付 晶，凃 星

（1.武漢市職業(yè)病防治院檢驗科，湖北 武漢 430000；2.武漢市第三醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430060）

膿毒血癥為全身性炎癥綜合征，患者主要病理特征為炎性因子大量產(chǎn)生、免疫功能高度異常，最后發(fā)生休克、多器官功能紊亂及死亡[1-2]。有研究結(jié)果表明，全球每年至少新增180萬例膿毒血癥患者，并且每年增長量呈上升趨勢[3]。膿毒血癥對患者器官功能的損害非常嚴重，患者病死率較高，全球每天約有1.4萬例患者死于膿毒血癥并發(fā)癥[4]。高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）是近年報道的一種炎性因子，其在膿毒血癥“延遲性”死亡效應中起關鍵作用[5]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在細菌性感染中也起重要作用[6-7]。因此，本研究分析了HMGB1對細菌性膿毒血癥患者生存狀況的預測作用，以期為臨床治療和判斷預后提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年6月—2017年6月武漢市職業(yè)病防治院臨床確診為細菌性膿毒血癥的患者110例，其中男64例、女46例，年齡（49.86±6.85）歲。根據(jù)患者生存情況分為生存組（84例）和死亡組（26例）。納入標準：滿足膿毒血癥的診斷標準，患者意識清晰、無交流障礙，簽訂知情同意書。排除兒童、妊娠期及短時間出院患者。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 所有患者入院時均接受常規(guī)檢查，收集患者的各項檢查結(jié)果。分別于入院第1天、第3天、第5天、第7天清晨抽取患者空腹靜脈血2 mL于乙二胺四乙酸抗凝管中，低溫環(huán)境3 000×g離心5 min后保留血漿，用于HMGB1檢測。

1.2.2 HMGB1檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血漿HMGB1水平，試劑盒購自杭州華美生物科技有限公司。采用MB-602型酶標儀（上海眾磊技術有限公司）測定吸光度（A）值。依據(jù)24 h內(nèi)的臨床資料對患者進行急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）。APACHEⅡ評分包括急性生理學評分（直腸溫度、平均動血壓、心率、呼吸頻率、氧合作用、動脈血pH值或HCO3-、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、白細胞比容、白細胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分）、年齡評分和慢性健康評分（心血管、呼吸、肝臟、腎臟、免疫抑制）。

1.2.3 血培養(yǎng)及細菌鑒定 抽取患者使用抗菌藥物治療前外周血8～10 mL，采用Versa TREK型血培養(yǎng)系統(tǒng)及配套血培養(yǎng)瓶（成都瑞琦科技公司）進行培養(yǎng)，報陽后轉(zhuǎn)種血平板（深圳海濱儀器公司）進行培養(yǎng)，形成單個菌落后，采用日本島津公司JMS-S3000型基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption/ ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）儀對菌種進行鑒定。

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 細菌性膿毒血癥患者病原菌分布

研究結(jié)果顯示，從110例細菌性膿毒血癥患者中共檢測出100株細菌，其中革蘭陽性菌44株（44%），以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，分別為21株（21%）和14株（14%）；革蘭陰性菌56株（56%），以大腸埃希菌為主（26%）。見表1。

表1 細菌性膿毒血癥患者病原菌種類及構(gòu)成比

2.2 革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染膿毒血癥患者HMGB1水平比較

HMGB1水平分組標準參照文獻[8]。細菌性感染膿毒血癥患者HMGB1水平均＞4.10 pg/mL；HMGB1水平在4.10～25.60 pg/mL時，革蘭陽性菌感染患者和革蘭陰性菌感染患者例數(shù)比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；HMGB1水平在25.60～34.50 pg/mL時，革蘭陽性菌感染患者例數(shù)多于革蘭陰性菌感染患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），HMGB1水平＞34.50 pg/mL時，革蘭陽性菌感染患者例數(shù)少于革蘭陰性菌感染患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 不同病原菌感染膿毒血癥患者HMGB1水平比較

2.3 生存組與死亡組膿毒血癥患者HMGB1水平與APACHEII評分比較

對生存組和死亡組患者HMGB1水平與APACHEII評分進行比較，發(fā)現(xiàn)2組患者APACHEII評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；入院第1天2組患者HMGB1水平比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；對患者入院7 d內(nèi)HMGB1水平變化進行比較，生存組HMGB1水平隨入院時間延長而明顯降低，死亡組HMGB1水平?jīng)]有發(fā)生明顯改變。見表3。

表3 2組膿毒血癥患者HMGB1水平與APACHEII評分比較 ±s

組別 HMGB1水平/（pg/mL） APACHEII評分第1天 第3天 第5天 第7天生存組 36.26±23.57 32.27±14.85 21.42±13.28 10.87±3.74 16.52±6.35死亡組 42.67±24.86 39.60±21.34 36.57±18.95 43.87±19.28 26.37±6.74 t值 2.024 2.214 2.527 2.985 2.351 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

膿毒血癥發(fā)病機制較為復雜，會導致機體多器官功能障礙，目前研究報道的主要是全身炎性反應、免疫功能紊亂、遺傳突變及機體對病原菌敏感等。細菌感染引起的膿毒血癥會引起機體血液毒素含量升高，進一步誘發(fā)機體炎性級聯(lián)反應[9]。膿毒血癥主要的危害是發(fā)病率和致死率高，探索敏感性和特異性強的預后指標、改善治療及預后效果是目前研究的難點[10]。HMGB1是分布于真核細胞中的一種高度保守的非組蛋白，其作用機制主要是與DNA結(jié)合為核蛋白復合體，從而調(diào)控基因表達過程[11]。當病原菌感染機體時，炎性細胞核內(nèi)HMGB1會主動運動到胞外，與膜上Toll受體等多種受體作用，將炎性信號傳導至細胞內(nèi)，從而發(fā)揮相關生物學作用[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，并且在由病原菌引起的膿毒血癥中也發(fā)揮著關鍵的作用[6-7]。

本研究分析了生存組和死亡組患者入院7 d內(nèi)血漿HMGB1水平、APACHEⅡ評分，以及患者感染病原菌的種類、構(gòu)成；通過血培養(yǎng)鑒定出100株細菌，其中革蘭陽性菌44株，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主；革蘭陰性菌56株，以大腸埃希菌為主。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染引起的膿毒血癥患者血漿HMGB1水平更高。近期也有學者提出，細菌性脂多糖可以誘導小鼠骨細胞系釋放HMGB1[13]，由此推測膿毒血癥患者感染革蘭陰性菌會引起HMGB1水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，入院第1天死亡組患者HMGB1表達及APACHEII評分均顯著高于生存組患者，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；但隨著治療時間的延長，生存組患者HMGB1水平呈下降趨勢，而死亡組患者卻沒有明顯變化，與楊婉等[14]的研究結(jié)果類似。楊婉等[14]發(fā)現(xiàn)休克膿毒血癥患者治療7 d后，HMGB1水平變化不明顯，而非休克膿毒血癥患者治療7 d后HMGB1水平明顯降低。APACHEII評分簡便可靠、設計合理、預測準確，主要用于危重病患者的病情分類和預后預測，是評價患者生理狀態(tài)的標準，生理狀態(tài)越好，得分越低，表示病情緩解，預后較好，病死率較低。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者HMGB1水平與APACHEII評分之間存在相關性，說明HMGB1與膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展及患者身體情況關系密切[15]。HMGB1是膿毒血癥下游炎性反應中的一個重要的炎癥因子，在炎性反應的維持中起重要作用[16]，其水平與膿毒血癥病情的嚴重程度密切相關[17]。采用HMGB1抑制劑治療膿毒血癥可以降低患者全身炎性反應程度，改善病情。

綜上所述，血漿HMGB1水平對細菌性感染膿毒血癥有較好的預測價值，可作為預測細菌性膿毒血癥患者病情進展的指標。