王秋野，管仲瑩，王沈峰

0 引言

尿路感染是臨床上最為常見的感染類型之一[1]，僅次于呼吸道感染[2]。老年住院患者群體中，由于免疫器官功能減退、長期臥床、留置導(dǎo)尿管等因素，隨著年齡的增長，其尿路感染的發(fā)病率大大增加[3-5]。本研究對老年醫(yī)院獲得性尿路感染患者不同年齡段的病原學(xué)分布特點(diǎn)及耐藥情況進(jìn)行分析，有助于臨床醫(yī)生在取得病原學(xué)依據(jù)前合理選擇抗菌藥物，提早干預(yù)、縮短病程、控制感染加劇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2016年3月至2019年12月收治的745例醫(yī)院獲得性尿路感染患者作為研究對象，所有患者符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識》(2015版)及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。以≤60歲116例(男43，女73)作為對照組，按61～70歲(130例，男48，女82)、71～80歲(212例，男60，女152)、>80歲(287例，男107，女170)劃分不同年齡分段。

1.2 研究方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》的要求留取尿液標(biāo)本，盛入帶螺口的密閉容器立即送至檢驗(yàn)科進(jìn)行分離培養(yǎng)。列入研究的樣本要求：①菌落計(jì)數(shù)：革蘭陽性菌>104cfu/ml、革蘭陰性菌>105cfu/ml[7];②單一病原菌感染。鑒定及藥敏試驗(yàn)采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀，藥敏試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M100S(第29版)的折點(diǎn)要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Whonet 5.6軟件分析藥敏數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段尿路感染患者的性別差異 不同年齡段尿路感染患者中，女性患者比例高于男性，見表1。

表1 不同年齡段尿路感染患者的性別分布比例(%)

2.2 基礎(chǔ)疾病對增加尿路感染機(jī)會的影響 不同年齡段尿路感染患者的糖尿病、腦血管病患病率較高(P<0.05)，且隨著年齡的增長有所增高，與≤60歲組相比較，61～70歲、71～80歲、>80歲組糖尿病、腦血管病患病率升高(P<0.05);其他疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡段醫(yī)院獲得性尿路感染患者基礎(chǔ)疾病情況[例(%)]

2.3 各年齡段檢出致病菌情況 檢出的745株致病菌中，≤60歲患者檢出116株(15.5%)，61～70歲患者檢出130株(17.5%)，71～80歲患者檢出212株(28.5%)，>80歲患者檢出287株(38.5%)。

2.4 不同年齡段尿路感染患者病原菌分布情況 檢出率最高的革蘭陰性桿菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，檢出率最高的革蘭陽性球菌為屎腸球菌和糞腸球菌;與≤60歲組相比較，>80歲組的銅綠假單胞菌升高，而61～70歲組的糞腸球菌、71～80歲組的無乳鏈球菌降低明顯。見表3。

2.5 分離率較高的4種細(xì)菌的耐藥情況分析

2.5.1 大腸埃希菌 與≤60歲組相比較，>80歲組的阿米卡星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率升高(P<0.05)，71～80歲組的阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率增高(P<0.05)，61～70歲組的頭孢他啶耐藥率升高(P<0.05)。見表4。

2.5.2 肺炎克雷伯菌 與≤60歲組比較，>80歲組的亞胺培南、美羅培南耐藥率顯著增高(P<0.05)。見表5。

2.5.3 屎腸球菌 與≤60歲組相比較，>80歲組的高水平鏈霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素的耐藥率顯著增高(P<0.05)。見表6。

表6 不同年齡段患者對屎腸球菌的耐藥情況(%)

2.5.4 糞腸球菌 與≤60歲組比較，>80歲組的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素的耐藥率顯著增高(P<0.05)。見表7。

表7 不同年齡段患者對糞腸球菌的耐藥情況(%)

3 討論

3.1 人群分布特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，與≤60歲組比較，60歲以上患者致病菌的檢出率明顯升高，而且隨著年齡的增長有上升趨勢，這與以往的研究結(jié)果一致[8]。其主要致病因素可能為[9]：①尿路黏膜退行性病變導(dǎo)致局部抗菌能力下降;②基礎(chǔ)疾病增多，免疫功能下降;③前列腺增大、膀胱收縮乏力等易導(dǎo)致尿路梗阻、排尿不暢因素增多;④帕金森病、癡呆等已出現(xiàn)尿失禁、長期臥床而導(dǎo)致局部環(huán)境易感;⑤插管、泌尿系器械檢查等侵入性操作增加，因此，對于可能存在上述因素的老年住院患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整治療方案，盡可能降低感染的發(fā)生率。

本研究中，女性患者的患病率明顯高于男性，與以往的研究一致[10]，分析其原因可能為：①女性獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其較易發(fā)生尿路感染;②激素水平變化、婦科疾病等也是女性尿路感染的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致其發(fā)病率高于男性。

本研究顯示，不同年齡段的尿路感染患者中，糖尿病、腦血管病的發(fā)生率隨著年齡的升高有顯著增高趨勢，提示臨床醫(yī)生在診療過程中對患有此類疾病的患者應(yīng)高度重視，慎重選擇治療方案從而盡量控制尿路感染的發(fā)生。

3.2 病原學(xué)分布特點(diǎn) 研究表明，不同年齡段患者感染的病原譜基本一致，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽性球菌以屎腸球菌、糞腸球菌、無乳鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主。大腸埃希菌在不同年齡段的感染率均為第一位，這與以往的研究一致[8，10]。隨著年齡的增長，大腸埃希菌的感染率呈遞減趨勢，而屎腸球菌則遞增。同時(shí)，與≤60歲組相比較，60歲以上的患者感染肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的概率有所增高，且>80歲組銅綠假單胞菌的升高有顯著差異;60歲以上的患者感染糞腸球菌的概率有下降趨勢，其中61～70歲組的下降尤為明顯;無乳鏈球菌在>80歲組的感染率較低，差異顯著。

3.3 耐藥分析 不同年齡段抗菌藥物的耐藥率存在差異，總體趨勢為隨年齡的增長，耐藥率增加，部分與≤60歲組相比較存在顯著差異。這可能與老年患者常合并慢性病并且抗菌藥物使用頻率增加、侵入性操作增多等因素[11]密切相關(guān)，建議對于高齡尿路感染患者，其用藥的種類、劑量及頻次應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，阿米卡星對革蘭陰性桿菌的耐藥率較低，在不同年齡段均不高于35%;另外，隨著患者年齡的增長，頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率雖有所增高，但仍不高于35%，建議臨床在懷疑革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的尿路感染時(shí)，優(yōu)先使用上述幾種藥物。本研究中，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率普遍偏低，其中大腸埃希菌在不同年齡段總體不高于20%;而隨著年齡增長，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率升高較為明顯，應(yīng)引起臨床足夠的重視。

屎腸球菌的耐藥率普遍高于糞腸球菌，其中青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，使用時(shí)應(yīng)慎重選擇;四環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率偏低，可根據(jù)患者的感染程度和基本情況綜合考慮及時(shí)應(yīng)用。

復(fù)方新諾明具有良好的腎臟滲透能力，但由于本研究中的耐藥率較高，在經(jīng)驗(yàn)性治療中不建議使用，應(yīng)在取得病原學(xué)敏感結(jié)果時(shí)優(yōu)先選擇。呋喃妥因作為指南中治療尿路感染的一線用藥，基于本研究中的低耐藥率，推薦使用。

綜上所述，不同年齡段老年患者醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率、病原菌分布及耐藥情況存在差異，對于已經(jīng)發(fā)生尿路感染的老年患者，應(yīng)根據(jù)其不同的年齡區(qū)間綜合分析，合理慎重選擇抗菌藥物。同時(shí)，基于本研究中大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率偏高，經(jīng)驗(yàn)性治療的挑戰(zhàn)極大，建議連續(xù)多次規(guī)范送檢標(biāo)本，及時(shí)取得病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的種類及給藥方式，盡可能選擇合適的時(shí)機(jī)降階梯治療，從而減少耐藥、改善預(yù)后，有效提高治愈率。