王一銘 劉玉峰 趙曉明 李 白 魏林林 蘇淑芳

幼年型粒單核細(xì)胞白血病 (JMML)是一種兒童早期的克隆性造血系統(tǒng)疾病，由體細(xì)胞或胚系突變引起RAS信號(hào)過度活躍所致。據(jù)報(bào)道，JMML占兒童白血病的2%～3%，中位發(fā)病年齡為1.8歲，男女比例3∶1至2∶1[1-2]。JMML患兒中，約66.7%核型正常，25%有7號(hào)染色體單體，10%為其他核型異常；常見的5種突變基因包括NF1、KRAS、NRAS、CBL和PTPN11，約10%的患兒無上述5種基因的改變。KRAS突變的患兒常發(fā)生7號(hào)染色體缺失[3]。目前造血干細(xì)胞移植(HSCT) 是唯一的治愈性治療手段[4]。未接受HSCT治療的患兒多數(shù)在診斷后1年內(nèi)死亡[5-6]。本文回顧性分析近年來鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(我院)兒科血液腫瘤科確診的JMML患兒的臨床資料，以提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 JMML診斷標(biāo)準(zhǔn) 我院2013年1月至2016年5月參照《血液病學(xué)》(第2版)[7]，2016年6月至2019年12月參照2016年WHO制定的JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2013年1月至2019年12月在我院確診為JMML的患兒。

1.3 資料采集 ①患兒的年齡、性別、首次就診時(shí)的癥狀和體格檢查結(jié)果。②初始全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白電泳(HbF)、血清膽堿酯酶(ChE)、乳酸脫氫酶(LDH)，外周血涂片和骨髓涂片檢查報(bào)告。③染色體核型分析、BCR/ABL1融合基因檢測(cè)、JMML相關(guān)基因突變檢測(cè)結(jié)果。④治療措施及效果。⑤門診或電話隨訪：隨訪內(nèi)容包括患兒生存狀況、近期治療情況。隨訪截止日期為2020年6月1日。生存時(shí)間定義為從首診日期至隨訪截止日期或患兒死亡日期。

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：KY-2020-0411)。

1.4 基因檢測(cè) 均由北京康圣環(huán)球醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有限公司進(jìn)行檢測(cè)。①染色體核型分析：采集患兒骨髓，采用染色體G顯帶技術(shù)檢測(cè)。②BCR/ABL1融合基因檢測(cè)：采集患兒外周血，采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)。③JMML相關(guān)基因突變檢測(cè)采用PCR和基因測(cè)序的方法，檢測(cè)標(biāo)本中KRAS基因和NRAS基因第2和3號(hào)外顯子，PTPN11基因第3、8、12、14號(hào)外顯子，CBL基因第8和9號(hào)外顯子，NF1基因的全外顯子及附近轉(zhuǎn)錄剪接位點(diǎn)，SETBP1基因的第4號(hào)外顯子第706～917位核苷酸序列，涵蓋了點(diǎn)突變、小片段的插入和缺失型突變。共進(jìn)行59個(gè)PCR擴(kuò)增反應(yīng)和71個(gè)基因序列片段測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的定量資料采用xˉ±s表示，非正態(tài)分布定量資料以M(IQR: P25，P75)表示；定性資料采用%表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共19例JMML患兒進(jìn)入本文分析，男14例、女5例，就診時(shí)年齡為(16.8±16.4)個(gè)月，>2歲5例。

2.2 就診時(shí)癥狀和體征 發(fā)熱和皮膚蒼白各14例，皮疹3例(表現(xiàn)為濕疹樣皮疹和斑丘疹)，腹瀉2例，合并肺炎和咽腔皰疹各2例。19例均有肝脾腫大，肝肋下3～13(M4.5)cm，脾肋下2～12(M5)cm。11例脾肋緣下≥5 cm，9例肝肋緣下≥5 cm。淺表淋巴結(jié)腫大11例，頸部、腋下和腹部淋巴結(jié)腫大分別為6、4和3例。皮膚黏膜出血8例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 19例患兒Hb水平為(92.3 ± 11.6)g·L-1，14例<100 g·L-1。外周血WBC 6.2～133.2(M37.3)×109·L-1，PLT 6～165(M32)×109·L-1，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9～44.7(M7.2)×109·L-1。ChE水平為(4.1 ± 2.1)kU·L-1(參考值范圍：4～15 kU·L-1)。17例檢測(cè)了LDH，中位數(shù)為404(IQR: 270，516)U·L-1(參考值范圍：13～215 U·L-1)。12例行HbF檢測(cè)，4例HbF水平高于同年齡兒童正常值。

19例行病毒檢測(cè)，病毒IgM陽性12例，CMV 8例，柯薩奇病毒B(CVB)3例，EB病毒、人類微小病毒B19 (HPV B19)各2例，風(fēng)疹病毒(RV)1例；3例檢出≥2種病毒感染，其中1例檢出CMV和EBV，1例檢出CVB、CMV和B19，另1例檢出CVB和B19。

15例行外周血細(xì)胞形態(tài)分析，原始粒細(xì)胞比例0～6%(M0)。成熟單核細(xì)胞比例3.0%～27.5%(M21.0%)，其中12例的單核細(xì)胞比例>10%。19例均送檢骨髓涂片，4例報(bào)告遺失，余15例均呈增生活躍至極度活躍，13例患兒骨髓中原始粒細(xì)胞的百分比<5%。原始粒細(xì)胞比例0～6.4%(M1.2%)。成熟單核細(xì)胞比例0.4%～23%(M3.6%)。

2.4 染色體核型及基因檢測(cè) 7例行染色體核型分析，2例發(fā)現(xiàn)7號(hào)染色體單體(-7號(hào)染色體)。15例行BCR/ABL1融合基因檢測(cè)，均為陰性。

表1顯示，7例行JMML相關(guān)基因突變檢測(cè)情況，KRAS基因突變4例，NF1基因突變2例，NRAS基因突變1例。4例KRAS基因突變均為發(fā)生在 Exon 2的雜合錯(cuò)義突變，其中3例為c.35G>A(P.Gly12Asp)，已報(bào)道該變異存在于JMML患者中[9,10]；1例為c.37G>T(p.Gly13Cys)，該變異為文獻(xiàn)報(bào)道的病理性突變位點(diǎn)[11]。2例NF1基因突變中，1例為Exon 13 c.2034G>A (p.pro678pro)的純合同義突變，Clinvar數(shù)據(jù)庫檢索顯示為同義變異，不引起氨基酸的改變；1例為雜合性錯(cuò)義突變，Exon 10b的c.1466A>G (p.Tyr489Cys)和Exon 12b 的c.1933A>G (p.Met645Val)，文獻(xiàn)[18,19]報(bào)道在神經(jīng)纖維瘤1型患者中均曾檢出。

表1 7例JMML患兒的相關(guān)基因突變情況及預(yù)后

2.5 治療及預(yù)后 14例(74%)在確診后家屬放棄治療。5例(26%)獲得隨訪，隨訪至2020年6月1日，3例死亡，2例存活(存活時(shí)間分別為10和34個(gè)月)。2例存活患兒均檢測(cè)到KRAS基因Exon 2的c.35G>A (p.Gly12Asp)雜合性錯(cuò)義突變，例1為7月齡發(fā)病，伴7號(hào)染色體相關(guān)CEP7和D7S486基因缺失，提示丟失1條7號(hào)染色體，給予長(zhǎng)春地辛+阿扎胞苷化療，等待造血干細(xì)胞移植，生存時(shí)間為10個(gè)月；另1例發(fā)病年齡為4.5歲，予柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療1個(gè)療程后，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)，提示轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽5(AML-M5)，按急性髓系白血病治療方案按序化療(DA+HA+EA+HAE)，化療期間定期行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，均提示緩解骨髓象，生存時(shí)間為34個(gè)月。3例死亡病例均未行化療，僅行支持治療，存活時(shí)間為1～2個(gè)月，死亡原因多為疾病進(jìn)展引起的敗血癥或器官衰竭。

3 討論

JMML是一種兒童侵襲性髓系疾病，其特征是粒細(xì)胞和單核細(xì)胞譜系的增殖，導(dǎo)致器官浸潤(rùn)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，JMML患兒就診年齡中位數(shù)17～24個(gè)月，<5歲比例>90%[1]。本文報(bào)告了19例JMML患兒，診斷年齡中位數(shù)為9個(gè)月，均<5歲， 14例<2歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的男性病例多相符[4]。

JMML患兒常見的癥狀包括皮膚蒼白、發(fā)熱、皮膚出血、咳嗽、皮疹和腹瀉等[4]，很少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3]。本文患兒最常見的癥狀為發(fā)熱和皮膚蒼白，其次是皮疹。脾腫大是JMML診斷的標(biāo)志，據(jù)報(bào)道僅7%的患兒在診斷時(shí)沒有脾腫大[12]。本文患兒均存在肝脾腫大，58%(11/19)有淋巴結(jié)腫大。由于JMML的臨床癥狀和體征不典型，常引起誤診或漏診。本文2例患兒在其他醫(yī)院擬診為“免疫性血小板減少性紫癜”或“病毒感染”，為明確診斷而轉(zhuǎn)入我院，最終確診為JMML。

HbF水平升高也被認(rèn)為是JMML的特征之一[3]，據(jù)報(bào)道具有正常染色體核型的JMML兒童，常出現(xiàn)HbF水平升高[13,14]。本文4例患兒HbF水平高于參考值。14例的患兒Hb<100 g·L-1，JMML患兒通常伴有WBC和單核細(xì)胞增多以及PLT減少[4,14,15]，本文患兒血常規(guī)情況與文獻(xiàn)報(bào)道一致，WBC、PLT和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)分別為37.3×109·L-1、7.2×109·L-1和32×109·L-1。Manabe等[16]研究了JMML中病毒感染的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為EB或其他病毒感染可通過刺激預(yù)先存在的惡性克隆而引起疾病。本文12例患兒存在病毒感染，以CMV感染最多(8例)。JMML骨髓涂片中的原始細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，但尚達(dá)不到急性白血病的水平，通常<20%[1]。本文15例JMML患兒骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)均<20%。有學(xué)者認(rèn)為，JMML患兒發(fā)生皮疹、瘀斑、淋巴結(jié)腫大以及血清ChE降低較為多見，骨髓病態(tài)造血現(xiàn)象較少，CD14 明顯增高，可據(jù)此初步鑒別 JMML、CML和MDS[3]。 ChE由肝細(xì)胞合成，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)ChE水平降低，且下降水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。本文JMML 患兒ChE水平低于正常值，與既往研究一致。

約90%的JMML患兒存在典型的RAS途徑突變[14]。但RAS途徑突變可能發(fā)生在胚系或體細(xì)胞水平，常取患兒非造血組織進(jìn)行分析，如毛囊和頰拭子[3]。既往研究表明，JMML患兒中35%為PTPN11突變，30%為KRAS或NRAS突變，10%～15%為NF1突變，10%為CBL突變[2]。本文病例中KRAS突變最多(57%)，其次是NF1(29%)。Niemeyer等[3]報(bào)告，體細(xì)胞雜合KRAS突變的JMML患兒，診斷年齡多<1歲，且體質(zhì)欠佳。約25%的JMML患兒為7號(hào)染色體單體，其他染色體異常占10%，但65%患兒具有正常的核型[13]。7號(hào)染色體單體最常見于KRAS突變患兒中[3]。

目前JMML的治療策略包括化療、HSCT、去甲基化治療、靶向治療和誘導(dǎo)多能干細(xì)胞治療。JMML患兒對(duì)大多數(shù)化療方案的反應(yīng)較差，目前化療多用于移植前橋接及減輕腫瘤負(fù)荷[2]。如不進(jìn)行HSCT，患兒中位生存時(shí)間<1年[18]。EWOG-MDS研究報(bào)告，HSCT患兒5年總生存率為64%，中位存活時(shí)間為40個(gè)月[4]。目前研究基于DNA甲基化譜特點(diǎn)將JMML分為3個(gè)表觀遺傳亞組，JMML的異常DNA甲基化模式為臨床使用DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如氮雜胞苷(AZA)和地西他濱等創(chuàng)造了前提[13]。AZA不能完全治愈JMML，但單藥應(yīng)用可用于移植橋接，以減輕腫瘤負(fù)荷及化療毒性，提高移植后生存率[3]。

本文2例存活患兒均于確診后盡早接受化療，化療方案分別為長(zhǎng)春地辛+阿扎胞苷及柔紅霉素+阿糖胞苷。其中1例患兒(7月齡)接受化療后，復(fù)查骨穿提示緩解骨髓象，一般情況良好，準(zhǔn)備接受移植。另1例患兒(4.5歲)化療1個(gè)療程后，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)提示轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML-M5，遂按AML方案化療，多次復(fù)查骨穿提示骨髓緩解。既往研究表明，≤2歲的患者早期治療反應(yīng)良好，可能是由于JMML細(xì)胞中存在DNA甲基化，而高甲基化主要發(fā)生在年齡較大的兒童中[19]。此外，7月齡患兒接受阿扎胞苷治療可能是其治療效果較好的原因之一?；仡櫺匝芯勘砻鳎⒃罩委烰MML可使患兒臨床和分子完全緩解11個(gè)月[20,21]。需要注意的是，從診斷到HSCT的中位數(shù)為6～10個(gè)月，6%的患者在等待HSCT時(shí)死亡[4]，應(yīng)建議患者盡早行HSCT。目前在HSCT之前尚無最佳的控制疾病(如緩解肝脾腫大，血小板減少和肺浸潤(rùn))的治療方法，既往報(bào)道中常單用6-巰基嘌呤或聯(lián)合小劑量阿糖胞苷[3,22]。細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑阿糖胞苷可用于減滅JMML細(xì)胞，但單用缺乏誘導(dǎo)完全緩解的能力[14]。本文中4.5歲患兒應(yīng)用柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療效差。本研究中3例死亡病例僅行支持治療，存活時(shí)間較短(1～2個(gè)月)。

既往研究報(bào)道，診斷時(shí)JMML患兒年齡>2歲、PLT<33×109·L-1、診斷時(shí)HbF水平升高、LDH水平>500 U·L-1、CpG高度甲基化均與預(yù)后不良有關(guān)[2,3,14]。本文僅5例患兒得到隨訪，尚無法分析各因素與預(yù)后的相關(guān)性。綜上，當(dāng)<5歲兒童出現(xiàn)發(fā)熱伴皮膚蒼白、皮疹等，且存在明顯的肝脾腫大，血常規(guī)顯示W(wǎng)BC和單核細(xì)胞增多、PLT減少，應(yīng)警惕JMML的可能性。如果骨髓中原始粒細(xì)胞<20%，BCR/ABL1融合基因陰性，則應(yīng)及時(shí)檢測(cè)HbF水平和JMML相關(guān)突變基因，以便協(xié)助盡早診斷。