng)分患者Treg%、sICAM-1水平比較

表3 sICAM-1 、Treg%與Hunt-Hess分級(jí)、GCS評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

SAH是腦內(nèi)血管破裂出血后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的一系列綜合征[9]。SAH常見的病因包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、自身免疫性動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化、血管畸形等，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引發(fā)SAH最主要的原因，占60%～90%[10]。SAH發(fā)病急、致死致殘率高，因此臨床盡早、及時(shí)的診斷對(duì)患者的治療具有重要意義[11]。

目前診斷SAH應(yīng)用最多的仍然是數(shù)字顯影血管造影術(shù)，該技術(shù)在臨床中被視作診斷SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)是具有侵入性，在檢查過程中，對(duì)于伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，極有可能引發(fā)血管再次破裂，造成血管痙攣、栓塞，給患者帶來生命危險(xiǎn)[12]。多層螺旋CT成像技術(shù)是臨床診斷內(nèi)科疾病應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)之一，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是通過一次掃描即可獲得不同層厚的CT圖像，并且成像速度非常快，僅需數(shù)秒即可完成，成像質(zhì)量極大提高[13]。本研究采用多層螺旋CT成像技術(shù)觀察了96例SAH患者腦部血管，也獲得了清晰的重建影像圖，有利于SAH的診斷和分級(jí)。

除了影像學(xué)檢查外，腦脊液檢測(cè)也是SAH的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，有研究報(bào)道，SAH患者腦脊液中sICAM-1水平、Treg%與健康人群比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[14]。sICAM-1是黏附分子從細(xì)胞中脫落至體液中形成的可溶性黏附分子，其含量可以反映黏附分子的水平。sICAM-1也是黏附分子蛋白家族中的重要成員，其通過與對(duì)應(yīng)的配體結(jié)合參與人體細(xì)胞識(shí)別、炎性反應(yīng)等多種病理生理過程[15]。正常情況下，sICAM-1在健康人體內(nèi)呈低表達(dá)，但在人體組織受損發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)被激活而呈高表達(dá)。在患者發(fā)生SAH時(shí)，sICAM-1能介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，在血栓形成處和內(nèi)皮損傷處高表達(dá)，這種活化作用使得sICAM-1被大量釋放入血，并通過血液循環(huán)進(jìn)入外周血[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同Hunt-Hess分級(jí)、GCS評(píng)分患者外周血清sICAM-1水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)血清sICAM-1水平與Hunt-Hess分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果表明，血清sICAM-1水平越高，SAH患者病情越嚴(yán)重。分析其原因：炎性反應(yīng)是SAH發(fā)生、發(fā)展中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，以白細(xì)胞局部浸潤、黏附聚集為主要表現(xiàn)，sICAM-1是白細(xì)胞黏附所必需的重要介質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)，在SAH早期sICAM-1水平即明顯升高，sICAM-1水平升高是引起遲發(fā)型腦血管痙攣的重要因素[17]，而遲發(fā)型腦血管痙攣是SAH的常見并發(fā)癥，主要發(fā)生在腦出血后48 h，進(jìn)一步導(dǎo)致局部腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，引起腦組織繼發(fā)性損傷，是SAH患者高致死率、致殘率的主要原因[18]。

除了sICAM-1外，Treg也與炎性反應(yīng)有密切聯(lián)系：Treg是一類免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，其功能是通過免疫抑制來維持人體的免疫穩(wěn)態(tài)；Treg能抑制淋巴細(xì)胞增殖分化，調(diào)控免疫功能，減輕炎性反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織、器官的損傷作用,而動(dòng)脈壁損害是引起動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH的重要原因之一[19]。有學(xué)者對(duì)行腰椎穿刺取得腦脊液患者的Treg%進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)Treg%是SAH患者的一個(gè)保護(hù)因素，Treg%與患者的疼痛程度評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分，得分越高，功能越差)和住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，并在患者得到有效治療后Treg%升高[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同Hunt-Hess分級(jí)、GCS評(píng)分患者外周血Treg%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)外周血Treg%與Hunt-Hess分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果表明，Treg%越高，患者病情越輕，Treg是SAH患者的保護(hù)因素。分析其原因，考慮與Treg的免疫抑制作用相關(guān)。梁仔等[3]研究證實(shí)，Treg%及轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1與SAH患者GCS評(píng)分、住院時(shí)間等指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。此外，該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性SAH患者Treg%低于健康成年人，而外傷性SAH患者Treg%與健康成年人無明顯差異，可在一定程度上用于鑒別原發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH。

綜上所述，血清sICAM-1水平與SAH患者Hunt-Hess分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，Treg%與Hunt-Hess分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。外周血Treg%和sICAM-1檢測(cè)可為SAH嚴(yán)重程度評(píng)估提供參考。