李春柳 張秀果 李書強 解明芳 于靜靜

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051； 2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

護理質(zhì)量控制是護理質(zhì)量不斷持續(xù)改進的有效方法[1]，一直被護理管理者視為核心工作[2]。護士是護理質(zhì)量的直接責任者，護理質(zhì)量是衡量一個醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的一項重要指標[3]。目前，科級質(zhì)量管理工作中質(zhì)控員缺少科學規(guī)范的工作流程，隨意性大，依靠質(zhì)控員個人能力開展工作，重檢查輕改善、不規(guī)范使用質(zhì)量管理工具、不能抓準主要問題去改善而浪費精力和制定措施的可行性不強等問題困擾科級質(zhì)控工作。高效的科級質(zhì)量管理工作是管理者一直探討和要解決的問題。李玉佳等[4]利用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維模式改善科級質(zhì)量管理；井永敏等[5]提出組合式一級質(zhì)控管理模式，強化了科級質(zhì)量管理的力度和作用；胡敏等[6]建立科級護理質(zhì)量管理體系中對質(zhì)量管理的方法和內(nèi)容做了闡述；尹紹尤等[7]對科級質(zhì)量管理的模式做了探討；王一琳等[8]、劉春香等[9]從不同角度探討質(zhì)量管理目標、過程和督導評價的有效實施方法，促進護理質(zhì)量持續(xù)改善。但關(guān)于科級質(zhì)量管理工作標準化實施流程的研究很少，我院2017年制定了科級質(zhì)量管理七步流程，經(jīng)2年多運行，在規(guī)范科級質(zhì)量管理和完善質(zhì)量持續(xù)改進中發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年10月-2019年9月歸屬我院護理部管理且具有完善的質(zhì)量監(jiān)控小組的本部院區(qū)的47個護理單元的1 113名護士為研究對象，其中骨科東樓和住院部東樓的20個單元的498名護士為對照組，骨科西樓和住院部西樓27個單元的615名護士為觀察組。兩組的質(zhì)量標準和質(zhì)控頻次相同，兩組護士的年齡、職稱、學歷和工作年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 科室按日常的質(zhì)量管理開展工作，即科級質(zhì)控小組按質(zhì)量標準現(xiàn)場檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的所有缺陷項逐一討論制定改進措施，個別問題實施追蹤，月底召開質(zhì)量管理會，各質(zhì)量管理小組匯報本組檢查情況及改進措施，進行下一輪質(zhì)控工作。留存資料為原始查檢表和填寫“護理質(zhì)量管理手冊”，手冊內(nèi)容包括每月檢查項目、人員、存在問題和改進措施。

表1 兩組護士一般資料比較 n

1.2.2觀察組 科室采用質(zhì)量管理七步流程：(1)確認和細化質(zhì)量標準：確認標準為醫(yī)院當年下發(fā)的最新版本；并針對?？魄闆r，進行標準的細化。(2)明確質(zhì)控路徑：運用5W1H設(shè)置質(zhì)量控制路徑，即查什么(What)、什么時間查(When)、什么人負責(Who)、什么方式和地方查(Where)、為什么這樣查(Why)、如何查(How)；查幾個患者、幾個護士、哪些患者、哪些床位、哪些病歷等；是否覆蓋各責任組、是否能代表本病區(qū)的護理質(zhì)量；檢查人員統(tǒng)一培訓標準、統(tǒng)一現(xiàn)場評判標準。(3)組織現(xiàn)場質(zhì)控：按路徑組織檢查，做好記錄。尤其是缺陷項原因的現(xiàn)場記錄，以備質(zhì)控結(jié)果處理。(4)進行質(zhì)量數(shù)據(jù)處理：統(tǒng)計缺陷項數(shù)量和計算本次項目監(jiān)控合格率，監(jiān)測值與目標值對照，若高于標準值則處理個別突出或重要問題；若低于標準值且不合格項目數(shù)量排序突出，則直接做為改善重點；如果不合格項目數(shù)量不明顯，則遵循柏拉圖的20/80法則找出改善重點。(5)進入質(zhì)量分析：針對重點改善問題，利用魚骨圖理念進行原因分析，針對問題的根本原因，利用5W1H六何分析法評判改善措施可行性，不得出現(xiàn)“加強、提高、反復”等措施；每個質(zhì)量管理小組于檢查后3日內(nèi)向護士長匯報擬行措施并實施，同時完成質(zhì)量管理系統(tǒng)提交工作；需修訂管理規(guī)范的提交質(zhì)量管理例會決定。(6)召開科室質(zhì)量管理例會：按規(guī)范流程討論內(nèi)容，包括準備好討論重點問題、改進措施，決定是否需質(zhì)量標準化，即修改制度或流程；整理當月質(zhì)量管理資料包括：檢查記錄(科室+護理部)、質(zhì)量缺陷項統(tǒng)計、質(zhì)量討論記錄及PDCA改善報告單。(7)質(zhì)量追蹤：追蹤改進措施的落實情況。每個質(zhì)控小組質(zhì)控頻次不超過3個月，期間每2周進行1次日常質(zhì)控，對日常執(zhí)行和改進措施落實情況進行追蹤，并在PDCA報告單記錄追蹤結(jié)果?？萍壻|(zhì)量管理七步流程，見圖1。

圖1 科級質(zhì)量管理七步流程圖

1.3評價指標

1.3.1質(zhì)量改進相關(guān)指標 (1)質(zhì)量改善重點精準率=(抽查符合20/80法則的改善重點數(shù)量/抽查改善重點總數(shù)量)×100%。改進措施可行性符合率=(抽查符合5W1H的改進措施數(shù)量/抽查改進措施的總數(shù)量)×100%。以上2項指標均由護理部組織院級質(zhì)控員從質(zhì)量管理系統(tǒng)中抽取科級提交的PDCA改善報告獲得。(2)改進措施落實率=(抽查追蹤的改進措施數(shù)量/抽查改進措施總數(shù)量)×100%，是由院級質(zhì)控員現(xiàn)場抽查科級改進措施落實情況中獲取。

1.3.2質(zhì)控流程滿意率 滿意率=(調(diào)查問卷滿意的人數(shù)/調(diào)查的總?cè)藬?shù))×100%。滿意度調(diào)查表根據(jù)我院科級質(zhì)控工作特點自行設(shè)計，內(nèi)容涉及護士對質(zhì)控流程的認可度、流程是否利于落實標準、根據(jù)流程確定的改善問題是否準確、根據(jù)流程確定的改進措施是否可行、流程對臨床科室是否有指導性，共5個條目的滿意度，采用Likert 5級評分法，最高為10分，滿分100分，最差為0分，97分及以上為滿意。調(diào)查表整體得分越高，表示護士越滿意。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.82，量表總的重測信度為0.80；效度測定采用內(nèi)容效度：各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-CVI，I-CVI)為0.80～1.00，各維度的CVI為0.87～1.000?？偭勘淼腃VI，S-CVI/UA為0.86，S-CVI/Ave為0.93。

1.4資料收集方法 問卷調(diào)查周期1年內(nèi)對照組發(fā)放調(diào)查問卷512份，回收512份，其中有效問卷為498份，問卷回收率及有效率分別為100%和97.26%；觀察組發(fā)放調(diào)查問卷634份，回收615份，其中有效問卷為615份，問卷回收率及有效率分別為97.0%和100.0%。

1.5統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行錄入和統(tǒng)計分析，兩組指標以率表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組科級質(zhì)量改進相關(guān)指標比較 見表2。

表2 兩組科級質(zhì)量改進相關(guān)指標比較 個(%)

3 討論

3.1科級質(zhì)量管理七步流程制定有重要意義 七步流程的構(gòu)建，基于遵循科學的質(zhì)量管理規(guī)律，從建立質(zhì)量管理小組、制定和更新質(zhì)量標準、進行質(zhì)量教育、實施質(zhì)量控制到評價與持續(xù)改進方面著手設(shè)計。質(zhì)量管理的過程必須依靠科學的質(zhì)量管理工具[10]，流程中的每個環(huán)節(jié)有適宜的管理工具指引，質(zhì)量管理工作環(huán)環(huán)相扣，保證了科級質(zhì)量管理有序有法、良性循環(huán)的開展。2016年《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[11]對院科兩級質(zhì)量管理工作提出了明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制；臨床科室主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人?！逼卟劫|(zhì)量管理流程展現(xiàn)了PDCA循環(huán)在科級質(zhì)量管理中應(yīng)用，落實了“醫(yī)療質(zhì)量管理辦法”要求的各級質(zhì)控護士的法律責任。

3.2科級質(zhì)量管理七步流程能精準鎖定改善重點、提高改進措施的可行性、促進追蹤改進措施的落實 首先根據(jù)臨床的實際情況對現(xiàn)行的護理質(zhì)量檢查標準和方法進行修訂和完善，依托為實現(xiàn)質(zhì)量目標使用的標準、制度、規(guī)范、方法等手段從而促進護理質(zhì)量的提高[12]。我院質(zhì)量標準在參考國家行業(yè)標準、省護理質(zhì)控中心標準、三甲評審標準等上級規(guī)范基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院護理工作特點由護理部起草，經(jīng)質(zhì)量委員會標準審核組調(diào)研通過后，統(tǒng)一編號以文件形式下發(fā)；科室接到院級質(zhì)量標準后，針對其中需專科具體化的內(nèi)容，再在科室范圍內(nèi)進行標準細化后實施。本研究中科室首先確認標準的適用年限、標準中不適合和適合本科室?？铺攸c的條目添減和細化，利于改善質(zhì)量管理標準在?？茖嵤r的可操作性，是流程實施的起點；引入5W1H法的思維方法，對質(zhì)控路徑進行科學設(shè)計，保證質(zhì)控員按照統(tǒng)一規(guī)則開展現(xiàn)場質(zhì)控工作，利用質(zhì)量管理目標的達成，最大限度減少質(zhì)控員的人為差異對結(jié)果影響，是流程實施的前提；做好現(xiàn)場質(zhì)控記錄，特別是缺陷項的原因采集記錄，為后續(xù)數(shù)據(jù)匯總和分析提供客觀依據(jù)，是流程實施的核心；所有查檢表單的缺陷項數(shù)量排序和原因匯總，依據(jù)柏拉圖的20/80法則確定改善重點，由對照組69.7%提高到觀察組93.1%，為分析提供保障，是流程實施的關(guān)鍵；運用魚骨圖理念鎖定改善重點問題的根本原因后利用5W1H六何分析法判別針對根本原因制定的改進措施之可行性，研究中對照組71.4%提高到觀察組89.9%，保障了質(zhì)量管理工作科學性、可行性和工作效率，是流程實施科學化的保障；持續(xù)質(zhì)量改進是護理管理的核心內(nèi)容[13]，質(zhì)量管理工作的重要目標是團隊改善，改善成果應(yīng)在團隊所有成員中分享，避免因團隊成員不知曉而重復同一錯誤的護理行為，質(zhì)量管理會是推動質(zhì)量管理工作開展的有效途徑，是流程實施的助力；改進措施追蹤率由對照組56.9%提高到觀察組91.6%，改進措施如不落實，質(zhì)量管理效果等同零。觀察組規(guī)范了追蹤主要內(nèi)容和頻次包括：改進措施落實情況和督導兩輪質(zhì)量管理期間日常執(zhí)行情況，每個質(zhì)量管理小組至少每2周1次，質(zhì)量追蹤是流程按PDCA循環(huán)持續(xù)開展的推手。

3.3科級質(zhì)量管理七步流程提升了護理人員對質(zhì)量管理流程滿意度 王英等[14]采用全員參與護理質(zhì)量管理有效提高了護理人員參與質(zhì)量管理的主觀能動性。對照組對檢查發(fā)現(xiàn)的所有缺陷項進行分析和改進，缺乏科學質(zhì)量管理工具思維指引，導致不能準確抓住重點問題，分散護理人員有限的精力，改善效果不明顯，嚴重影響質(zhì)量管理人員工作積極性和成就感。護理管理者盡管使用了各種措施來發(fā)現(xiàn)和解決問題，但護理質(zhì)量管理問題的頻發(fā)、同一類問題的復發(fā)是科級質(zhì)量管理一直面臨的問題[15]。觀察組質(zhì)量管理員對科級質(zhì)量管理工作滿意率由75.1%提升至90.2%，質(zhì)量管理人員嚴格按步驟遵循PDCA循環(huán) ，利用20/80法則鎖定改善重點，針對改善重點利用特性要因圖(魚骨圖)管理工具查找根本原因，5W1H分析法衡量改進措施可行性，規(guī)范改進措施追蹤的內(nèi)容和頻次，改善效果看得見，增加了質(zhì)量管理興趣和成就感，減少了因無所適從而對質(zhì)量管理工作的厭煩感。

王攀峰等[16]借助信息化完成科級質(zhì)量管理，使科級質(zhì)量管理實時性和客觀性得到提升。2019年，我們開發(fā)了與科級質(zhì)量管理七步流程同步的質(zhì)量管理系統(tǒng)，證實了其可行性和科學性，且在質(zhì)量追蹤和措施可行性方面進一步得到提升?？萍壻|(zhì)量管理七步流程科學、簡單、易行，能精準鎖定改善重點，評判改進措施的可行性，追蹤改進措施的落實，提高護理人員的對質(zhì)量管理工作滿意度和成就感。