李靖 張冉 鄧嵐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院護(hù)理部，北京 100050)

患者安全已成為全球性議題。改善患者安全文化是促進(jìn)患者安全、減少醫(yī)療差錯的重要系統(tǒng)性手段[1]。近年來，我國研究者對患者安全文化的重視逐漸提升。實施患者安全文化測評有助于發(fā)現(xiàn)組織系統(tǒng)的潛在問題，進(jìn)而提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，是改善組織安全文化的首要步驟[2]。良好的醫(yī)院安全文化對于降低患者并發(fā)癥發(fā)病率、改善預(yù)后結(jié)局、減少再入院率、提高生活質(zhì)量具有重要意義。在醫(yī)療實踐過程中，護(hù)士與患者接觸頻率最高，加之護(hù)理工作的繁瑣及操作的重復(fù)性，發(fā)生護(hù)理差錯的機會較多，該群體對死亡和傷害承擔(dān)責(zé)任的數(shù)量高于其他任何專業(yè)，因此以護(hù)士為調(diào)查對象的研究更能反映醫(yī)院患者安全管理的突出問題。新入職護(hù)士作為護(hù)理崗位的新生力量，由于缺乏臨床經(jīng)驗，專業(yè)理論知識與實踐技能的結(jié)合能力有所欠缺，極易發(fā)生護(hù)理不良事件。該群體的患者安全文化認(rèn)知水平是影響醫(yī)院整體醫(yī)療安全與護(hù)理質(zhì)量的重要因素。本研究擬針對新入職護(hù)士開展患者安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并分析影響因素，確定安全文化優(yōu)勢區(qū)域和待改進(jìn)區(qū)域，重點關(guān)注影響患者安全的薄弱環(huán)節(jié)，為下一步制定該群體患者安全文化干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，最終促進(jìn)醫(yī)院的安全文化建設(shè)，保障患者醫(yī)療安全。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1月-2019年9月入職我院的255名護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)取得國家衛(wèi)生部門頒發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。(2)?？萍耙陨蠈W(xué)歷的應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生。(3)已完成醫(yī)院規(guī)定的崗前培訓(xùn)、參加規(guī)培輪轉(zhuǎn)且從事臨床護(hù)理工作6個月以上。(4)未接受過系統(tǒng)的患者安全文化相關(guān)培訓(xùn)。(5)簽署知情同意書并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受到醫(yī)院通報批評以上處分。(2)因產(chǎn)假、事假和病假等不在崗1個月以上的護(hù)士。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并通過護(hù)理部倫理審核。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、工作科室等。

1.2.1.2醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷 醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷(Hospital survey on patient safety culture，HSOPSC)由梁爽[3]引入我國，中文版HSOPSC包括8項內(nèi)容共12個維度，42個條目，除“病人安全等級整體評價”選項為“非常好”“很好”“可以接受”“差”“非常差”以外，各條目選項分為“非常不同意”“不同意”“一般”同意和非常同意”或“從不”“很少”“有時”“經(jīng)常和一直”各5項。用百分率描述患者安全文化每個維度和條目的積極反應(yīng)率。積極反應(yīng)率(Positive response rate,PRR)，也稱為正性反應(yīng)率=研究對象正性應(yīng)答數(shù)(選擇“同意”或“非常同意”“經(jīng)?！被颉耙恢薄边x項的數(shù)目)/總應(yīng)答數(shù)×100%，各維度的正性反應(yīng)率(PRR)為該維度所含各個條目PRR的平均值，由此反映患者安全文化狀況，PRR>75%為患者安全文化優(yōu)勢領(lǐng)域，PRR<50%為待改進(jìn)領(lǐng)域。該問卷Cronbachs′α系數(shù)為0.892，各條目的相關(guān)系數(shù)為0.803～0.892，總分的相關(guān)系數(shù)為0.854，內(nèi)容效度指數(shù)CVI為1，信效度良好。

1.2.2調(diào)查方法 采用問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法。研究者經(jīng)過護(hù)理部審批通過后，將電子問卷在規(guī)培護(hù)士微信群發(fā)放，在填寫說明中詳細(xì)介紹調(diào)查的目的、內(nèi)容和填寫方法，獲取護(hù)士的知情同意，調(diào)查對象通過掃描二維碼的方式打開問卷頁面進(jìn)行匿名填寫答卷，填寫完成后點擊“提交”即可完成，最后由終端統(tǒng)一回收。剔除填寫不完全、答案雷同問卷后，最終回收255份，其中有效問卷241份，有效回收率為94.51%。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料及對患者安全文化認(rèn)知的單因素分析 見表1。

表1 研究對象的一般資料及對患者安全文化認(rèn)知的單因素分析 n(%)

2.2調(diào)查對象的患者安全文化認(rèn)知現(xiàn)狀

2.2.1醫(yī)院患者安全文化等級評價的構(gòu)成情況 見表2。

2.2.2醫(yī)院護(hù)士對患者安全文化各維度積極反應(yīng)率 見表3。

表3 醫(yī)院護(hù)士對患者安全文化各維度積極反應(yīng)率 分

續(xù)表3 醫(yī)院護(hù)士對患者安全文化各維度積極反應(yīng)率 分

2.3影響護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的多元逐步回歸分析 以患者安全文化為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，采用多元逐步線性回歸分析，按照α=0.05進(jìn)入模型，α=0.10排出模型。最終結(jié)果表明，按照影響作用大小，每天拖班時長和月夜班數(shù)兩個變量進(jìn)入回歸方程，方程常量為179.488(P<0.001)，回歸方程顯著性檢驗F值為13.661(P<0.001)，即護(hù)士拖班時間越長、每月夜班數(shù)越多，護(hù)士的患者安全文化認(rèn)知水平就越低。各因素對醫(yī)院患者安全文化變異的解釋度為10.3%，調(diào)整后R2為9.5%。見表4。

表4 影響護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1新入職護(hù)士患者安全文化的優(yōu)勢區(qū)域 本研究顯示，新入職護(hù)士的患者安全文化認(rèn)知整體偏正向，主要表現(xiàn)在“科室內(nèi)團(tuán)隊合作”“組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)”“溝通的公開性”“對差錯的反饋與溝通”4個維度。積極反應(yīng)率較高(>90%)的4個條目為：“員工能自由地對權(quán)威部門的決定或行動提出質(zhì)疑”“在科室里我們會討論如何避免差錯再次發(fā)生的方法”“我們積極采取措施來提高患者安全”“本科室工作人員相互支持”。以上均說明被調(diào)查的絕大部分護(hù)士對所在科室的學(xué)習(xí)氛圍、持續(xù)改進(jìn)與同事間的團(tuán)結(jié)合作比較滿意，同時也肯定了科室管理者在應(yīng)對差錯及促進(jìn)患者安全方面所作的努力。近年來各醫(yī)院更加重視患者安全，不斷完善和改革組織和規(guī)章制度，并開展安全文化相關(guān)教育和培訓(xùn)，創(chuàng)建了良好的患者安全文化氛圍。

3.2新入職護(hù)士患者安全文化的待改進(jìn)區(qū)域

3.2.1護(hù)理人力配置不足 本研究中護(hù)理人力資源維度得分低，與既往研究結(jié)果[4]一致。按照《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》[5]，2020年，全國三級醫(yī)院的護(hù)士配置應(yīng)當(dāng)達(dá)到國家規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)，其中，三級醫(yī)院全院護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.8∶1。然而許瑩[6]對全國醫(yī)院護(hù)士人力資源現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，達(dá)標(biāo)醫(yī)院僅占25%，三級醫(yī)院情況更為嚴(yán)重。人力資源短缺及護(hù)理隊伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)不合理會加大護(hù)士工作量，引發(fā)職業(yè)耗竭感，很可能會縮減患者的照護(hù)時長，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降，安全事件發(fā)生率增加[7]。因此，醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)衛(wèi)生部的政策要求，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，按照能級原則、科室性質(zhì)、風(fēng)險系數(shù)進(jìn)行合理配置，有效減輕護(hù)理人員的工作負(fù)荷[8]。同時加強對新入職員工系統(tǒng)、規(guī)范的教育培訓(xùn)，促進(jìn)職工安全行為習(xí)慣的形成。

3.2.2不良事件未上報原因分析 本研究中，研究對象在上報護(hù)理不良事件時“對差錯的非懲罰性反應(yīng)”維度積極反應(yīng)率最低，與既往研究結(jié)果一致[7,9]。這表明懲罰性制度是阻礙護(hù)理不良事件上報的重要因素。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，“發(fā)生差錯后擔(dān)心被處罰”是目前醫(yī)療機構(gòu)推進(jìn)患者安全文化發(fā)展的最大障礙，去除懲罰機制后，醫(yī)療缺陷的報告率上升至原來的10倍甚至20倍。我國大部分醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)仍是以院內(nèi)逐級上報為主，不能較好的保護(hù)個人信息，對不良事件的處理沿襲以懲罰為主的傳統(tǒng)管理模式，由此阻礙了護(hù)士主動上報的內(nèi)在動機。建立非懲罰性文化機制是提高不良事件上報率、保證不良事件報告系統(tǒng)良性運轉(zhuǎn)的最關(guān)鍵步驟。護(hù)理管理者雖意識到改變責(zé)備文化氛圍的迫切性，但并未采取真正切實有效的措施，護(hù)士在臨床工作中并未感到實際變化[12]。非懲罰性文化的目的在于護(hù)理管理者或者護(hù)士能夠正向看待護(hù)理不良事件的發(fā)生，從中找出安全系統(tǒng)需要改進(jìn)的區(qū)域，建立主動評估機制，并在其對患者造成重大危害前進(jìn)行修正。因此，醫(yī)院應(yīng)加快落實不良事件非懲罰性上報制度，創(chuàng)建非懲罰性文化氛圍，簡化事件報告流程，加強對無責(zé)上報和相關(guān)上報獎勵制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和教育，并有效落實，進(jìn)而從根源上降低患者不良事件的發(fā)生率。

本研究結(jié)果也顯示，未對患者造成傷害或存在潛在傷害的事件，護(hù)士上報的意愿較低，與周會珍[9]研究結(jié)果類似，在其研究中，58.8%的研究對象表示所在科室存在瞞報情況。分析原因，懲罰性制度、不良事件上報后主管部門未進(jìn)行分析并反饋結(jié)果、單位的安全氛圍不足是導(dǎo)致不良事件瞞報的重要因素。此外，護(hù)士認(rèn)為差錯是不可避免、不可控的，因此報告沒有意義[13]。研究發(fā)現(xiàn)[14]，不良事件報告頻率受到同事支持、上級支持、機構(gòu)支持與非工作相關(guān)支持等因素的影響，如護(hù)士在上報不良事件后，可獲得較多的信任和支持，并因此得到學(xué)習(xí)和改進(jìn)的機會，則護(hù)士主動參與醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動的意愿就會更明確。因此，建議醫(yī)療機構(gòu)管理者轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與管理模式，構(gòu)建開放、透明及公正的非懲罰性組織文化，將不良事件上報的意義明確化，并及時通過恰當(dāng)?shù)那澜o予責(zé)任護(hù)士多層次、正式的組織支持、公正分析和結(jié)果反饋，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。

3.3護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的影響因素分析 本研究顯示，拖班時長和每月夜班數(shù)是影響護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的主要因素。(1)患者安全文化認(rèn)知得分隨著護(hù)士平均拖班時間的延長而降低。分析原因可能為：長期拖班的科室，通常工作壓力大，人力資源配置不足。拖班時間越長，護(hù)理人員越疲憊，患者安全隱患也就隨之增加[3，15]。提示醫(yī)院管理者優(yōu)化長期拖班科室的人力資源，減少拖班時間，保證醫(yī)護(hù)人員工作期間的高效狀態(tài)，保障患者安全。(2)患者安全文化的總分隨著護(hù)士每月的夜班數(shù)增加而降低。臨床上夜班護(hù)士比白班護(hù)士感到疲倦的頻率明顯偏高[16]，頻繁的夜班會導(dǎo)致護(hù)士生物鐘紊亂，生活節(jié)律受到影響，增加了護(hù)士的職業(yè)倦怠水平及離職意愿[17]。加之夜班護(hù)理人員數(shù)量少，工作任務(wù)多、強度大等因素都可能會增加不良事件的發(fā)生率。建議各科室管理者根據(jù)工作特點,調(diào)整夜班工作時間、輪班方式與夜班人力配置,使夜班的安排更符合人體生理節(jié)律，同時分化夜班的工作內(nèi)容，減輕低年資護(hù)士的工作壓力，營造良好的工作氛圍，從而保證夜班護(hù)士始終處于最佳的工作狀態(tài)。

綜上所述，患者安全文化建設(shè)是一項長期而艱巨的工作，需要管理者的大力支持和所有醫(yī)務(wù)人員的積極配合。本研究中新入職護(hù)士的患者安全文化認(rèn)知偏正向，但在人力資源配置和不良事件上報方面仍有不足，拖班時長和月夜班數(shù)是影響患者安全文化認(rèn)知的主要因素。建議醫(yī)療機構(gòu)管理部門在以后工作中，定期評估醫(yī)護(hù)人員的患者安全文化認(rèn)知水平，據(jù)此采取改進(jìn)措施，保持優(yōu)勢、改進(jìn)劣勢，以提升患者安全文化，更好地保證患者安全。