梁惠芳 李 明 胡文龍 羅傳燦 范惠群

暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院，廣東 佛山 528305

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，主要累及肺，與肺對香煙等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，嚴重影響患者勞動能力及生活質(zhì)量，加重社會經(jīng)濟負擔(dān)，此病發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[1]。肺康復(fù)可使進行性氣流受限、呼吸衰竭而活動減少的慢性阻塞性肺疾病患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是慢性阻塞性肺疾病患者重要的一項治療措施。本課題主要觀察西藥聯(lián)合小青龍湯加減配合有氧運動在慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年4月在我科住院接受治療的慢性阻塞性肺疾病患者60例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查確診，根據(jù)隨機抽樣原則分對照組和觀察組各30例。對照組：男性25例，女性5例，年齡52～88歲，平均年齡(72.13±8.04)歲；病程5～30年，平均病程(17.97±8.18)年；觀察組：男性26例，女性4例，年齡43～88歲，平均年齡(72.47±10.34)歲，病程5～30年，平均病程(18.13±9.05)年。兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①病史：慢性咳嗽病史，超過2年，每年咳嗽、咳痰3個月以上；②癥狀:每年冬春季節(jié)高發(fā)，多受涼后誘發(fā)，咳嗽、咳痰、氣促癥狀加重；③體征：桶狀胸，胸部叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，肺部聽診有濕性啰音或呼氣性哮鳴音或痰鳴音；④肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7是診斷慢性阻塞性肺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者診斷均符合慢性阻塞性肺疾病診療指南；②意識清楚；③生活基本能自理；④患者及家屬均愿意參加本研究；⑤愿意接受電話隨訪或家庭訪視。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有呼吸衰竭、心力衰竭等危重患者；②心功能不全Ⅲ以上患者；③惡性腫瘤患者；④認知功能障礙患者；⑤肢體功能障礙患者；⑥語言溝通障礙患者；⑦活動性肺結(jié)核患者；⑧精神病患者，近期使用抗抑郁、焦慮藥物治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 根據(jù)患者病情予西醫(yī)常規(guī)治療：予頭孢哌酮鈉他唑巴坦〔山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20163463，規(guī)格：2.25 g(2.0 g∶0.25 g)〕2.25 g或哌拉西林舒巴坦〔湘北威爾曼制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20051606，規(guī)格：1.5 g(1.0 g∶0.5 g)〕3.0 g，每日2次靜滴，氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H20080296，規(guī)格：2 mL∶15 mg)30 mg，每日1次靜滴，氨茶堿(河南潤弘制藥有限公司生產(chǎn)生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H41022266，規(guī)格：2 mL∶0.25 mg)0.25 g、甲強龍(比利時輝瑞Pfizer Manufacturing Belgium NV生產(chǎn)，進口藥品注冊證：H20170197，規(guī)格：40 mg)40 mg，每日1次靜滴，異丙托溴銨(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，進口藥品注冊證：H20170197，規(guī)格：2.5 mL∶0.5 mg)+布地奈德(澳大利亞阿斯利康有限公司生產(chǎn)，進口藥品注冊證：H20140475，規(guī)格：2 mL∶1 mg)霧化吸入，復(fù)方甲氧那明膠囊〔第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：國藥準(zhǔn)字H20033669，規(guī)格：60粒/瓶〕2粒，日3次口服等治療。療程2周。

1.5.2 觀察組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予小青龍湯加減治療及有氧運動康復(fù)干預(yù)。

小青龍湯加減方：蜜炙麻黃10 g，白芍10 g，桂枝10 g，法半夏12 g，五味子9 g，干姜8 g，炙甘草6 g，細辛3 g。有體表癥狀加用紫蘇葉10 g；黃粘痰者加石膏15 g，黃芩10 g，膽南星3 g，魚腥草15 g；咳白色痰者加用陳皮10 g，白芥子6 g；多痰者加用紫菀10 g，款冬花10 g，川貝10 g；喉中痰鳴者加紫蘇子 10 g，茯苓15 g，射干10 g，厚樸10 g；喘急者加蛤蚧6 g，杏仁10 g，川芎10 g，葶藶子10 g；氣虛者加人參10 g，黃芪30 g；苔白滑、體寒肢冷者加肉桂3 g，補骨脂10 g，炮附片12 g；鼻流涕、鼻塞加用辛夷10 g，蒼耳子10 g；胃納差者加黃芪 30 g，白術(shù)20 g，黨參10 g；咯血患者加用白草根12 g，炒梔子8 g；水腫者加茯苓15 g，豬苓10 g。中藥水煎2次合并藥液，早晚分服之，每日1劑，每次服150～200 mL，持續(xù)治療2周。

低強度間歇有氧運動：①每天勻速行走30 min，每天1次或2次，每周5次。若患者因病情所限無法完成上述運動頻率或時間，可選擇間斷練習(xí)，總和達到所要求的運動總量。鍛煉強度以心率比安靜時增加少于20次/min，呼吸增加少于5次/min，血氧飽和度達到90%以上，患者覺稍累且無呼吸困難為宜;②住院期間由經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)護人員進行一對一講解、示范等方式指導(dǎo)患者及家屬進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，鍛煉時要加強看護，防止跌倒等意外事件發(fā)生，出院前教育患者及家屬進行居家運動訓(xùn)練。療程12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肺功能檢測 用肺功能測定儀(意大利科時邁公司生產(chǎn)，型號為Quark PFT3型)，入組患者坐位測定治療前后第1秒用力呼氣率(FEV1/FVC)和第1秒用力呼氣量(FEV1%)，重復(fù)測試3次，選取最佳值。

1.6.2 動脈血氣分析 采用血氧分析儀(美國諾瓦生物醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)，型號為Stat Profile pHOx Ultra)測量動脈氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)和血氧飽和度(SO2)。

1.6.3 6 min步行試驗 根據(jù)美國胸外科協(xié)會的6分鐘步行試驗指南，在醫(yī)務(wù)人員的嚴格監(jiān)督下，采用了Borg量表和平均步行距離。方法：測試患者在一長30 m的走廊做6 min內(nèi)往返步行距離，并備好各種急救物品。

2 結(jié)果

治療前觀察組及對照組肺功能檢測第1秒用力呼氣量(FEV1%)及第1秒用力呼氣率(FEV1/FVC))、動脈血氣分析動脈氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)、6 min步行距離差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組經(jīng)過服用小青龍湯加減方2周及低強度間隙有氧運動康復(fù)12周治療，結(jié)果顯示上述指標(biāo)改善顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且上述指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組治療前后上述指標(biāo)改善不明顯，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后肺功能、動脈血氣分析、6 min步行距離比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限且不完全可逆為特征的疾病，呈進行性發(fā)展[3]，可引起呼吸衰竭、肺源性心臟病及心力衰竭，具有較高的死亡率和致殘率。在目前的臨床研究中，關(guān)于COPD患者肺功能進行性下降問題，西醫(yī)治療難以解決，而中醫(yī)藥治療可以有效改善患者肺功能下降等臨床癥狀，改善及提高患者的生活質(zhì)量，與西藥對比有副作用小、安全經(jīng)濟的優(yōu)勢[4]。中醫(yī)認為COPD是由于多種慢性肺系疾病所引起，主要以肺功能、腎功能和脾功能氣虛為主要矛盾，本虛標(biāo)實夾雜的疾病，并伴有不同程度的痰瘀癥狀；發(fā)病初期出現(xiàn)脾失健運、津液不歸正化、肺氣郁滯等癥狀，日久，患者脾虛不能轉(zhuǎn)輸水津，肺氣虛不能化津，腎氣虛不能蒸化水液，聚為痰，致痰濁潴留、喘咳難忍等現(xiàn)象；病變時痰濁阻滯，肺氣郁滯，造成心脈失暢，胸中氣機不利，則見胸悶；腎氣虛，三焦氣化不利，津液輸布失常，水溢四肢，則致肢體浮腫；脾虛氣血化生乏源，血郁為瘀，機體失養(yǎng)，則見消瘦、疲乏。因此治療時應(yīng)注重虛實，在治療肺功能、腎功能、脾功能氣虛的基礎(chǔ)上加祛痰化瘀與宣肺止咳。

小青龍湯為漢代張仲景所創(chuàng)，在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記載，有辛溫散表、溫化痰飲、宣肺止咳、扶正固本之功，是治療外寒內(nèi)飲、痰飲喘咳的經(jīng)典方劑，經(jīng)歷代醫(yī)家歸納總結(jié)和發(fā)展，近年來小青龍湯在呼吸系統(tǒng)疾病中使用十分廣泛[5]。小青龍湯僅由麻黃、桂枝、半夏、白芍、干姜、細辛、五味子、炙甘草八味藥組成，后人隨證加減多與宣肅肺經(jīng)、利濕化痰等藥物配伍用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療[6]。此方中麻黃與桂枝為君，麻黃甘溫，宣肺平喘，桂枝辛熱，溫肺化氣，麻桂相配具有發(fā)汗解表散寒、止咳平喘之功效；細辛、干姜為臣藥，性辛熱，具有溫肺化飲及助麻黃、桂枝解表祛邪之功效；半夏具有辛滑降痰、和胃降逆之功；五味子酸收斂氣、止咳生津；芍藥和營養(yǎng)血，與甘草相配具有酸甘化陰之功；甘草具有補益和中、調(diào)和諸藥之功效；諸藥相配可達表里雙解、燥濕化痰、溫肺平喘之效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實：小青龍湯具有抗過敏、抗炎、止咳平喘、抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能等功能[7]。方中麻黃具有麻黃堿可興奮支氣管平滑肌中的β受體及α受體，阻斷過敏介質(zhì)釋放，起到抗炎、解痙平喘的作用；桂枝中的桂皮醛、桂皮酸具有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通絡(luò)、鎮(zhèn)靜解痙；半夏中的生物堿、天門冬氨酸及β-谷甾醇具有降逆止吐、燥濕化痰作用；白芍中的芍藥苷、丹皮酚、胡蘿卜素具有補血、斂陰平肝、免疫調(diào)節(jié)的功效；干姜中的姜醇、姜烯可祛痰；細辛中的甲基丁香酚、細辛醚具有平喘、抗菌、抗病毒的作用；五味子中的多糖、木脂素具有抗炎、止咳化痰、增強免疫力的作用；甘草主要含甘草酸、甘草苷，具有抗炎、抗變態(tài)效果[8]。

有氧運動在慢性阻塞性肺疾病患者的臨床治療中占非常重要地位。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)/美國心血管肺康復(fù)學(xué)會(ACCVP)在1997～2011年的肺康復(fù)指南中將有氧運動推薦為肺康復(fù)的常規(guī)項目，循證醫(yī)學(xué)等級為A級，被一致支持并推薦使用，它主要采用下肢有氧運動的形式，如散步、爬山、跑步、騎自行車等[9]。有氧運動訓(xùn)練時動靜脈氧濃度差加大，可增加COPD患者的有氧代謝能力，改善心肺功能及活動能力，提高全身耐受力及機體能量儲備，提高生活質(zhì)量[10]。

本研究結(jié)果顯示：治療前觀察組及對照組肺功能、動脈血氣分析、6 min步行距離差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者經(jīng)過服用小青龍湯加減方2周及低強度間隙有氧運動康復(fù)12周治療結(jié)果顯示上述指標(biāo)改善顯著，差異將擁有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且上述指標(biāo)改善明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組治療前后上述指標(biāo)改善不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后FEV1%、FEV1/FVC增加，動脈氧分壓(PO2)升高，提示小青龍湯加減聯(lián)合有氧運動治療慢性阻塞性肺疾病可以提高氣體交換效能，改善組織供氧，從而提高患者通氣儲備能力及改善肺功能。觀察組治療后6 min步行距離增加，說明小青龍湯加減聯(lián)合有氧運動訓(xùn)練通過提高外周肌肉的代謝能力，增加攝氧量，從而提高心肌細胞收縮能力，增加心臟每搏輸出量及增強運氧能力，達到增強運動耐力的效果。

綜上所述，西藥聯(lián)合小青龍湯加減合有氧運動可以改善COPD患者的肺功能及增加活動耐力，提高患者抗病力，減少急性發(fā)作次數(shù)及并發(fā)癥，減少住院率，提高生活質(zhì)量，延長生存期；且此康復(fù)方法簡單易行，易得到患者的充分配合，值得臨床推廣應(yīng)用。