魏苗 劉延錦 郭麗娜 王靜 郭玉茹 朱義如 賀鈺 王琦

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是全球女性中最常見的惡性腫瘤之一，也是我國女性死亡的主要原因之一[1]。據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)(International agency for research on cancer)統(tǒng)計[2]，2018年全球新診斷的乳腺癌患者約210萬，發(fā)病率比上世紀90年代增長了2倍多。按人的行為方式可將性格分A、B、C型，C型性格人群長期抑制自己內(nèi)心的真實感受，負性情緒得不到宣泄，會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂，極易誘發(fā)腫瘤[3]。另外，與其他癌癥相比，初診乳腺癌患者往往會遭受不同程度的軀體形象改變、情緒困擾、人際交往障礙等身心負擔[4-5]，嚴重者會產(chǎn)生抑郁[6]。美國學(xué)者Antonovsky[7]提出的有益健康模型(Salutogenic model of health)中，界定了心理一致感(Sense of coherence,SOC)這一核心概念，它反映了個體對外部世界的總體感受和認知，是一種內(nèi)在穩(wěn)定、持久的自信[8]。研究[9-11]表明，心理一致感越強，個體利用資源和對抗負性情緒的能力就越強；相反，較弱的心理一致感與抑郁等負性情緒的產(chǎn)生密切相關(guān)[12]。有研究[13-14]認為C型性格不僅可以直接影響抑郁的發(fā)生，并且能夠通過一些心理機制間接地影響抑郁癥狀。因此，本研究提出心理一致感是乳腺癌初診患者C型性格與抑郁之間的中介變量的假設(shè)，目的是驗證中介效應(yīng)是否存在，以期為初診乳腺癌患者開展早期的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年9月—2019年5月于我院住院的初診乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)初次入院，經(jīng)臨床組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌的女性患者。(2)確診時間在一周內(nèi)。(3)知曉疾病診斷。(4)年齡≥18歲。(5)與研究者溝通交流無障礙。排除標準：(1)認知行為異常不能合作者。(2)伴有遠處轉(zhuǎn)移或其他嚴重急慢性疾病者。研究對象知情同意，自愿參加本研究。根據(jù)樣本估算法，樣本可取變量數(shù)的5～15倍，再增加20%的樣本流失量，且滿足總樣本不小于100例，計算得出樣本量為342例，實際發(fā)放878份調(diào)查問卷。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、月收入、手術(shù)類型、腫瘤的臨床分期等。1.2.2C型行為量表 C型行為量表(Cancer behaviors scale,CB)由張瑤[15]等引進，是用于評估C型性格特征最普遍的量表。共包括97個條目，9個維度分別為焦慮、抑郁、憤怒、憤怒內(nèi)向、憤怒外向、理智、控制、樂觀、社會支持。采用4級評分制，按幾乎沒有(1分)，偶爾(2分)，常常(3分)，幾乎總是(4分)計分，反向計分條目與之相反?？偡址秶?7～388分，分數(shù)越高說明C型性格越明顯。該量表在國內(nèi)已被驗證具有良好的信效度[16]，在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.80。

1.2.3心理一致感量表 心理一致感量表(Sense of coherence,SOC)經(jīng)香港學(xué)者Shiu漢化并由包蕾萍[17]修訂形成廣泛適用于國內(nèi)人群的中文版量表，信效度良好。該量表包括3個維度，分別為可控制感、可理解感和意義感，共13個條目。采用Likert 7級評分法，從1分(非常頻繁)到7分(從來沒有)計分，其中5個條目為反向計分?？偡?1分，得分越高表明心理一致感水平越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.765，信效度良好。

1.2.4漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)由Hamilton[18]于1960年編制，是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的抑郁評定量表[20]。本研究使用HAMD -24版本，共24個條目，7個維度。HAMD的大部分條目采用0～4分的5級評分法，少部分采用0～2分的3級評分法。總分76分，能很好地反應(yīng)抑郁的嚴重程度，分數(shù)越高表明抑郁癥狀越嚴重。根據(jù)Davis JM的評分標準，總分超過20分被認為是輕中度抑郁，大于35分為重度抑郁。該量表被證實具有良好的信效度[19]，在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查問卷在患者初次確診后一周內(nèi)完成，在數(shù)據(jù)收集之前，由責任護士或研究者向患者詳細解釋研究目的和講解問卷填寫要求，獲取患者信任以及配合。對參與研究的調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，各評定量表均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，采用一對一、匿名的方式進行，確保調(diào)查數(shù)據(jù)的真實性和準確性。對于文化程度較低、填寫數(shù)據(jù)困難者，由研究者按照量表統(tǒng)一方式逐條詢問并記錄，完成調(diào)查后，問卷當場檢查并回收。研究發(fā)放問卷878份，剔除26份無效問卷后最終回收問卷852份，有效回收率為97.04%。無效問卷的判定標準為：問卷完成度小于85%；同質(zhì)條目的回答不一致；整份問卷答案均為相同選項或具有規(guī)律性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0和AMOS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，均采用雙尾檢驗，檢驗水準為α=0.05。采用頻率、百分比、均數(shù)、標準差等進行統(tǒng)計描述。運用Pearson相關(guān)分析確定C型性格、心理一致感與抑郁的關(guān)系。構(gòu)建多元線性回歸模型進行中介效應(yīng)分析，并利用結(jié)構(gòu)方程模型和Bootstrap法[20]驗證中介效應(yīng)存在的意義以及心理一致感為完全中介或部分中介。

2 結(jié)果

2.1一般資料 研究對象的一般資料 見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=852) 例

2.2初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感和抑郁的得分情況與相關(guān)性分析 采用Kolmogorov-smirnov檢驗(D檢驗)對初診乳腺癌患者的C型性格、心理一致感和抑郁得分進行正態(tài)性檢驗，P均>0.05，表明資料服從正態(tài)分布。C型性格得分范圍為168～296分，平均(228.54±24.28)分；心理一致感得分范圍為40～87分，平均(70.93±6.80)分；抑郁得分范圍為0～40分，平均(9.49±6.47)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，C型性格與心理一致感的總分呈負相關(guān)(r=-0.43,P<0.01)，與抑郁總分呈正相關(guān)(r=0.55,P<0.01)；心理一致感與抑郁總分呈負相關(guān)(r=-0.59,P<0.01)，見圖1。

圖1 初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感和抑郁相關(guān)性

2.3心理一致感在C型性格與抑郁間的中介效應(yīng)分析 構(gòu)建多元線性回歸方程，在控制人口學(xué)變量(年齡、婚姻、文化程度、月收入)和臨床特征(手術(shù)類型、腫瘤分期)的影響下，對心理一致感的中介效應(yīng)進行分析。以抑郁為因變量，C型性格為自變量建立方程1；以心理一致感為因變量，C型性格為自變量建立方程2；在方程1的基礎(chǔ)上增加心理一致感作為自變量建立方程3。方程1結(jié)果顯示C型性格對抑郁有正向預(yù)測作用(β=0.494，P<0.01)；方程2顯示C型性格可以負向預(yù)測心理一致感水平(β=-0.386，P<0.01)；方程3顯示C型性格(β=0.326，P<0.01)與心理一致感(β=-0.436，P<0.01)對抑郁具有預(yù)測作用，并且由于心理一致感的引入，抑郁水平的方差解釋量比方程1增加了15.3%，提示心理一致感可能在C型性格與抑郁之間起部分中介作用，見表2。

表2 初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感與抑郁的多元線性回歸分析

2.4中介效應(yīng)的驗證 利用AMOS軟件建立一個結(jié)構(gòu)方程模型(中介模型)對心理一致感的中介作用進行驗證，模型適配度結(jié)果顯示，卡方自由度比(χ2/df)=2.607(<3)，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.939，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.922，增量擬合指數(shù)(IFI)=0.937，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.936，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.901(均>0.9)，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.052(<0.08)，適配度指標均達到擬合標準，提示模型適配良好。模型的標準化路徑分析，見圖2。

圖2 心理一致感在C型性格與抑郁間的中介模型

采用Bootstrap法對中介模型進行驗證，得到各路徑的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)及各標準誤、置信區(qū)間。其中，C型性格與抑郁水平的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包含0，提示心理一致感在C型性格與抑郁間的中介效應(yīng)存在，且發(fā)揮部分中介的作用，中介效應(yīng)量為0.273，占總效應(yīng)的44.5%(0.273/0.614)。見表3。

表3 心理一致感的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

3 討論

3.1初診乳腺癌患者的抑郁現(xiàn)狀 抑郁癥是乳腺癌診斷后最常見的并發(fā)癥之一，越來越多的研究[21-22]表明，關(guān)注乳腺癌患者的身心健康是提高其生活質(zhì)量的重要決定因素。在本研究中，初診乳腺癌患者抑郁的總體患病率為29.3%，這與疾病診斷、治療的特殊性和軀體形象的改變密切相關(guān)。

3.2初診乳腺癌患者C型性格、心理一致感與抑郁之間的關(guān)系 本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，C型性格與抑郁水平呈正相關(guān)，C型性格越明顯，患抑郁癥的風險就越大，與Conrad等[23]的研究結(jié)果一致。具有C型性格的人群由于過分壓抑自己內(nèi)心的真實情感，缺乏自信且自我效能低下，常常導(dǎo)致負性情緒無法釋放，較易產(chǎn)生抑郁癥狀。同時，C型性格與心理一致感呈負相關(guān)，與Collins等[24]和Kase等[25]的觀點一致?？赡苁荂型性格在某種程度上與神經(jīng)質(zhì)這一人格特質(zhì)具有相似之處，這類人群追求完美，強迫自己做不情愿的事情，忽略自己內(nèi)心的真實感受，然而心理一致感強調(diào)以積極的方式直面?zhèn)€體所存在的身心問題，具有較強心理一致感的人能夠采用積極樂觀的方式面對疾病以及處理、表達自身情緒。此外，心理一致感與抑郁水平之間具有負相關(guān)關(guān)系，個體的心理一致感越強，在面對壓力和疾病威脅時，可以更加靈活地適應(yīng)特定的環(huán)境，起到緩沖的作用，從而降低抑郁的發(fā)生率，這與Kovi[26]和Lopez-Martinez[11]的研究結(jié)果一致。

3.3心理一致感的中介作用 多元線性回歸分析結(jié)果表明，C型性格能夠通過心理一致感間接影響抑郁的發(fā)生。結(jié)構(gòu)方程模型和Bootstrap法的結(jié)果也證實了心理一致感在C型性格與抑郁之間起部分中介的作用。心理一致感水平較高的個體，能夠采取靈活的應(yīng)對策略以適應(yīng)情緒的變化。C型性格較弱的初診乳腺癌患者可能具有較強的心理一致感，這些個體能夠有效挖掘自身潛在資源和能力來控制負性情緒的產(chǎn)生和放大，從而起到一定保護和緩沖的作用來對抗抑郁情緒的產(chǎn)生。Antonovsky[27]認為，心理一致感是一種相對穩(wěn)定的自信感，但在特定的環(huán)境下，它可以隨著內(nèi)外部因素的變化而變化。由于心理一致感具有動態(tài)性和靈活性的特點，醫(yī)護人員可以通過提供適當?shù)男睦碜o理和和輔助干預(yù)措施來增強心理一致感水平，提高患者的身心健康，從而達到改善生活質(zhì)量的目的[28]。因此，可以圍繞心理一致感的3個方面(可理解感、可控制感、意義感)制定具體的干預(yù)措施，提高初診乳腺癌患者的心理一致感水平。具體如下：(1)從患者自身角度出發(fā)，使個體直面消極情緒，從醫(yī)護人員的角度幫助患者了解乳腺癌的發(fā)病機制、治療方案和預(yù)后情況。(2)教導(dǎo)和鼓勵患者調(diào)動一切可用資源，充分利用家庭和社會的支持，采取積極的態(tài)度應(yīng)對癌癥帶來的挑戰(zhàn)。(3)幫助患者制定管理情緒的策略，通過心理疏導(dǎo)和健康教育，使其了解保持積極的情緒和應(yīng)對方式對于保持健康的生活是有價值和意義的。

3.4研究的局限性 首先，本次研究的樣本僅從河南省某家三級甲等醫(yī)院選取，不具有普遍性。其次，本研究結(jié)論顯示，心理一致感起部分中介作用，提示C型性格與抑郁間可能存在其他變量，如自我效能、希望、靈性等，今后需進一步驗證。另外，本研究為橫斷面調(diào)查，研究對象為乳腺癌確診后一周內(nèi)的患者，考慮到患者的抑郁情緒會隨著癌癥發(fā)生時間長短產(chǎn)生變化，在未來的研究中還需進行前瞻性的隊列研究，探索不同時期乳腺癌患者心理一致感在C型性格與抑郁間的中介作用。

綜上所述，心理一致感在C型性格與抑郁之間存在中介效應(yīng)，C型性格較強的初診乳腺癌患者心理一致感水平相對較低，對應(yīng)的抑郁發(fā)生率較高。因此，本研究結(jié)果對心理一致感的臨床干預(yù)實踐提供了一定的參考價值，通過對初診乳腺癌患者進行早期、有針對性的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)對減輕抑郁的發(fā)生具有重要意義。