鄧 鎖，李 斐

（北京大學(xué)社會學(xué)系，北京，100871；陜西秦懷社會工作服務(wù)中心，陜西 西安，710000）

一、引言

伴隨中國城鄉(xiāng)人口流動與家庭變遷，脆弱人群如老人、兒童以及殘障者的照顧成為一個突出的社會問題，是扶貧與農(nóng)村發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。殘障者是最為脆弱的群體之一，殘障與貧困常常交錯循環(huán)，個體由于身心發(fā)展的障礙在勞動力市場中處于弱勢地位，并常常帶來家庭照顧的巨大壓力，而家庭的脆弱境地進而導(dǎo)致更高的殘障發(fā)生率，因殘致貧是脫貧攻堅的重點和難點。此外，在農(nóng)村老齡化背景下，老年殘障的比例越來越高。殘障康復(fù)也與農(nóng)村養(yǎng)老社會服務(wù)體系建設(shè)緊密關(guān)聯(lián)，在鄉(xiāng)村振興與城鄉(xiāng)社會發(fā)展進程中日益獲得關(guān)注。

殘障者在照顧中的額外成本突出體現(xiàn)在其對康復(fù)的需求上?？祻?fù)是幫助殘障者改善身心功能、融入社會的重要途徑，其中社區(qū)康復(fù)作為一種經(jīng)濟有效的服務(wù)模式尤其受到重視。世界衛(wèi)生組織2010年專門出臺的《社區(qū)康復(fù)指南》將社區(qū)康復(fù)作為殘疾人獲得平等機會、實現(xiàn)社會一體化的整體發(fā)展策略。[1]社區(qū)康復(fù)也是我國康復(fù)事業(yè)發(fā)展的重要構(gòu)成，2017年國務(wù)院頒布的《殘疾預(yù)防與殘疾人康復(fù)條例》特別強調(diào)社區(qū)康復(fù)在完善殘障康復(fù)服務(wù)和保障體系中的基礎(chǔ)性地位，要求各級政府及殘聯(lián)組織應(yīng)當充分利用社區(qū)資源，根據(jù)社區(qū)殘障者數(shù)量、類型和康復(fù)需求等設(shè)立康復(fù)場所，或者通過政府購買服務(wù)的方式委托社會組織，組織開展包括康復(fù)指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練、信息和知識轉(zhuǎn)介等社區(qū)康復(fù)工作。[2]然而，由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的不平衡，我國康復(fù)事業(yè)尤其是農(nóng)村社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展還面臨很大挑戰(zhàn)，許多縣級以下農(nóng)村地區(qū)缺乏基本的社區(qū)康復(fù)設(shè)施及服務(wù)提供。不少地方的社區(qū)康復(fù)在很大程度上是機構(gòu)康復(fù)的簡單延伸，社區(qū)康復(fù)與農(nóng)村社區(qū)公共服務(wù)、社區(qū)發(fā)展等之間缺乏緊密連接，醫(yī)療模式主導(dǎo)著康復(fù)服務(wù)的實際運作，并無法充分回應(yīng)殘障者及其家庭的需求。

社會工作在社區(qū)康復(fù)中的參與有重要意義，有助于彌補醫(yī)療主導(dǎo)康復(fù)服務(wù)的不足。醫(yī)療模式強調(diào)殘障者的功能殘損概念，通過程序性的醫(yī)療診斷使得殘障者獲得功能障礙認定。依托于醫(yī)療機構(gòu)的專家、設(shè)施等所提供的康復(fù)服務(wù)對于殘障者有重要意義，但從機構(gòu)康復(fù)到社區(qū)康復(fù)的轉(zhuǎn)變中，單一的醫(yī)療主導(dǎo)模式并不符合當前農(nóng)村殘障者的實際生活情境。醫(yī)療模式假定一種理想的病人角色[3]，能夠依從康復(fù)專家的指令，理性而積極地完成康復(fù)訓(xùn)練的計劃。它也假定病人的照顧者能夠有效配合專家的計劃，督促以及合理安排殘障者的康復(fù)訓(xùn)練以及生活起居。然而在陜西北村的調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，殘障者普遍面臨家庭照顧的困境。農(nóng)村地區(qū)大量青壯年人口外出務(wù)工，老人、兒童和殘障者成為留守人口的主要構(gòu)成，照顧負擔幾乎全部下沉在家庭中，殘障者的家庭照顧支持體系十分脆弱。許多照顧者年齡較大，對于康復(fù)照顧的知識和技能不足，一些被照顧者與照顧者之間的關(guān)系緊張，還有些殘障者獨自生活，缺乏穩(wěn)定的照顧者，甚至有些被照顧者還需要承擔照顧他人的責任。由于家庭照顧所存在的困境，殘障者及其家庭并無法完成理想病人的角色，在康復(fù)服務(wù)的獲得以及可持續(xù)效果上面臨巨大挑戰(zhàn)。

康復(fù)的醫(yī)療模式和農(nóng)村殘障者家庭實際狀況之間的矛盾，使得照顧議題成為殘障康復(fù)服務(wù)的一個重要考量。照顧的概念與內(nèi)涵從20世紀后期以來已經(jīng)發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，它與家庭倫理變遷、女性主義興起以及社會福利政策發(fā)展有著緊密聯(lián)系。照顧的本質(zhì)是人與人之間的相互依賴關(guān)系，但這種關(guān)系并不必然是平等和有益的，不適當?shù)恼疹櫼部赡軒韨蛪浩?。特朗?Tronto)指出，照顧是一種關(guān)系性的實踐，通過轉(zhuǎn)換照顧關(guān)系的形態(tài)能夠帶來積極的賦權(quán)。[4]174在這一視角的影響下，對于殘障照顧的研究更多強調(diào)照顧活動的關(guān)系性特征，敏感于這種關(guān)系性情境如何影響到照顧的可及性與品質(zhì)。[5]社會工作實踐需要正視以及回應(yīng)農(nóng)村家庭照顧關(guān)系情境變遷的現(xiàn)實。通過納入照顧的關(guān)系性維度，社會工作服務(wù)能夠突破醫(yī)療模式下對于殘障者被動病人角色的界定，關(guān)注到影響殘障康復(fù)服務(wù)中的倫理性與情境性的因素，這對于更好地改進服務(wù)及促進相關(guān)研究有重要意義。

由此，本文基于2018—2020年在陜西省富平縣北村開展的社會工作實踐研究項目，希望關(guān)注以下三個方面的問題。一是面向殘障康復(fù)的社會工作服務(wù)如何突破醫(yī)療模式，通過介入照顧關(guān)系實現(xiàn)更加全面與可持續(xù)的社區(qū)康復(fù)？二是在鄉(xiāng)村變遷的背景下，社會工作對于殘障者照顧關(guān)系的介入具有怎樣的實踐特征？三是這一介入實踐對當前農(nóng)村社會工作發(fā)展有怎樣的啟示？

二、文獻背景

(一) 照顧及其社會政策意義

從20世紀后期開始，照顧概念以及相關(guān)政策議題在西方福利國家日益受到關(guān)注。關(guān)懷倫理學(xué)強調(diào)從母親—孩子的照顧關(guān)系出發(fā)思考另一種道德推理的模式，以區(qū)別于公共/私人二元對立的正義倫理學(xué)。從照顧的視角出發(fā)，人類并非是完全獨立自主的個體，每個人依賴于他人來滿足其基本需求，正是照顧工作使得社會得以延續(xù)。[4]162在關(guān)懷倫理學(xué)看來，照顧涵義并非顯而易見，它至少包含了活動、情感以及關(guān)系等多重維度。照顧是照顧者對于被照顧者的身體、生活等可見的照料行為，但它同時也是一種隱含的情感和關(guān)系性的活動。[6]

照顧勞動最初局限于家庭成員(包括親屬)所提供的無償照料服務(wù)，女性常常是照顧活動的主要承擔者，但隨著西方國家二戰(zhàn)之后大量女性進入勞動力市場，傳統(tǒng)私領(lǐng)域的家庭照顧活動逐漸出現(xiàn)“公共化”的趨勢。照顧關(guān)系不僅僅體現(xiàn)在微觀的人際層面，也體現(xiàn)在宏觀的制度和政策層面。在后者，照顧可以被視為一種馬歇爾意義上的公民權(quán)利，它包括了獲得照顧以及提供照顧的權(quán)利。[7-8]國家、市場及家庭在照顧中的責任分工以及照顧的正義問題成為社會福利政策的重要關(guān)注。[6，9]

照顧關(guān)系的變遷及其社會政策意義近年來在中國家庭相關(guān)研究中得到重視。中國傳統(tǒng)社會文化中的照顧具有家本位和父權(quán)制的特征，遵循長幼有序、男女有別的人倫規(guī)范。如子代對父代的贍養(yǎng)基于直系血親原則，是一種倫理意義上的代際反哺模式。[10]而“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”體現(xiàn)了一種差序格局、推己及人的社會照顧倫理。計劃經(jīng)濟時代，國家力量深度介入基層社會，對傳統(tǒng)家族組織、家族倫理進行全面改造，單位、人民公社等集體組織機制替代了家庭在兒童撫育、老人照顧等部分功能，在一定程度上導(dǎo)致照顧的“去家庭化”。[11]改革之后，國家與家庭關(guān)系獲得新的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，隨著城市單位制松動與農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，集體照顧機制在市場化組織變遷與城鄉(xiāng)人口流動的大潮中日漸式微，照顧責任分擔經(jīng)歷了“再家庭化”的過程。[11]與此同時，我國的家庭結(jié)構(gòu)以及形態(tài)流動性日益增強，家庭形態(tài)更趨于小型化，居住安排更加分散，家庭的老齡化、空巢化趨勢明顯，家庭在提供兒童撫育和老人照顧、抵御外部風(fēng)險方面的功能大大降低。[12]而家庭內(nèi)部的照顧倫理也隨之發(fā)生變遷，如研究者指出，家庭個體化進程帶來了代際關(guān)系向下的責任倫理轉(zhuǎn)向，從以往的孝道倫理約束到更加強調(diào)平等互惠。[13-15]雖然家庭作為生活及情感互惠的共同體結(jié)構(gòu)仍然強韌，但家庭所面臨的穩(wěn)定性風(fēng)險加大，農(nóng)村家庭更為強烈地受到社會轉(zhuǎn)型的沖擊，迫切需要在政策安排以及服務(wù)供給等方面加強對脆弱家庭的照顧支持。

(二) 殘障研究中的照顧與賦權(quán)

在殘障相關(guān)的研究中，照顧與賦權(quán)之間的關(guān)系得到較多關(guān)注。[5，16]長期以來受到醫(yī)學(xué)模式的影響，“殘障”被界定為一種身心功能性缺損，相關(guān)服務(wù)聚焦在殘障者本身，著重于對損傷與機能障礙的診斷、治療、預(yù)防及康復(fù)等。在這種模式下，殘疾人福利服務(wù)提供是分割式的，其隱含的假設(shè)是殘障者無法作為完全的社會成員而實現(xiàn)充分參與，是依靠他者看護被動生存的對象，殘障者需要通過康復(fù)服務(wù)逐漸達到所謂的正常狀態(tài)。[17]

20世紀后期以來，越來越多的研究者反對殘障的醫(yī)學(xué)模式及相關(guān)的照顧論述，并提出對殘障的社會模式理解，認為殘障乃是個體的身心特征與社會環(huán)境之間的互動結(jié)果，殘障并不必然是不可接受或者需要治愈的，它是人類生存狀態(tài)多元化的表現(xiàn)。[18]在社會模式下，社會服務(wù)的目標并非要去改變和治療殘障者，而應(yīng)當是致力于消除社會和環(huán)境的結(jié)構(gòu)性排斥，推動實現(xiàn)殘障者充分的社會、生理、職業(yè)以及精神參與。在激進的社會模式看來，照顧論述傾向于認為被照顧者需要依附于照顧提供者，那些需要照顧的人并沒有能力進行選擇和控制，照顧的意識形態(tài)及實踐也進而導(dǎo)致對于殘障者的無權(quán)認知。[16]在社會模式以及公民權(quán)利理念的影響下，20世紀后期以美國為主的西方社會興起了一系列殘障者獨立生活運動，倡導(dǎo)自主理念與主體意識，并推動相關(guān)法律政策的修訂。[17]

然而，無論是醫(yī)療模式下的無權(quán)還是激進社會模式下的賦權(quán)都仍然基于個體主義的自主性假設(shè)，忽略了照顧與賦權(quán)發(fā)生的具體關(guān)系處境。照顧倫理學(xué)基于女性主義的道德發(fā)展經(jīng)驗，指出個體只有與他人形成相互的、有意義的連接，才有可能形成真正的自主，也才能獲得有意義的賦權(quán)。一些研究者也認為西方個體主義的賦權(quán)概念并不一定適合許多發(fā)展中國家，尤其可能會邊緣化非西方社會中的地方性知識和女性的經(jīng)驗。[19]特朗托認為，照顧的依賴關(guān)系使得傳統(tǒng)的“自主”(autonomy)需要被重新概念化為“關(guān)系性的自主”(relational autonomy)，通過政策與服務(wù)的介入構(gòu)建適當?shù)恼疹欔P(guān)系結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)照顧正義是賦權(quán)的應(yīng)有之義。[4]101[5]近年來，在社會工作、心理輔導(dǎo)以及社會發(fā)展等領(lǐng)域，關(guān)系取向的賦權(quán)開始得到更多重視，相關(guān)服務(wù)介入日益強調(diào)提升服務(wù)對象關(guān)系質(zhì)量、建構(gòu)支持性關(guān)系情境的重要性。[20-21]但照顧關(guān)系還體現(xiàn)了特定的制度與倫理文化情境，如何通過介入殘障者具體照顧關(guān)系處境、改進本土服務(wù)模式仍有待更多基于實踐的研究。

我國殘障群體的規(guī)模龐大，農(nóng)村殘障者更面臨突出的康復(fù)、生計以及社會交往等需求，殘障也與農(nóng)村發(fā)展中的其他問題相互交織，給養(yǎng)老、扶貧以及社區(qū)發(fā)展等帶來巨大挑戰(zhàn)。近些年來，殘障者家庭照顧問題日益受到關(guān)注，助殘服務(wù)項目也在不少地區(qū)開展，但針對殘障者照顧困境與康復(fù)服務(wù)的介入仍然有很大不足。在殘障服務(wù)領(lǐng)域，社區(qū)康復(fù)是一種更加經(jīng)濟有效以及可及性更高的照顧服務(wù)形式，體現(xiàn)了社會融合理念下的“全人康復(fù)”模式。在這一過程中，如何基于中國農(nóng)村殘障者家庭照顧關(guān)系變遷的現(xiàn)實，探索社區(qū)康復(fù)新的實踐模式也亟待更深入探析。

三、研究方法

(一) 關(guān)懷取向的社會工作實踐研究

本文以社會工作實踐研究作為方法論基礎(chǔ)。實踐研究強調(diào)研究基于實踐中所萌生的好奇心，研究實踐的努力必須從當下的實踐開始，從實踐中建立知識、再回饋到知識以及繼續(xù)的實踐中。從這個意義上來說，實踐的有效性在社會工作研究中與理論的有效性具有同等甚至更加重要的價值。[22-23]何國良區(qū)分了“治愈取向”和“關(guān)懷取向”的兩種實踐研究范式，前者強調(diào)知識生產(chǎn)的標準化和客觀化，后者則更加重視價值的落實而非純粹追求科學(xué)的真理，它關(guān)注服務(wù)對象及其所處情境的獨特性以及實踐脈絡(luò)中具體性的知識生產(chǎn)。[24]關(guān)懷取向的實踐研究著重強調(diào)既有理論知識的啟蒙而非應(yīng)用特征，同時，它強調(diào)社會工作者與所服務(wù)對象之間的關(guān)系性，納入實踐發(fā)生的特定時空以及倫理考量，“關(guān)懷”意味著重視服務(wù)對象生命經(jīng)驗以及情境的整體性，這與社會工作的專業(yè)價值是高度契合的。[25]

關(guān)懷取向的實踐研究也適宜于本文所探討的殘障康復(fù)議題。醫(yī)療模式下的康復(fù)模式特別重視專業(yè)知識的治愈功能，服務(wù)對象被期待扮演客觀化病理邏輯下的病人角色，而忽略了疾病之外個人和家庭的整體生活世界。關(guān)懷取向的實踐研究有利于納入服務(wù)對象個體及其家庭的獨特性，它關(guān)注康復(fù)者整體性的照顧歷程，而非選擇性地將康復(fù)與家庭及其生活共同體相割裂。此外，關(guān)懷取向的實踐研究在本質(zhì)上是合作性的，尤其是強調(diào)研究者與實踐者(以及服務(wù)對象)之間的平等協(xié)作關(guān)系。盡管從實踐層面上來看，研究者和實務(wù)工作者之間有不同的角色分工，但兩者之間平等的視角交流以及協(xié)作性關(guān)系至關(guān)重要。不過，研究者與實踐者之間這種協(xié)作性關(guān)系的建立并不容易實現(xiàn)。從2018年本研究項目啟動以來，來自高校的研究者與社會工作機構(gòu)的實務(wù)工作者在初期對相關(guān)問題的理解、介入方法以及研究思路的選擇上都有很大差異，雙方磨合碰撞，逐漸形成更多共識，實踐中的服務(wù)需求可以說是促成共識的最大動力。在研究進程中，高校研究者和機構(gòu)工作者建立了有效的溝通機制，包括定期走訪調(diào)研、共同參加研討工作坊以及不定期對服務(wù)實踐中所出現(xiàn)的困惑、問題進行線上探討等，力圖在項目進程中容納各方的經(jīng)驗、理解與專長，以更好地探索改進實踐介入及理論思考的方向與策略。

本研究主要通過深度訪談、焦點小組、參與觀察等方法來收集資料。訪談對象包括了殘障者及其家庭、村民志愿者、村委會干部、社區(qū)康復(fù)站工作人員、社會工作者等。同時，研究者也整理和收集了相關(guān)服務(wù)記錄、會議材料、二手數(shù)據(jù)、政策文本等資料。本文的研究者與實務(wù)工作者共同參與到研究設(shè)計與資料收集過程中，并對相關(guān)服務(wù)案例及經(jīng)驗資料進行確證核實。本研究也遵循社會工作研究的倫理，在資料收集和呈現(xiàn)過程中遵循知情同意的原則，為了保護服務(wù)對象及機構(gòu)的隱私，對相關(guān)人員進行了化名處理。

(二) 服務(wù)項目背景

本研究所基于的服務(wù)項目由北京大學(xué)與陜西H社會工作機構(gòu)共同合作開展。項目服務(wù)點北村位于陜西省富平縣，下轄14個村民小組，10個自然村，共有1 168戶，4 365名村民。其中60歲以上老年人口約占村總?cè)丝诘?0%，持證殘障者有150人左右(2019年數(shù)據(jù))。村民的主要經(jīng)濟收入來源為務(wù)農(nóng)、石刻及出外務(wù)工等，由于采石意外事故、車禍以及腦卒中等原因?qū)е碌臍堈险弑壤^高。2017年開始，H機構(gòu)與當?shù)氐臍埪?lián)、縣第二醫(yī)院的康復(fù)科以及村委合作，經(jīng)過設(shè)想、立項、選點和場地改造等不同階段，在北村村委會所在地建立了社區(qū)康復(fù)站?？祻?fù)站共占地約100平方米，由村委會提供場地和用房，機構(gòu)從縣殘聯(lián)爭取到康復(fù)訓(xùn)練器材和輔具40多件，通過基金會等的支持配備了籃球、羽毛球等康樂用品。同時，在康復(fù)專家的指導(dǎo)下，社區(qū)康復(fù)站的室內(nèi)外進行了無障礙改造?？祻?fù)站常駐一名全職工作人員、兩名兼職日常管理與康復(fù)指導(dǎo)員。從2017年3月底開始，社區(qū)康復(fù)服務(wù)站每天定時開門，為康復(fù)需求者提供康復(fù)訓(xùn)練場所，縣醫(yī)院康復(fù)科的康復(fù)師每周周二和周五定期到站開展康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)。

依托于H機構(gòu)的社區(qū)康復(fù)工作站，實踐研究項目從2018年9月開始啟動，致力于通過對家庭照顧困境的介入促進社區(qū)康復(fù)的服務(wù)成效。項目另聘請一名專職社會工作者，在項目開始后與社區(qū)康復(fù)站工作人員共同對北村的殘障者家庭進行較為詳細的走訪摸底，對殘障者的殘障康復(fù)情況、家庭關(guān)系、生計、照顧等狀況和需求進行詳細評估。之后，根據(jù)殘障者家庭照顧的困難程度以及需求的緊迫性，篩選出重點跟進的個案，制定個案工作計劃及進行服務(wù)介入。項目啟動半年后開始進行殘障者家庭之間的小組工作，建立以照顧者或被照顧者為主的互助小組。同時，在社區(qū)層面開展以家庭照顧為主題的服務(wù)活動。

四、鄉(xiāng)村變遷背景下殘障者照顧困境

(一) 從醫(yī)院康復(fù)到社區(qū)康復(fù)

北村在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)濟發(fā)展水平處于中等，村里的青壯年大多外出打工，而留守的老年人則主要從事種養(yǎng)殖等農(nóng)業(yè)勞動，或者幫助子女撫育孩子。盡管持有殘疾證的村民并不多，但老年心腦血管等相關(guān)患病者并不少。近年來，村里發(fā)生較多由于腦卒中、車禍、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌钠c或截癱的案例。機構(gòu)的前期調(diào)研顯示，北村村民對于康復(fù)服務(wù)的需求比較大。北村村委會也對老年人的狀況比較關(guān)注，愿意將本村新修的幸福院進行改造，用于社區(qū)康復(fù)站的建設(shè)。

在社區(qū)康復(fù)站建立以前，北村有康復(fù)需求的殘障者需要到縣城的康復(fù)中心或醫(yī)院康復(fù)科進行康復(fù)。目前康復(fù)支出雖然部分被納入新農(nóng)合報銷體系中，但每次報銷的住院時長短、比例低，這使得需要較長康復(fù)訓(xùn)練的患者在醫(yī)院康復(fù)花費很大?？祻?fù)是一個持續(xù)的、緩慢的過程。H機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，很多殘障者在醫(yī)院康復(fù)的效果很好，但是出院之后由于在居家社區(qū)沒有相關(guān)的康復(fù)設(shè)施和服務(wù)，很快出現(xiàn)很明顯的退化情形，一段時間之后只好重新到醫(yī)院進行住院康復(fù)，康復(fù)者不得不長期往來于家庭與醫(yī)院之間。

H機構(gòu)負責人Q認為，推動社區(qū)康復(fù)就是希望能夠解決康復(fù)者出院之后沒有辦法持續(xù)康復(fù)的問題，而這需要和醫(yī)院進行緊密合作。H機構(gòu)長期在本縣第二人民醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，與醫(yī)院康復(fù)科建立了良好關(guān)系。2004年左右，醫(yī)院受到中國香港康復(fù)專家的影響引入康復(fù)理念，從最初成立理療科到發(fā)展腦癱兒童康復(fù)服務(wù)，逐漸正式成立康復(fù)科。近年來，社區(qū)康復(fù)是政府以及殘聯(lián)希望大力發(fā)展的方向，尤其是“十三五”規(guī)劃之后，國家先后出臺了多項政策文件來推動社區(qū)康復(fù)。在這一背景下，醫(yī)院康復(fù)科于2016年前后申請到省殘聯(lián)社區(qū)康復(fù)相關(guān)的研究課題，康復(fù)科也因此有動力與機構(gòu)合作共同開展這一項目。不過，康復(fù)科主要是從醫(yī)院本身的定位以及業(yè)務(wù)范圍出發(fā)來理解社區(qū)康復(fù)站的功能?？祻?fù)科的主任M在訪談中談到以下內(nèi)容。

醫(yī)院也是縣里的康復(fù)中心，如果能多建幾個康復(fù)站，醫(yī)院在本縣康復(fù)領(lǐng)域的地位就會比較高，(康復(fù)業(yè)務(wù))比較穩(wěn)定的話，對以后整個醫(yī)院的發(fā)展也會有好處。我認為社區(qū)康復(fù)站還是應(yīng)該以康復(fù)為主要內(nèi)容。我們會進行康復(fù)知識的宣教，基礎(chǔ)醫(yī)藥的運用宣傳，科普健康知識宣傳，起到預(yù)防作用；最主要的還是對服務(wù)對象的康復(fù)指導(dǎo)，在目前這個階段其實就是把醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)搬到了社區(qū)。(個案訪談，MZR-2017-10)

從醫(yī)院的角度看，社區(qū)康復(fù)站的運行被視為一種醫(yī)院診療模式的延續(xù)，是將醫(yī)院康復(fù)科的工作方式方法直接移植到社區(qū)。機構(gòu)在服務(wù)開展中受到醫(yī)院模式的較大影響，在康復(fù)站成立之初也認可醫(yī)院的這一定位，在社區(qū)康復(fù)站的籌建和運行中強調(diào)配備更多的康復(fù)器具設(shè)施、為康復(fù)者建立康復(fù)評估檔案以及制定康復(fù)訓(xùn)練計劃等?？祻?fù)科醫(yī)師每周二和周五會定期到社區(qū)進行康復(fù)義診，以在站或者上門的方式為康復(fù)者進行診斷檢查，同時，康復(fù)站也定期開展日?？祻?fù)知識講座宣傳活動。

(二) 醫(yī)療模式下社區(qū)康復(fù)與照顧困境

從2017年3月份社區(qū)康復(fù)站開始運行之后，北村殘障者的康復(fù)訓(xùn)練活動確實有了較大提升。機構(gòu)的統(tǒng)計顯示，在康復(fù)站成立最初的五個月里，共有920人次到站參與了康復(fù)鍛煉，康復(fù)治療師開展康復(fù)指導(dǎo)35次，為175人次殘障者提供了手把手的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。同時，社區(qū)康復(fù)站也進行了不少于15次的健康教育和康復(fù)宣傳。為了提升殘障者的康復(fù)積極性，機構(gòu)還請到中國香港的康復(fù)專家來社區(qū)康復(fù)站進行康復(fù)評估和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

但是隨著康復(fù)站的運行，這種以康復(fù)診斷治療為中心的方式遇到很大挑戰(zhàn)。工作人員發(fā)現(xiàn)，最經(jīng)常來康復(fù)站進行鍛煉的村民其實大部分并非醫(yī)院康復(fù)科所理解的“康復(fù)病人”，而是一般的老年人，這些村民把康復(fù)站當做一個日常交往活動的中心。而那些在康復(fù)專家看來最應(yīng)該接受定期康復(fù)訓(xùn)練的殘障者卻很少來到康復(fù)站，即使康復(fù)醫(yī)師上門進行過評估和計劃的殘障者，很多也沒有辦法做到規(guī)律性和持續(xù)性地康復(fù)，康復(fù)的積極性和效果并沒有得到更好提升。工作人員在走訪中還發(fā)現(xiàn)，一些殘障者即使居住的地方離康復(fù)站很近，但是并不會經(jīng)常去康復(fù)站使用康復(fù)器具設(shè)施。

面對這些挑戰(zhàn)，康復(fù)站的工作人員最初在討論時將其歸結(jié)為個性化的康復(fù)評估不足，認為許多康復(fù)訓(xùn)練計劃可能不具有可行性，應(yīng)當將康復(fù)服務(wù)的流程更加規(guī)范化和專業(yè)化，包括進一步健全康復(fù)服務(wù)的檔案、細化康復(fù)訓(xùn)練的步驟和方法等，確保殘障者能夠理解以及執(zhí)行康復(fù)計劃。然而，在進一步深入的家庭走訪后，工作人員意識到這樣的假設(shè)可能與實際情況存在較大偏差。工作者發(fā)現(xiàn)，很多殘障者并非不明白康復(fù)的重要性，但身體的康復(fù)并非其生活的全部，照顧支持關(guān)系對于康復(fù)意識和行動有著至關(guān)重要的影響。在人口流動與家庭居住安排變遷背景下，北村許多殘障者面臨照顧支持的困境，這不僅僅反映在家庭內(nèi)照顧關(guān)系的脆弱性，也體現(xiàn)在社區(qū)層面上照顧共同體的弱化或者消失，康復(fù)的理念和行動只有在農(nóng)村家庭照顧的關(guān)系情境中才可以得到更充分的理解。

圍繞著照顧的家庭內(nèi)分工在農(nóng)村家庭變遷背景下遭遇新的挑戰(zhàn)。北村多數(shù)成年殘障者或者老人依靠自己的配偶來提供照顧，但許多殘障者的配偶本身也有被照顧的需求，這使得家庭內(nèi)夫妻之間的照顧支持關(guān)系變得十分脆弱。社會工作者對殘障者Y的個案評估反映了配偶照顧所面臨的現(xiàn)實困境。

Y的年齡為65歲，2016年做心臟支架手術(shù)后由于傷及神經(jīng)，出現(xiàn)癱瘓癥狀。他家有三個女兒都已經(jīng)出嫁，兒子在外地打工。Y還需要定期服藥和檢查，女兒雖然偶爾來探望一下，但妻子仍然是其主要照顧者。沉重的照顧壓力使妻子患上抑郁癥，容易發(fā)脾氣以及有嗜睡的問題，在日常生活中并不能很好地對Y進行照顧，平時心里煩悶也沒有辦法與老伴說。工作者在家訪中發(fā)現(xiàn)，Y由于長期臥床，沒有及時換藥，已經(jīng)有了褥瘡。雖然他有強烈的康復(fù)意識，很想身體盡快好起來，但對于康復(fù)沒有信心，對自己的妻子也有很多埋怨。(個案案例，YJW-2018-03)

Y的家庭照顧明顯面臨壓力與困境，他的妻子作為主要照顧者無法提供良好的照顧支持，家庭可以動員的照顧可及資源十分有限，迫切需要得到更多支持。而圍繞著殘障老人照顧的代際關(guān)系是北村許多家庭所遭遇的另一個困境，多體現(xiàn)在獨居或者喪偶的殘障老人家庭中。社會工作者對殘障者L的個案評估反映了這一點。

L是精準扶貧戶，65歲，10年前由于腦中風(fēng)導(dǎo)致身體偏癱。L的妻子于5年前去世，有兩個兒子，小兒子在2016年由于白血病去世。之后L一直與大兒子及兒媳婦住在一起，在生活上兒子一家也能夠提供一定的照顧。但2018年初，兒媳婦的母親也中風(fēng)偏癱在床，由于沒有家人照顧，兒媳婦決定一家搬去與母親同住，L則自己住在原來的舊屋。盡管兒媳婦家在鄰村，距離不算太遠，但兒子也就大概一個月才回來一次，每次給老人送些饅頭。在有兒子和兒媳婦照顧的時候，L偶爾會到康復(fù)站鍛煉，也接受了康復(fù)師的評估和計劃。但自從與兒子分開居住之后，L就再沒有去過康復(fù)站，也從來不進行康復(fù)訓(xùn)練。社會工作者入戶時，L的肢體功能退化嚴重，活動范圍僅在自己的房間。他表示兒子一家已經(jīng)很長時間沒有過來探望他，每天吃開水泡冷饅頭，情緒非常低落。(個案案例，LBJ-2018-03)

對L的個案評估顯示，家庭照顧關(guān)系的改變直接影響到他的康復(fù)行為，即使社區(qū)存在著康復(fù)相關(guān)的資源，但服務(wù)對象對資源的使用及持續(xù)性都存在嚴重障礙。在與兒子分開居住之后，L覺得生活失去了意義，對兒媳婦有很大意見，認為兒子一家不孝順，沒有盡到贍養(yǎng)自己的責任，而兒子一家需要同時照顧兩位老人，照顧負擔沉重。在醫(yī)療模式下，康復(fù)專家假定殘障者能夠遵從由專家所設(shè)定的康復(fù)計劃，康復(fù)者需要為自己無法扮演理想的“病人角色”負責，家庭內(nèi)復(fù)雜的照顧角色分工與關(guān)系情境并無法納入到標準化的康復(fù)計劃中。

在家庭之外的社區(qū)情境，和中國許多農(nóng)村相似，北村的年輕人外出打工的比例非常高，留守老人和兒童是村莊日常生活共同體的主要成員，殘障和老齡化也呈現(xiàn)重疊趨勢。一方面，北村許多老人由于患病或早年外出打工而導(dǎo)致身體殘障，村里還有不少獨居老人，他們不愿意和子女住在一起，即使遭遇患病或者身體殘障的情況，也以自我照顧為主。另一方面，在農(nóng)村“去集體化”的改革進程中，村集體缺乏公共服務(wù)尤其是福利服務(wù)的提供能力。近年來政府對于農(nóng)村養(yǎng)老問題比較關(guān)注，陜西省在2013年專門出臺了關(guān)于推進農(nóng)村幸福院建設(shè)的意見，要求幸福院由村委會管理，主要為70歲以上的空巢、失能或半失能老人提供日間照料服務(wù)。北村為應(yīng)對上級政府的檢查要求，在村委會附近劃出一塊空地用來辦幸福院，但由于沒有配套的人員和活動經(jīng)費等，村幸福院一直無法運行。村委會干部并非沒有意識到家庭殘障者及老人的照顧問題，在社區(qū)康復(fù)站選點初期的訪談中，村長也很希望為本村的民生工作做一點實事，尤其在脫貧攻堅和鄉(xiāng)村振興的大政策方向下，基層鄉(xiāng)村治理問題開始提上日程。但對于殘障和老人照顧這一日益嚴峻的民生問題，如何形成更好的家庭照顧支持體系，村集體并沒有好的辦法，也很希望社區(qū)康復(fù)站及社會工作機構(gòu)的參與能夠發(fā)揮一定的作用。

五、照顧關(guān)系賦權(quán)與社區(qū)康復(fù)發(fā)展

基于對北村殘障者家庭照顧困境及需求的評估，機構(gòu)確立了服務(wù)介入的目標?？祻?fù)站的建立是在北村拓展服務(wù)的很好基礎(chǔ)，項目需要突破醫(yī)療模式的局限，通過回應(yīng)殘障者家庭照顧困境，重建照顧支持關(guān)系，進而促進形成更加有效和全面的社區(qū)康復(fù)。不過，項目團隊也意識到，僅立足于個別的照顧需求評估仍然不夠，還需要將照顧困境置于一個更加結(jié)構(gòu)性和歷史性的農(nóng)村變遷情境中，深入地理解農(nóng)村家庭與社會轉(zhuǎn)型進程中的照顧關(guān)系特點。已有關(guān)于照顧的理論與研究對社會工作實踐有很好啟示。照顧具有關(guān)系性和情境性的特征。一方面，照顧活動體現(xiàn)了照顧提供者與獲得者之間的相互依賴關(guān)系，也反映更為廣泛的制度文化傳統(tǒng)以及政策對于照顧角色分工與規(guī)范等的形塑；另一方面，照顧也是特殊性和情境性的，它反映了個別的、差異化的照顧需求以及特定的照顧倫理。[6]在實踐中，既有的研究引導(dǎo)我們關(guān)注到照顧的關(guān)系性以及家庭內(nèi)外不同照顧支持關(guān)系可能帶來的積極與消極后果。

(一) 家庭內(nèi)照顧關(guān)系重建與康復(fù)動力

在家庭內(nèi)的照顧關(guān)系層面，社會工作者側(cè)重于識別家庭成員之間有關(guān)殘障者照顧的支持來源，對照顧關(guān)系脆弱的家庭進行個案介入。家庭照顧也是一個關(guān)于如何分擔照顧角色的責任倫理問題，社會工作實踐中需要特別關(guān)注倫理敏感的照顧關(guān)系重建，從而提升殘障者的康復(fù)動力。

對于配偶相互照顧所面臨的困境，性別和照顧能力是影響照顧支持關(guān)系的重要因素。在北村許多家庭中，如果被照顧者是父母、丈夫或者子女，女性在大多數(shù)情況下承擔著主要的照顧者角色，但她們自身獲得照顧的需求卻往往被忽略。在前文Y的案例中，作為主要照顧者的妻子患有抑郁癥，但由于丈夫和孩子的被照顧需求似乎更加迫切，對照顧者也有更多期待，她對于無法控制自己的情緒以及不能為家人提供良好照顧十分內(nèi)疚。社會工作者在介入中關(guān)注照顧支持關(guān)系的平衡，多次入戶給予Y的妻子以心理情緒支持，也與雙方共同探討有關(guān)照顧負擔的問題，緩和夫妻關(guān)系。Y的家庭成員也參與進來，圍繞照顧的角色分工以及相互支持有機會充分溝通，讓Y的妻子作為主要照顧者的壓力得到家庭的理解、承認和尊重。工作者在后續(xù)介入中還尋求更多其他親屬的照顧支持，在工作者的協(xié)調(diào)下，Y的妹妹和妹夫也有意愿并定期為Y的妻子提供照顧方面的協(xié)助。

性別對于家庭內(nèi)照顧分工的影響還突出體現(xiàn)在當照顧者是男性而被照顧者是女性的情況。北村的女性殘障者X由于中風(fēng)癱瘓，生活無法自理，只能坐在輪椅上，需要丈夫來照顧自己。她很想去進行康復(fù)訓(xùn)練，卻因為害怕麻煩自己的丈夫而內(nèi)心十分自責，甚至為了避免丈夫為自己換洗貼身衣物而盡量少喝水。社會工作者在家訪與其交流中發(fā)現(xiàn)，X一直都在家里承擔照顧者的角色，而突如其來的殘障使其從照顧者身份轉(zhuǎn)換成被照顧者，她感到自己不再有什么價值，讓丈夫來照顧自己的身體也讓她非常不習(xí)慣。工作者協(xié)助X和丈夫之間就照顧角色進行溝通。一方面為作為照顧者的丈夫提供一些康復(fù)照顧的知識和技巧，理解妻子的情緒與感受；另一方面也多次與X談心，動員鄰里和親屬提供更多支持，降低她身份轉(zhuǎn)換帶來的內(nèi)心不適，在照顧問題上與丈夫之間的緊張關(guān)系也逐漸獲得緩解。

代際之間的照顧關(guān)系矛盾是北村許多獨居或者與子女同住殘障老人面臨的問題。除了前文所討論的L案例，殘障者W的個案評估也很明顯體現(xiàn)出這一點。

W在四十多歲時患上肌肉無力癥，一直沒有錢治療?；丶抑髣傞_始還可以拄拐走路，之后逐漸無法行走，只能靠輪椅出行。他早年離婚，有一兒一女。女兒偶爾來探望自己，兒子則讀到初中便輟學(xué)外出打工，雖已到結(jié)婚年齡，但兩年多都沒有與父親聯(lián)系過，對父親的照顧也不聞不問。W最大的心愿就是能夠讓兒子娶上媳婦，成家立業(yè)。但兒子常年不跟他聯(lián)系，讓他很擔心。他埋怨兒子不孝順，也無心進行康復(fù)訓(xùn)練。(個案案例，WCS-2018-03)

L和W的案例都反映了當前代際孝道倫理關(guān)系變遷的現(xiàn)實，農(nóng)村日益加劇的老齡化狀況更加凸顯了這種代際關(guān)系矛盾。對于L和W來說，他們在日常生活中的照顧難以尋求替代性的支持來源，子女是最主要的照顧者。一旦這種照顧關(guān)系出現(xiàn)斷裂，他們的生活起居都會面臨很大困境。不過，代際支持也受到照顧能力的影響，對于L家庭的照顧關(guān)系介入體現(xiàn)出這一點。L與其兒子兒媳婦之間的關(guān)系比較緊張，他自認為對其兒子家庭付出很多，但兒子兒媳婦對他的照顧卻遠遠不夠?？雌饋恚琇的兒子兒媳似乎并未很好地履行其孝道的倫理責任。不過，在深入了解到其家庭狀況后，工作者也發(fā)現(xiàn)，兒子兒媳婦并不認為自己不孝，他們覺得日常生活中對父親也有很多照料，父親去住院他們也愿意去陪護照顧，以后父親的喪葬大事他們當然一定是要盡到子女的責任。通過對于這兩個家庭的走訪評估，社會工作者發(fā)現(xiàn)，L和W的照顧問題并不能被簡單視為“孝道倫理的淪喪”，而更大程度地反映了兩代人圍繞照顧的代際契約的差異性認知及期待，同時也反映出代際照顧支持方式和能力的困境。L在身體方面的殘障需要進行定期康復(fù)訓(xùn)練，照顧者也需要對其功能退化所表現(xiàn)出來的癥狀有一定了解，并給予適當康復(fù)護理等支持，但照顧者缺乏這方面的知識和技巧。另外，子女在打工和老人照顧之間也面臨著很大的平衡壓力，也需要兩代人之間有更多理解與溝通。

社會工作者在介入中致力于重建代際之間的照顧支持關(guān)系。在對L的介入中，社會工作者聚焦于L與其兒子家的照顧關(guān)系調(diào)解。工作者多次入戶L與其兒子家進行協(xié)調(diào)溝通，并根據(jù)L的殘障狀況確定其基本的照顧需要，希望其兒子家能夠提供所需要的支持。兩方最終達成比較好的溝通，兒子家約定每周為L送去所需要的生活用品，并為其打掃衛(wèi)生、清洗衣物等。在對W的介入中，社會工作者通過其親屬朋友等與其外出打工的兒子取得聯(lián)系。經(jīng)過多次溝通之后，兒子與父親之間消除了一些誤解，并在過年期間回家團聚。W與兒子之間的關(guān)系調(diào)適讓W(xué)對其生活以及康復(fù)都重新有了更大信心，也更多地參與到康復(fù)站的活動中。

家庭是當前殘障者照顧的最主要來源，殘障者的照顧需求帶來了性別和代際之間在照顧角色分工上的緊張關(guān)系。良好照顧關(guān)系的重建是康復(fù)者獲得信心與動力的重要基礎(chǔ)，社會工作者在家庭內(nèi)照顧關(guān)系協(xié)調(diào)以及照顧能力的提升中發(fā)揮積極作用。

(二) 家庭照顧互助、社區(qū)情理與社區(qū)康復(fù)

在農(nóng)村人口流動和老齡化背景下，殘障者家庭照顧的負擔很重，即使配偶、子女能夠提供照顧支持，但并不能夠滿足多方面的照顧需求，尤其是獨居老人如L和W等，更加需要家庭之外的正式或非正式支持。重構(gòu)家庭之間以及社區(qū)層面的照顧支持關(guān)系是北村社會工作介入的另一個主要方向。

在傳統(tǒng)熟人社會中，家庭照顧活動一方面依賴于村莊的家庭親屬關(guān)系網(wǎng)絡(luò)；另一方面也與熟人社區(qū)的情理關(guān)系約束有關(guān)，如老人是否得到贍養(yǎng)及兒童如何撫育等都會受到社區(qū)輿論力量和情理認同大小的影響。[26-27]但近年來城鄉(xiāng)人口流動導(dǎo)致村莊“空心化”，維系傳統(tǒng)照顧支持關(guān)系的整合基礎(chǔ)發(fā)生很大變化，[28]這種情況在北村表現(xiàn)得十分突出。基于殘障家庭的照顧困境狀況，社會工作者嘗試發(fā)展家庭之間的照顧互助，希望用“半正式化”的形式強化互助支持的意識與行為?；ブM從2019年3月開始招募，以家庭為成員單位，參加互助組的成員需要遵守一定的約定，如定期舉行活動以及根據(jù)成員的照顧需求彼此提供力所能及的照顧支持。在互助組籌備過程中，社會工作者也考慮并征詢參加者對于成員構(gòu)成的意見以及成員相互能夠支持的條件，物色合適的組長人選。第一個照顧互助組最終在一個月的籌備之后成立，由同村的另一位輕度殘障者F擔任組長，W擔任副組長，共有8個成員家庭，大家在社會工作者的協(xié)助下確定了小組的構(gòu)成與活動規(guī)則。2019年11月，在社會工作者的動員下，第二個互助組也建立起來了。不過，照顧互助關(guān)系的建立及維持并不容易，根據(jù)對社會工作者以及互助組成員的訪談，兩個互助組在運行過程中呈現(xiàn)較大差異。如社會工作者S談到了兩個互助組的差別。

殘障者身體不方便，也很想認識和結(jié)識同樣的人，他們也意識到需要互助。有一個服務(wù)對象甚至說，“萬一哪天死掉了也可以有人知道”。對于第一個小組，我認為他們產(chǎn)生了一種議事的能力和過程。我們社會工作者組織的小組活動結(jié)束之后，他們那種經(jīng)常想在一起聚一聚的凝聚力還是在的，也表現(xiàn)出互助的行為，比如互相理發(fā)、買菜以及幫助接送到康復(fù)站。第二個小組的互助就弱一些，雖然組員的能力更強，但還是各自依賴自己的家庭，這好像跟住的遠近關(guān)系也不大。(個案訪談，SH-2019-12)

在進一步的走訪了解中，社會工作者了解到，殘障者家庭之間的親屬關(guān)系是帶動互助的重要因素。第一個小組是圍繞W建立起來的，W的鄰居L(隔壁)和L的侄子加入，W的另一個鄰居F(對門)和F的兩個親戚也加入，加入的殘障者家庭都有一定的遠親或近鄰關(guān)系。這種親緣關(guān)系使得組員之間相互幫助買菜、做飯或打掃衛(wèi)生時等就比較自然。但第一個小組組員之間的同質(zhì)性也比較高，在有關(guān)康復(fù)技巧、能力以及信息等方面的支持相對較弱。第二個組的組員由社會工作者有意識地選取，考慮到照顧者的差異性以及組員之間相互提供照顧的能力。但由于組員之間不存在親緣關(guān)系，他們之間在日常生活的照顧以及情感支持方面較為缺乏，小組的凝聚力也相對較弱。

從兩個小組的運行比較可以看出倫理關(guān)系在農(nóng)村照顧互助中的意義。親緣和地緣關(guān)系仍然是村民之間能夠提供相互支持的基礎(chǔ)。在村莊老齡化和空心化背景下，殘障者對于日常生活以及情感支持的需求是推動其愿意參與照顧互助的現(xiàn)實動力，而社會工作者的外力協(xié)助是其能夠打破隔膜、實現(xiàn)相互扶持的重要因素?；ブ〗M的成立及運作增強了殘障者對于康復(fù)服務(wù)獲得的可及性，比如一些殘障者由于身體條件無法自行到康復(fù)站進行訓(xùn)練，其他成員則可以協(xié)助推輪椅或者用電動車將其送過去。在新冠肺炎疫情期間，照顧互助小組還起到了很好的信息傳遞和物資發(fā)放作用。如在訪談中了解到，第一個互助組在組長的組織下，積極為成員發(fā)放口罩和宣傳資料，并通過電話或微信督促大家提高防控意識。

不過，家庭之間的照顧互助仍然是一種非正式支持，殘障者及其家庭還需要正式的組織性和政策性資源支持，比如康復(fù)的知識和技能、社會救助與扶貧相關(guān)的信息與政策落實等。社區(qū)層面的介入能夠?qū)⒎钦降募彝ァ⒓彝ブg的互助與基層更為正式化的福利服務(wù)機制連接起來，使殘障者家庭獲得更為持續(xù)性的照顧支持。社會工作者與村委會在大的節(jié)日期間都會定期舉行家庭照顧相關(guān)的社區(qū)活動，如舉行“最美家庭”照顧評選、父親節(jié)與中秋節(jié)的慶?；顒?、每個季度的“懷德”老人生日會等。社會工作者也依托社區(qū)康復(fù)站為互助組開展有關(guān)康復(fù)知識的培訓(xùn)、健康教育、家庭照顧技巧等服務(wù)活動。

社區(qū)層面的工作一方面將殘障者家庭照顧的重要性凸現(xiàn)出來，社區(qū)其他家庭和成員有機會了解不同殘障者家庭的需求及能力，能夠進一步激發(fā)不同家庭之間的互助支持意識。另一方面，社區(qū)層面的介入將不同的組織資源帶入為殘障者家庭服務(wù)中，如社會工作者向村委反映溝通殘障者照顧的困難，通過村委會扶貧相關(guān)資金為殘障者家庭提供無障礙改造、危房維修等，也協(xié)調(diào)殘聯(lián)為殘障者提供拐杖、輪椅等康復(fù)器具。更重要的是，通過聚焦家庭照顧的困境，社區(qū)康復(fù)站在運行模式上也逐漸進行調(diào)整?？祻?fù)站不再被定位為單一地提供康復(fù)診斷、評估與計劃的醫(yī)療服務(wù)，而是將殘障家庭乃至一般家庭的需求特別是老人的需求也考慮進來。社區(qū)康復(fù)站成為村中老年人日?；顒咏涣鞯牡胤?，即使是非殘障者也可以使用康復(fù)站所有保健類的設(shè)施。社會工作者還積極培育和發(fā)展村中的志愿者，其中有很多人本身也是康復(fù)者。他們從被動獲得照顧到主動參與社區(qū)、為他人提供幫助，包括協(xié)助康復(fù)站的日常工作、指導(dǎo)老人如何正確使用康復(fù)器具、協(xié)助老人生日會的籌辦，等等。截至2020年5月，常規(guī)性的志愿者已經(jīng)有12名。社會工作者也與醫(yī)療、康復(fù)專業(yè)人員有著緊密的合作關(guān)系，協(xié)助建立從非正式的家庭照顧到正式的康復(fù)服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)轉(zhuǎn)介關(guān)系，初步形成“家庭—社區(qū)—康復(fù)機構(gòu)”的轉(zhuǎn)介流程。在這個意義上，社區(qū)康復(fù)已經(jīng)突破了以往狹義的醫(yī)療康復(fù)范疇，而將殘障者及其家庭的多元化需求以及他們的主體性和參與能力等帶進來，在社區(qū)層面上實現(xiàn)了家庭之間的互助支持以及家庭與更為制度性的組織資源的整合連接，有助于實現(xiàn)更好的社區(qū)支持與融合發(fā)展。

照顧互助及社區(qū)層面的介入有利于強化社區(qū)社會紐帶關(guān)系，增強照顧的社區(qū)情理約束，推動社區(qū)融合，推動實現(xiàn)更加全面的社區(qū)康復(fù)。在新的農(nóng)村發(fā)展背景下，社區(qū)情理還包括對社區(qū)基層政府、社會組織等應(yīng)當發(fā)揮角色的期待。北村的社會工作實踐表明，社會工作者通過家庭互助以及社區(qū)活動等服務(wù)介入，促進了社區(qū)層面非正式與正式福利機制的連接，提升了村莊的社會關(guān)聯(lián)度，家庭之間照顧互助與社區(qū)康復(fù)服務(wù)的推動有利于激發(fā)新的社區(qū)整合形態(tài)，盡管其特征及其影響還需要更多的研究評估。

(三) 關(guān)系為本的照顧賦權(quán)

在醫(yī)療模式下，殘障者在康復(fù)過程中與環(huán)境的關(guān)系被簡單化為“康復(fù)師—病人”的治療關(guān)系，忽略了殘障者生活中更為復(fù)雜多元的關(guān)系情境，尤其是家庭照顧關(guān)系變遷對殘障者的影響。與傳統(tǒng)醫(yī)療模式下的康復(fù)服務(wù)不同的是，北村的社會工作者積極回應(yīng)家庭照顧的多維度困境，在實踐中聚焦于倫理性的照顧關(guān)系重構(gòu)，協(xié)助殘障者家庭內(nèi)代際、性別等的照顧分工，拓展家庭之間、社區(qū)與康復(fù)機構(gòu)等多主體的照顧支持連接，致力于建構(gòu)良好的、適當?shù)恼疹欀С煮w系。社會工作者圍繞照顧支持的困境，改變家庭內(nèi)、家庭之間以及社區(qū)等不同層次關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的弱勢狀態(tài)，增強殘障者照顧支持系統(tǒng)的權(quán)能，我們將其歸納為“關(guān)系為本的照顧賦權(quán)”實踐。

關(guān)系為本的照顧賦權(quán)強調(diào)相互依賴的照顧支持關(guān)系是實現(xiàn)賦權(quán)的重要基礎(chǔ)。基于北村的實踐，筆者認為，它體現(xiàn)出倫理敏感、差序?qū)哟闻c服務(wù)整合三個方面的實踐特征。

照顧活動嵌入農(nóng)村的家庭、社區(qū)等倫理關(guān)系中，關(guān)系性的賦權(quán)首先要求社會工作實踐具有倫理敏感性，對家庭中的代際、性別以及社區(qū)情理關(guān)系有更深入的理解，能夠基于對服務(wù)對象所處的特殊倫理情境選擇適當?shù)慕槿敕绞?。倫理敏感性在這里包括兩個相互關(guān)聯(lián)的維度：一是敏感于服務(wù)對象照顧系統(tǒng)中圍繞照顧責任分擔的倫理關(guān)系；二是敏感于倫理情境中社會工作者與服務(wù)對象之間的專業(yè)信任關(guān)系。需要指出的是，社會工作者對家庭照顧倫理關(guān)系的介入常常面臨著挑戰(zhàn)。比如在北村的服務(wù)中，社會工作者發(fā)現(xiàn)，“家丑不可外揚”的心理仍然普遍存在。雖然家庭里存在較大的照顧關(guān)系困境，但為了不讓村里的人覺得子女不孝或夫妻失和，許多老人并不希望其他人知道自己的家庭矛盾。不過，社會工作者在服務(wù)過程中也逐漸發(fā)現(xiàn)，其作為“熟悉的陌生人”身份反而有利于對家庭照顧困境的介入。在一些殘障者家庭看來，社會工作者并非村里人，不會主動向他人說三道四，不會對家庭的名譽造成影響；同時，他們又是值得信任的，是真心來幫助自己的。其次，關(guān)系為本的照顧賦權(quán)強調(diào)以家庭為中心，進而拓展至不同層面照顧關(guān)系的識別以及關(guān)系重構(gòu)，體現(xiàn)了一種具有差序?qū)哟蔚恼疹欔P(guān)系網(wǎng)。照顧關(guān)系開始于家庭私領(lǐng)域，家庭成員仍然是照顧支持的主要來源，但在城鄉(xiāng)人口流動和家庭變遷背景下，照顧關(guān)系需要拓展至家庭之間的互助以及對社區(qū)支持的強化。照顧日益呈現(xiàn)出公共性，正式福利機制在照顧支持中扮演越來越重要的角色。社會工作者應(yīng)致力于建立照顧支持相關(guān)方的連接關(guān)系，特別是非正式和正式照顧機制之間的對接，加強脆弱家庭照顧支持體系的建設(shè)。在這個意義上，關(guān)系為本的照顧賦權(quán)體現(xiàn)于家庭、社區(qū)以至更廣泛的社會多層面關(guān)系實踐的連續(xù)譜。最后，關(guān)系為本的照顧賦權(quán)還需要促進不同照顧支持資源的整合，尤其以社區(qū)為基礎(chǔ)，推動家庭、社區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)的順暢轉(zhuǎn)介和服務(wù)整合。社會工作者在跨專業(yè)的服務(wù)體系中開展工作，圍繞殘障者及其家庭的需求及最大利益，發(fā)揮著照顧關(guān)系資源的連接、協(xié)調(diào)與整合的積極功能。

關(guān)系是社會工作專業(yè)價值的核心構(gòu)成，但受到西方自由主義以及人本主義心理學(xué)等影響，除了少部分學(xué)者的倡導(dǎo)，[29]社會工作實踐長期以來仍然傾向于個體主義視角。[30]在中國社會工作本土化的相關(guān)討論中，關(guān)系取向被認為是本土實踐以及理論建構(gòu)的重要出發(fā)點。[31-32]中國是一個倫理本位的社會，“關(guān)系”無疑是社會工作實踐必須考量的基礎(chǔ)維度，但在人口和家庭變遷背景下，關(guān)系視角還需要與照顧議題實現(xiàn)更好結(jié)合，包括深入考察脆弱人群照顧關(guān)系的特征、功能以及重構(gòu)方向等。在儒家文化中，照顧關(guān)系體現(xiàn)了以親疏尊卑、差序格局為基礎(chǔ)的責任倫理，家庭以及以家庭為中心的親緣關(guān)系網(wǎng)絡(luò)是兒童撫育、老人贍養(yǎng)以及家庭成員照顧的主要基礎(chǔ)。但是必須看到，人口流動和家庭形態(tài)變遷對傳統(tǒng)家庭照顧倫理帶來深刻影響，照顧關(guān)系已經(jīng)逐漸突破傳統(tǒng)的家庭私領(lǐng)域，需要在國家、家庭與社會之間以及在非正式與正式照顧之間尋求更好平衡。[6]關(guān)系為本的照顧賦權(quán)需要突破傳統(tǒng)的個體主義賦權(quán)局限，具有制度文化情境的敏感性。

需要指出的是，在當前城鎮(zhèn)化和鄉(xiāng)村變遷背景下，北村社會工作實踐仍然面臨著結(jié)構(gòu)性限制。機構(gòu)的服務(wù)仍然以項目化運作方式為主，而在農(nóng)村照顧共同體弱化的背景下，脆弱家庭的照顧支持需要更加持續(xù)性的關(guān)注與投入。如一些重度殘障者或獨居老人需要更為穩(wěn)定的替代性照顧服務(wù)，但農(nóng)村照顧服務(wù)資源包括基礎(chǔ)設(shè)施、組織、人員等發(fā)展仍較為滯后。在脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興的進程中，農(nóng)村公共服務(wù)體系建設(shè)得到很大關(guān)注，但如殘障、兒童和老人等脆弱人群的照顧支持需要更加細致、個性化的支持，尤其是通過理解和介入家庭內(nèi)外照顧支持關(guān)系，社會工作在不同層次關(guān)系資源的鏈接中還需要有更好的政策支持。

六、結(jié)論與討論：農(nóng)村社會工作的啟示

在我國城鄉(xiāng)人口流動與家庭變遷的背景下，農(nóng)村殘障者面臨較大的照顧需求與困境，康復(fù)服務(wù)對于殘障者的生存發(fā)展十分重要。然而，當前的殘障康復(fù)服務(wù)遵循著醫(yī)療模式，社區(qū)康復(fù)在很大程度上是醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)中的簡單延伸，忽略了家庭照顧困境對殘障者康復(fù)服務(wù)的獲得及成效所帶來的影響。本文基于陜西北村的殘障者家庭照顧困境的評估，整理并分析了以家庭為中心、致力于重構(gòu)照顧支持關(guān)系的社會工作實踐。北村的實踐研究顯示，家庭仍然是殘障者最主要的照顧支持來源，不過，家庭成員在照顧支持的性別、代際等角色分工及能力上都面臨著困境，迫切需要家庭之外的照顧支持。殘障者的康復(fù)與其照顧支持關(guān)系緊密相關(guān)，照顧關(guān)系的重構(gòu)直接影響著殘障者獲得康復(fù)服務(wù)以及實現(xiàn)更好的康復(fù)效果。

基于北村的社會工作服務(wù)可以被視為一種關(guān)系為本的照顧賦權(quán)實踐。農(nóng)村社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展對于回應(yīng)殘障者的康復(fù)需求十分必要，但醫(yī)療模式導(dǎo)向的社區(qū)康復(fù)更多強調(diào)殘疾人的殘損概念，康復(fù)專家的目標是使其功能得到完善，而非將殘障者看作處于家庭、社區(qū)等生態(tài)系統(tǒng)中的完整個體，這種模式帶來殘障者的“去權(quán)化”。在當前城鄉(xiāng)家庭結(jié)構(gòu)與“社區(qū)空心化”的劇烈社會變遷情境下，農(nóng)村殘障者康復(fù)需要打破醫(yī)療模式，通過家庭內(nèi)外照顧關(guān)系的賦權(quán)與重構(gòu)促進其康復(fù)的可及性及效果，推動建立持續(xù)有效的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，實現(xiàn)殘障者“生理—心理—社會”更全面的融合發(fā)展。不過，由于北村的服務(wù)實踐是以項目為基礎(chǔ)，其介入成效的持續(xù)性仍然有待觀察。尤其是社區(qū)層面的介入時間較短，還需要更多的實踐證據(jù)持續(xù)評估社區(qū)介入的方式及其賦權(quán)效果。

總體而言，北村項目以殘障者社區(qū)康復(fù)為切入點，回應(yīng)農(nóng)村人口與家庭變遷進程中的照顧困境問題，仍然可以被視為一種有意義的農(nóng)村社會工作實踐模式。過去十年來，農(nóng)村社會工作在中國不同地區(qū)已取得了很好的實踐經(jīng)驗，脫貧攻堅的國家戰(zhàn)略實施更進一步帶動了社會工作在農(nóng)村反貧困領(lǐng)域中的參與。社會工作強調(diào)動員農(nóng)村社區(qū)內(nèi)生的資源和提升社區(qū)發(fā)展能力，關(guān)注脆弱人群的社會服務(wù)需求，體現(xiàn)了獨特的專業(yè)優(yōu)勢。[31-35]不過，已有農(nóng)村社會工作有關(guān)殘障家庭照顧困境的實踐研究還較為缺乏?；陉兾鞅贝宓膶嵺`研究，本文認為對于農(nóng)村脆弱人群家庭照顧困境的社會工作介入有以下三個值得關(guān)注的方面。

首先，農(nóng)村社會工作實踐需要具有照顧倫理的敏感性。照顧的關(guān)系性和情境性特征要求工作者關(guān)注家庭照顧需求以及照顧支持關(guān)系的動態(tài)變化特征，不斷深化對于家庭內(nèi)外不同層次照顧關(guān)系倫理的理解，并有意識地調(diào)整自己的實踐方式。其次，對于照顧困境的介入須重視跨專業(yè)協(xié)作，通過具體而有效的服務(wù)提供來增強社會工作的實踐合法性。照顧困境常常也體現(xiàn)在生計發(fā)展、健康與養(yǎng)老等的需求上，需要更加多元的政策支持與服務(wù)介入。社會工作作為一個系統(tǒng)性的行動者，發(fā)揮著多元相關(guān)方的資源及行動的聯(lián)動角色，尤其需要探索與基層不同相關(guān)行動主體建立有效的合作關(guān)系。最后，社會工作對照顧困境的介入應(yīng)當以促進農(nóng)村福利服務(wù)體系的發(fā)展為依歸。當前許多社會工作服務(wù)以項目化的形式開展，社會工作實踐獲得“非行政化空間”的靈活性，專業(yè)理念和方法有機會得到運用。但項目化服務(wù)也帶來可持續(xù)性的弊端，在社會工作實踐中還應(yīng)當有意識地與農(nóng)村基層的政策推動、社會服務(wù)設(shè)施與服務(wù)體系建設(shè)等目標整合。

農(nóng)村人口流動與家庭居住安排的改變使得照顧關(guān)系面臨很大挑戰(zhàn)，照顧不再僅僅是家庭私領(lǐng)域的特殊問題，而日益呈現(xiàn)出公共性和社會性的特征。這需要更加強化社會保障與社會服務(wù)體系建設(shè)，重新劃定國家、家庭與社會等在照顧中的邊界。在農(nóng)村日益嚴峻的老齡化背景下，重建殘障者照顧支持關(guān)系、促進農(nóng)村社會福利服務(wù)體系的發(fā)展，也是鄉(xiāng)村振興和城鄉(xiāng)融合發(fā)展的重要組成部分，社會工作在其中應(yīng)當扮演更加重要的角色。

(注：本文聲明不存在沖突性的利益關(guān)系。)

(特別感謝何國良、陳沃聰、葉少勤等老師的意見，感謝韓珊、張世亮、蘇亞晨、李曉雨等的協(xié)助。文責自負。)