王 瓊，王 新，陳曉敏，張慧峰

（河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450003）

美羅培南是一種廣譜碳青霉烯類抗菌藥物，因其對絕大部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌有很強的抗菌活性，自1994年上市以來，一直被臨床廣泛應用，尤其是在顱內(nèi)感染等危重癥感染患者中。隨臨床使用范圍的擴大和應用劑量的加大，不良反應報道也隨之增多。美羅培南常見相關不良事件多為腹瀉、皮疹、惡心嘔吐和注射部位炎癥，而美羅培南致繼發(fā)性血小板增多癥鮮有報道。本研究報道1例患者使用美羅培南致繼發(fā)性血小板增多癥，又稱反應性血小板增多癥（secondary or reactive thrombocytosis，RT），并對相關文獻資料進行復習，以期對臨床工作有一定指導意義。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因“突發(fā)呼吸心跳驟停、心肺復蘇術后7 d余”入院。患者7 d前無明顯誘因突發(fā)意識障礙，伴牙關緊閉、呼吸急促、小便失禁，隨后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，于外院行“氣管插管、心肺復蘇術”，后呼吸、心跳恢復，但持續(xù)昏迷，遂轉入河南省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，予以重癥監(jiān)護、亞低溫、腦保護、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質平衡、抗感染等相關治療。

入院時血常規(guī)檢查：白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)10.00×109/L，紅細胞（red blood cell，RBC）計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）107.0 g/L，血小板（platelet，PLT）計數(shù)170×109/L。予以抗菌藥物預防控制感染。入院后每日行血常規(guī)檢測，PLT計數(shù)基本正常，入院第15天PLT計數(shù)160×109/L，第16天133×109/L，應用美羅培南靜脈點滴12 h/次。應用美羅培南后第1天PLT計數(shù)237×109/L，第2天402×109/L，第3天646×109/L，第4天817×109/L，第5天950×109/L，第6天1 005×109/L，停用美羅培南，第7天PLT計數(shù)較前稍下降（989×109/L），第8天865×109/L，第9天因感染原因再次使用美羅培南，PLT計數(shù)874×109/L，第14天456×109/L，第15天388×109/L，第16天302×109/L，第17天333×109/L，第20天223×109/L。見圖1。

圖1 血小板變化情況

2 關聯(lián)性評價

患者因肺灌洗液培養(yǎng)出多重耐藥菌，改用美羅培南控制感染，且未加用其他藥物，治療1 d后PLT計數(shù)較前明顯上升，后呈進行性上升，治療6 d后PLT計數(shù)高達1 005×109/L，停用美羅培南后，PLT計數(shù)明顯下降，后又再次使用美羅培南，PLT計數(shù)再次上升，后逐漸恢復正常?；颊呷朐簳r及未使用美羅培南時，PLT計數(shù)正常，因此PLT升高與外傷應激及感染無明顯關系；后應用美羅培南，PLT計數(shù)仍進行性升高，且與使用美羅培南存在明確時間相關性。根據(jù)我國《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》[1]藥品不良反應因果關系判斷標準，關聯(lián)性評價結果為“很可能”。

3 討論

RT是無骨髓及外骨髓增殖性疾病，由其他原因引起PLT增加，常繼發(fā)于脾切除術后、溶血性貧血、急性失血后、慢性或急性感染、腫瘤性疾病及藥物不良反應等。RT患者多有明確原發(fā)誘因，PLT形態(tài)及功能一般正常，血栓栓塞及異常出血概率較低[2]，骨髓象基本正常[3]。藥物不良反應所致繼發(fā)性PLT增多，涉及藥物品類繁多，其中以抗腫瘤藥物、血液系統(tǒng)藥物、抗菌藥物最為多見[4]。

美羅培南因抗菌譜廣、抗菌活性強、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒性低以及能通過血腦屏障等特點，廣泛應用于神經(jīng)重癥患者的抗感染治療。常見美羅培南相關性不良事件有腹瀉（2.3%）、皮疹（1.4%）、惡心嘔吐（1.4%）和注射部位炎癥（1.1%）[5]。而美羅培南引起PLT增多癥國內(nèi)外鮮有報道，且所致PLT增多機制尚未明確，臨床上僅表現(xiàn)為PLT計數(shù)升高，極少引起血栓性并發(fā)癥[6]，且患者一般能耐受，嚴重PLT增多（PLT計數(shù)＞1 000×109/L）時，血栓發(fā)生率達17.6%[4]，多在給藥3～5 d后出現(xiàn)，繼續(xù)使用PLT計數(shù)持續(xù)增加，減量或停藥后緩慢減少。出現(xiàn)PLT增多等不良反應時應及時停藥或減量，并進行抗PLT等對癥處理。

當PLT計數(shù)升高較緩慢且PLT計數(shù)＜1 000×109/L時，異常出血或血栓發(fā)生率較低，一般停藥后患者PLT會逐漸減少至正常水平。當PLT計數(shù)＞1 000×109/L時，異常出血或血栓發(fā)生率將大大增加，為避免異常血或血栓發(fā)生，可使用抗凝、抗PLT藥物等預防血栓發(fā)生。常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、噻氯匹定等。當PLT計數(shù)＞1 500×109/L可采用PLT單采術或物理療法[7]。PLT單采術可迅速減少PLT并改善癥狀，多在緊急情況下應用，如手術前、分娩前等。