田飛 米元元 劉靜蘭 張蓉 張朝暉 桂升敏 席祖洋 張凌云 楊路煥

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022；3.三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院， 湖北 宜昌 443000)

疼痛(pain)是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的一種復(fù)雜的生理心理活動，1995年國際疼痛協(xié)會將疼痛列為第5大生命體征，是臨床上最常見的癥狀之一[1-2]。疼痛是傷害性刺激作用于機體所引起的一系列防御性保護反應(yīng)，引起腎上腺素系統(tǒng)過度興奮的一種有害性刺激[3]。研究顯示:急診患者約60%是因為疼痛就診，而急診治療經(jīng)常不包括鎮(zhèn)痛處理，甚至有中重度疼痛的患者疼痛得不到緩解[4]。醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛藥物的使用、劑量選擇、成癮性和對患者評估都存在一定程度的誤解，導(dǎo)致急診疼痛患者的痛苦不能很好地解除。因此，疼痛管理在高節(jié)奏的急診工作需要受到重視，在急診搶救過程中得到足夠的關(guān)注。本研究通過調(diào)查多家醫(yī)院急診科醫(yī)護人員對疼痛管理現(xiàn)狀及影響因素分析，為提高急診醫(yī)護人員疼痛管理建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)，促進急診患者疼痛管理的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，于2020年5-8月，向國內(nèi)16家綜合性醫(yī)院(宜昌市4家，武漢市5家，重慶市3家，杭州市2家，成都市2家)的急診醫(yī)護人員以問卷星或電子郵件發(fā)放調(diào)查問卷，其中三級醫(yī)院9家，二級醫(yī)院7家。樣本量根據(jù)所用問卷的最多條目數(shù)決定，樣本量=條目數(shù)×(5～10)[5]，考慮到5%～10%的樣本丟失量，本研究共發(fā)放問卷430份。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)或執(zhí)業(yè)護士資格證書并注冊的醫(yī)護人員。(2)正在二、三級醫(yī)院從事急診醫(yī)療護理一線工作滿1年。(3)自愿參與本研究，簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在急診科輪轉(zhuǎn)、進修和實習(xí)的醫(yī)護人員。

1.2方法

1.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷 研究者通過回顧國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括急診醫(yī)護人員工作醫(yī)院等級、性別、年齡、職業(yè)、急診工作年限、學(xué)歷、職稱等一般人口學(xué)資料、疼痛繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)情況、所在科室是否有疼痛管理制度與流程以及疼痛評估工具的掌握與運用狀況。

1.2.2疼痛管理知識和態(tài)度的調(diào)查問卷 Margo McCaffery和Betty在1987年設(shè)計完成了疼痛管理知識和態(tài)度的調(diào)查問卷(Knowledge and attitudes survey regarding pain,KASRP)[6]。2008年由童鶯歌[7]等進行翻譯修訂，形成最新KASRP中文版問卷。KASRP問卷內(nèi)容包括22個是非題、14個選擇題和4個案例分析，其涉及疼痛評估、疼痛相關(guān)知識、鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識及應(yīng)用等40個條目，評分參照標(biāo)準(zhǔn)答案，每題回答正確得1分，錯誤得0分，滿分40分，根據(jù)作者Mc Caffery建議答對率80%(36分)為及格[8]。KASRP中文版問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.743，重測相關(guān)系數(shù)為0.660，表明其具有良好的信效度[9]。

1.2.2調(diào)查方法

1.2.2.1預(yù)調(diào)查 以郵件的形式發(fā)放問卷共計20份，1星期后收回，通過查閱問卷填寫內(nèi)容、問卷中的信息雙重匹配，來檢驗問卷填寫內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性，通過預(yù)調(diào)查可知，臨床急診科醫(yī)護人員能夠理解問卷的各個條目，并正確填寫問卷。

1.2.2.2資料搜集方法 本次調(diào)查共發(fā)放問卷430份，收回問卷430份，剔除17份無效問卷(10份問卷信息填寫不完整，7份問卷內(nèi)容信息前后不一致)，實際有效回收413份，問卷有效率為96.05%。由2人采用統(tǒng)一制定的EXCEL表格對問卷信息進行搜集整理，第3位研究者對數(shù)據(jù)提取資料進行校對，當(dāng)出現(xiàn)問題時，進行再次核查原始數(shù)據(jù)，以保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料及疼痛管理知識和態(tài)度的得分情況 本研究調(diào)查的急診醫(yī)護人員KASRP中文版問卷得分分布在11～37分，總平均分為(22.25±4.148)分，僅2名醫(yī)護人員達到設(shè)置的80%的及格線。見表1。

表1 研究對象疼痛管理知識和態(tài)度的得分情況

續(xù)表1 研究對象疼痛管理知識和態(tài)度的得分情況

2.3調(diào)查對象疼痛管理的影響因素分析 以KASRP問卷得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的醫(yī)院等級、年齡、學(xué)歷、職稱、急診工作年限、醫(yī)院的疼痛管理流程、疼痛評估工具掌握能力、臨床疼痛評估工具適用狀況等因素為自變量，進行多因素的線性回歸分析，采用逐步回歸法，變量進入方程的水準(zhǔn)為α=0.1，建立多元回歸模型，經(jīng)過單因素分析后納入多因素的線性回歸分析的各變量間相關(guān)性分析。自變量賦值，見表2。各變量間相關(guān)性分析結(jié)果，見表3。調(diào)查對象疼痛管理知識和態(tài)度的多因素分析，見表4。

表2 自變量賦值

表3 各變量間的相關(guān)性分析

表4 調(diào)查對象疼痛管理知識和態(tài)度的多因素分析

3 討論

3.1急診醫(yī)護人員疼痛管理知識和態(tài)度的現(xiàn)狀 疼痛是急診患者最常見的癥狀和主要就診的原因，疼痛管理質(zhì)量直接影響患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本研究采用的KASRP問卷，也是國外進行疼痛管理知識和態(tài)度調(diào)查的常用工具，其答對率，美國為63.58%，英國為73.8%，意大利為62.7%[10-11]。本研究調(diào)查的急診科醫(yī)護人員對KASRP問卷的平均得分僅為(22.25±4.148)，答對率為55.63%，表明急診醫(yī)護人員的疼痛管理知識和態(tài)度亟待提高。本研究發(fā)現(xiàn)，有43.31%的醫(yī)護人員未參與疼痛管理的相關(guān)繼續(xù)教育和培訓(xùn)。淳雪麗[12]和陳江霞等[13]研究提到接受繼續(xù)教育能提高醫(yī)護人員疼痛管理知識和態(tài)度。也有國外研究[14]表明，醫(yī)務(wù)人員獲得與強化疼痛管理知識的重要途徑是繼續(xù)教育。史艷萍[15]研究顯示，疼痛管理培訓(xùn)可以使護理人員提高疼痛管理知識、改善疼痛管理態(tài)度。因此醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)護人員疼痛管理知識的繼續(xù)教育和培訓(xùn)。本研究調(diào)查中在疼痛評估方面，急診醫(yī)護人員有46.49%未對患者進行疼痛評估，只有11.86%的人員掌握了4種以上的疼痛評估工具。Colley等[16]在2家醫(yī)院的急診做了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)119例疼痛患者只有1例進行有效地評估，有42%的患者未評估。Hunt等[17]研究發(fā)現(xiàn)，護士對患者的疼痛評估低于實際的程度，在鎮(zhèn)痛治療后效果又會被夸大。在疼痛管理制度和流程方面，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)有61.74%的所在醫(yī)院無疼痛管理的相關(guān)流程和制度。有研究[18]顯示，目前疼痛管理的研究對象集中在護理人員，而醫(yī)生是疼痛管理中下達醫(yī)囑，護理人員只簡單、被動地執(zhí)行。在歐美國家中疼痛管理人員的主體逐漸以麻醉醫(yī)師為護士，體現(xiàn)出護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者、措施的實施者、患者的教育者和指導(dǎo)者[19]。

3.2醫(yī)護人員疼痛管理知識和態(tài)度的影響因素分析

3.2.1醫(yī)院等級 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)護人員所在醫(yī)院等級是其疼痛管理知識和態(tài)度的影響因素。陳易等[20]也曾得到這樣的研究結(jié)果。其原因可能是三級醫(yī)院急診醫(yī)護人員工作后疼痛管理繼續(xù)教育的機會高于二級醫(yī)院，同時受到醫(yī)院管理水平、環(huán)境、信息、資源等條件的影響[21]。另外，三級綜合醫(yī)院評審要求使其對疼痛管理更加重視[22]。使得三級醫(yī)院急診醫(yī)護人員的疼痛管理知識和態(tài)度水平高于二級醫(yī)院。

3.2.2急診工作年限 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員的急診工作年限是醫(yī)護人員疼痛管理知識和態(tài)度的影響因素。醫(yī)護人員隨著工作年限的增長，其在臨床工作經(jīng)驗和參與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)中積累了更多的疼痛管理知識和病情觀察能力，能更準(zhǔn)確的評估患者的疼痛及治療情況，從而獲得患者更好的信任和配合，有效的對患者進行疼痛管理[23]。

3.2.3醫(yī)院疼痛管理制度流程 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員所在醫(yī)院有無疼痛管理的相關(guān)流程和制度是其疼痛管理知識和態(tài)度得分的顯著影響因素。有研究[24]表明，建立疼痛管理的相關(guān)制度，使監(jiān)管規(guī)范化、制度化，有利于提高醫(yī)護人員的疼痛評估、記錄和處理水平。因此醫(yī)院應(yīng)建立健全的疼痛管理體系，制定有學(xué)科特色的疼痛管理制度、流程及培訓(xùn)計劃，對科室疼痛管理質(zhì)量進行監(jiān)督管理，不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進。

3.2.4疼痛管理知識教育和培訓(xùn) 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員參與疼痛管理學(xué)習(xí)頻率是疼痛管理知識和態(tài)度得分的影響因素。急診醫(yī)護人員疼痛管理知識水平是患者疼痛管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，疼痛宣教能幫助患者正確評估疼痛，增強疼痛的自控能力，減少對鎮(zhèn)痛藥物副作用的擔(dān)憂，作為疼痛宣教和管理者急診醫(yī)護人員首先應(yīng)具備豐富的疼痛相關(guān)知識[25]。因為醫(yī)護人員缺乏疼痛評估知識，不能及時有效地干預(yù)疼痛，甚至顧慮阿片類鎮(zhèn)痛藥物成癮而不愿意應(yīng)用止痛藥物。雖然已證實阿片類藥物在止痛治療成癮的發(fā)生率<1%，但是在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員還是擔(dān)心阿片類藥物的成癮性，這都是其疼痛知識教育不完善的結(jié)果[26]。本研究中顯示，工作中參與疼痛管理教育培訓(xùn)較多的急診醫(yī)護人員的KASRP問卷得分較高(F=5.354，P<0.001)，在多因素分析中也是疼痛管理的影響因素。醫(yī)務(wù)人員缺乏疼痛知識是有效疼痛管理的主要障礙，因此迫切需要加強急診科醫(yī)護人員疼痛管理的繼續(xù)教育和培訓(xùn)。

3.2.5疼痛評估工具運用狀況 本研究結(jié)果顯示，疼痛評估工具的掌握和運用是疼痛管理知識和態(tài)度的顯著影響因素。著名的美國疼痛專家Fenell提出:如果不會評估疼痛，就不可能有效治療疼痛[27]。疼痛評估是疼痛治療的第1步，掌握疼痛評估工具是規(guī)范性疼痛管理的重要一環(huán)，幫助醫(yī)護人員識別并高效控制疼痛[29]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對疼痛評估工具的掌握和應(yīng)用普遍欠缺，應(yīng)加強急診醫(yī)護人員對疼痛評估工具的認知、技能教育、應(yīng)用實踐，不斷完善疼痛管理。

綜上所述，急診醫(yī)護人員的疼痛管理整體水平偏低、執(zhí)行欠規(guī)范，疼痛管理知識和態(tài)度的主要影響因素是醫(yī)護人員所在醫(yī)院等級、急診工作年限、醫(yī)院有無疼痛管理流程與制度、疼痛評估工具在臨床運用狀況、疼痛管理學(xué)習(xí)頻率。各級醫(yī)院可以根據(jù)這些影響因素作為參考，加強院內(nèi)外多形式的教育培訓(xùn)，提高急診醫(yī)護人員疼痛評估能力和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識水平，提高急診疼痛管理水平和患者疼痛管理質(zhì)量。