★ 蘭智慧 聶旺平 伍建光 趙文輝 張?jiān)?李志明 李林 劉良徛（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004）

2019 年末，中國(guó)遭遇了前所未有的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，舉國(guó)上下勠力同心，共克時(shí)艱。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生院區(qū)自2020年2月11日作為江西省新冠肺炎醫(yī)療救治中西醫(yī)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院以來，共收治了29例新冠肺炎患者，其中1例患者因病情加重轉(zhuǎn)院治療外，其余患者均使用了由國(guó)醫(yī)大師伍炳彩教授指導(dǎo)擬定的江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案，病情痊愈出院?，F(xiàn)將28例患者分為中醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組，回顧性分析臨床療效，為新冠肺炎的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自2020年2月11日—3月10日，由江西省新冠肺炎醫(yī)療救治中西醫(yī)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院收治的29例新冠肺炎確診患者，除去1例因病情加重轉(zhuǎn)院治療。入組患者男19例，女9例，男女比例為2.1∶1；平均年齡（47±11） 歲，年齡最大者67歲，最小者29歲；青年（18～44歲）患者 15例（51.72 %），中年（45～59歲） 患者 8例（27.59 %），老年（60歲以上）患者 5例（17.86 %）；輕型2例，普通型26例；有基礎(chǔ)疾病者16例，其中合并高血壓者8例，合并糖尿病者5例，合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分型 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五、六版）》［1-2］。

1.3 治療方法

1.3.1 中醫(yī)組 13例患者予中藥口服治療。中藥湯劑根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 （試行第五、六版） 》中的中醫(yī)治療方案，結(jié)合《江西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第二、三版）》［3-4］辨證加減。

1.3.2 中西醫(yī)結(jié)合組 15例患者在中藥治療基礎(chǔ)上，予抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫治療。

1.4 數(shù)據(jù)采集與數(shù)據(jù)管理 制定《中醫(yī)藥治療新冠肺炎療效評(píng)價(jià)量表》（見表6），數(shù)據(jù)錄入采取雙人雙錄形式，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、查驗(yàn)、清理。

1.5 觀察指標(biāo) 分別觀察中醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)，包括臨床癥狀積分、舌象、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胸部影像改變。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)詹志來等［5］的《基于病例分析的中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探索研究》，基于新冠肺炎患者的癥狀、體征、舌象、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別按臨床痊愈、顯效、有效、無效進(jìn)行療效判定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，分值減少≥90 %；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70 %≤分值減少<90 %；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30 %≤分值減少<70 %；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，分值減少<30 %。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量正態(tài)資料采用false進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；分類變量采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀變化分析 治療前，首診中醫(yī)癥狀主要為咳嗽（82.14 %），口干咽痛（64.29 %），乏力（60.71 %），胸悶（50 %），納差（42.86 %）；治療后，患者腹瀉、乏力、胸悶、咳嗽、納差、口干咽痛等癥狀消失率較高，兩組間臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 28例患者治療前后癥狀變化 例（%）

2.2 兩組患者舌象治療前后變化 從兩組患者舌象采集數(shù)據(jù)看，治療前，57.14 %的患者舌質(zhì)淡或淡紅、苔白膩，25.00 %的患者舌質(zhì)淡紅、苔薄白，14.29 %的患者舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥，3.57 %的患者舌質(zhì)紫暗、苔厚膩或燥；治療后，兩組舌苔膩象均有所改善，組間舌象比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者生化指標(biāo)治療前后變化 從患者生化指標(biāo)采集數(shù)據(jù)看，治療前，以中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉樣蛋白異常為主；治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比等生化指標(biāo)有所改善，兩組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組患者舌象治療前后變化 例（%）

表3 兩組患者生化指標(biāo)治療前后變化 例（%）

2.4 兩組患者胸部影像變化 從患者胸部影像來看，治療前，71.41 %的患者肺部呈現(xiàn)多發(fā)斑片影，10.71 %的患者肺部呈現(xiàn)雙肺彌漫性實(shí)變，10.71 %的患者肺部呈現(xiàn)磨玻璃影；治療后，患者肺部多發(fā)斑片影消失率較高，兩組間胸部影像比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者胸部影像治療前后變化 例（%）

2.5 兩組臨床療效比較 中醫(yī)組：有效10例（76.92 %），無效3例 （23.08 %），總有效率76.92 %；中西醫(yī)結(jié)合組：顯效4例（26.67 %），有效8例（53.33 %），無效3例（20%），總有效率80 %。兩組綜合療效比較，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率略高于中醫(yī)組。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 例

3 討論

新近研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒的傳播方式與SARS等病毒相比，更接近于流感，且傳染力更強(qiáng)，潛伏期更長(zhǎng)［6-8］。西醫(yī)治療新冠肺炎以抗病毒藥物、激素、提高免疫力等為主要手段，低氧者吸氧，重癥予以體外膜肺氧合（ECMO）治療，針對(duì)新冠肺炎的特效藥還未出現(xiàn)［9-10］。中醫(yī)認(rèn)為，新冠肺炎疫情屬于“疫病”范疇。中醫(yī)藥經(jīng)過歷代的不斷發(fā)展和總結(jié)，形成了獨(dú)特的中醫(yī)藥防治傳染性疾病的學(xué)科體系。前期各地區(qū)相繼暴發(fā)新冠肺炎疫情，中醫(yī)藥及時(shí)地參與了救治工作，從防治的成效看，中醫(yī)藥發(fā)揮了積極的作用，優(yōu)勢(shì)特色彰顯。

然而，在科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療新冠肺炎的作用與優(yōu)勢(shì)方面，尚缺乏較為明確的中醫(yī)藥治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各地區(qū)中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，無統(tǒng)一規(guī)范。如夏文廣等［11］根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），即表示臨床治愈；時(shí)佳等［12］把觀察統(tǒng)計(jì)患者的臨床療效相關(guān)指標(biāo)，包括退熱時(shí)間、臨床癥狀積分、CT改善率、危重型轉(zhuǎn)化率、住院時(shí)間、總病程作為評(píng)價(jià)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。為明晰中醫(yī)藥干預(yù)在疾病治療、癥狀改善等方面的作用點(diǎn)，以利于中醫(yī)藥臨床數(shù)據(jù)的收集，使中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)得以充分展現(xiàn)，經(jīng)過多方選擇與比較，本研究選用了以黃璐琦院士領(lǐng)銜的中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)療隊(duì)詹志來等［5］發(fā)表于2020年3月的《基于病例分析的中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探索研究》中制定的《中醫(yī)藥治療新冠肺炎療效評(píng)價(jià)量表》，從新冠肺炎癥狀、舌象、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查4個(gè)維度作為療效評(píng)價(jià)體系。此評(píng)價(jià)體系的特點(diǎn)，一方面在于用生化、影像學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠客觀反應(yīng)身體狀態(tài)，與中醫(yī)藥特色的主觀指標(biāo)相融合，從主觀到客觀不同的維度，更全面地反映中醫(yī)藥治療前后的指標(biāo)變化；另一方面在于將證候按照主癥與次癥、生化指標(biāo)按照主要與次要賦值，主癥的權(quán)重大于次癥，主要生化指標(biāo)的權(quán)重高于次要生化指標(biāo)，更具科學(xué)性。

表6 中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎療效評(píng)價(jià)量表

（續(xù)表）

本研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者除有咳嗽、乏力、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有腹瀉、納差等消化系統(tǒng)癥狀，舌苔總體呈現(xiàn)膩象，符合疫毒屬性為濕邪的表現(xiàn)［13］。新冠肺炎起病以寒濕為先，究其原因，病發(fā)時(shí)正當(dāng)九九寒冬，發(fā)病時(shí)間正值一九前后，屬于數(shù)九寒天。冬天的主氣為寒，加之當(dāng)時(shí)雨水較多，故容易感受寒濕之邪。病毒發(fā)源地武漢地處江漢平原東部、長(zhǎng)江中游，長(zhǎng)江及其最大支流漢江在城中交匯，市內(nèi)江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積四分之一。所以武漢一直以來水濕之邪較重，雖然去年冬天溫度較高，屬暖冬，但雨水較多，所以這次瘟疫應(yīng)該以寒濕為主。但新冠肺炎傳染性強(qiáng)，傳變迅速，如治療不及時(shí)，或治療不當(dāng)，寒濕容易化熱，變成濕熱證。具體原因有三點(diǎn)：部分患者發(fā)病后未及時(shí)就診，延誤治療時(shí)機(jī)；疾病早期癥狀輕微，未引起患者重視，導(dǎo)致病情變化；部分患者素體陽(yáng)盛，感邪后易于化熱。基于以上幾點(diǎn)，所以常見寒濕化為濕熱。因此臨床上寒濕證相對(duì)少見，濕熱證相對(duì)普遍多見。

江西省新冠肺炎中醫(yī)藥防治專家組組長(zhǎng)劉良徛教授團(tuán)隊(duì)，根據(jù)新冠肺炎的中醫(yī)病因、病機(jī)和江西地處東南的地域氣候特點(diǎn)，在國(guó)醫(yī)大師伍炳彩教授指導(dǎo)下，擬定《江西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第一、二、三版）》，輕型及普通型患者予以散寒除濕抗毒方和清熱化濕抗毒方治療。因臨床濕熱證較多，治療中清熱化濕抗毒方運(yùn)用最廣。清熱化濕抗毒方是由國(guó)醫(yī)大師伍炳彩教授提出，由杏仁湯（出自《溫病條辨》）合麻杏薏甘湯（出自《金匱要略》）二方組成。主治濕遏熱伏，彌漫三焦，氣機(jī)失暢所致病證。方藥：杏仁 9 g，黃芩 9 g，連翹 9 g，茯苓 9 g，白豆蔻 6 g后下，滑石 9 g包煎，桑葉 9 g，麻黃 6 g，生薏苡仁 15 g，生甘草6 g。方中杏仁既能宣降肺氣，通宣上焦肺氣，使氣化則濕亦化，又能化痰止咳；麻黃透表祛邪，開宣肺氣，使肺能主通調(diào)水道，二藥以宣暢肺氣為主，為君藥。白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，醒脾和胃，暢通中焦；生薏苡仁祛濕除痹，利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，二藥與杏、麻配伍，宣發(fā)肺氣以開上源，芳化濕濁以助脾運(yùn)，淡滲利濕以通水道，共為臣藥。濕熱蘊(yùn)毒，故配伍黃芩清熱燥濕，連翹清熱解毒；濕熱蘊(yùn)肺，熱傷肺津，故用桑葉清肺潤(rùn)燥；濕熱內(nèi)阻，給邪以出路，故用茯苓滲利濕邪，兼顧健脾，滑石清利濕熱，二藥合薏苡仁使?jié)駸釓男”闳ブ?，共為佐藥。生甘草清熱解毒，并能調(diào)和諸藥，用為佐使。麻黃雖為辛溫之品，然方中配有寒涼藥物，使其溫而不燥，無傷津耗氣之虞。諸藥合用，共奏宣暢氣機(jī)、清熱化濕、利濕解毒功效，為清熱化濕抗毒之方劑。此方療效確切，值得推廣應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，純中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎均有效，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率略高于中醫(yī)組，可能存在樣本量少，有其一定局限性，不足以充分反映實(shí)際情況。中醫(yī)藥發(fā)揮因人施治、辨證論治的優(yōu)勢(shì)，一人一策，一人一方，對(duì)于改善患者基本狀態(tài)，提高患者血氧飽和度，減少肺部滲出，保護(hù)臟器等方面都有一定的效果，在新冠肺炎的防（預(yù)防）、治（治療）、養(yǎng)（康復(fù)）全過程都可以發(fā)揮很好的作用，且費(fèi)用低廉，患者樂于接受。程琦等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在新冠肺炎的治療過程中，中西醫(yī)結(jié)合療法表現(xiàn)出了明顯效果，其在緩解患者早期臨床癥狀，降低患者輕癥向重癥、重癥向危重癥的發(fā)生率方面具有重要價(jià)值。目前無癥狀感染者日益增多，采用中西醫(yī)結(jié)合方式尤為重要。無癥狀感染者是指無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀或體征，但呼吸道等標(biāo)本新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)為陽(yáng)性。西醫(yī)采用抗病毒治療，中醫(yī)針對(duì)無癥狀感染者出現(xiàn)異常的飲食、大小便、精神狀態(tài)、體力、軀體感覺、舌象、脈象等方面予以干預(yù)，中西醫(yī)協(xié)同作戰(zhàn)，可以有效遏制病情發(fā)展。各地區(qū)普遍使用了中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎，能有效地改善臨床癥狀、控制病情進(jìn)展、縮短治療時(shí)間、減少激素用量、減輕并發(fā)癥，是目前治療新冠肺炎的最有效手段。