★ 羊燕群 黃爍 許開元 何杜朋 周凡媛 張均倡,2 魏連波,3（.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 580；2.廣東省名中醫(yī)工作室 廣東 深圳 580；3.深圳市名中醫(yī)工作室 廣東 深圳 580）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP）作為一種短時間內(nèi)暴發(fā)的新型傳染性疾病，中醫(yī)治療方案因各地區(qū)氣候、地理位置、人體體質(zhì)等差異，各地區(qū)的治療用藥有一定差別。根據(jù)本病區(qū)患者的中醫(yī)四診特點，本院中醫(yī)科逐步摸索，選擇桔梗杏仁煎作為中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性肺炎恢復(fù)期的主要中藥方劑，進行加味調(diào)整，制成顆粒劑方便隔離患者調(diào)服，開展臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來源于本院禾正病區(qū)2020年1月28日—2020年2月28日收治的NCP疑似患者34例。以上患者均為多次咽試紙核酸檢測陰性、胸部CT提示肺炎者。以上符合入組條件患者隨機分為觀察組和對照組各17例。觀察組：男性6例,女性11例；年齡16～66歲，平均（45.6±12.5）歲。對照組：男性8例，女性9例；年齡21～65歲，平均（47.7±14.6）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中NCP疑似病例。有流行病學(xué)史，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條：（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；（2）具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中中醫(yī)臨床治療期診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者體質(zhì)、地區(qū)氣候差異，辨證為肺氣郁閉、痰濁內(nèi)停。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述NCP疑似患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)中醫(yī)臨床治療期辨病治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未完成完整治療過程，無法獲得完整數(shù)據(jù)者。（2）有其他系統(tǒng)疾病發(fā)生或發(fā)作影響既定中藥治療者。

1.5 治療方法 對照組：以西藥對癥治療為主。（1）口服鹽酸阿比多爾片（江西吳中醫(yī)藥集團公司，批號：191119，規(guī)格：100 mg），200 mg/次，3次/d；（2）口服鹽酸氨溴索片［山德士（中國）制藥有限公司，批號：FP281,規(guī)格：30mg］，30 mg/次，3 次 /d；（3）口服復(fù)方甲氧那明膠囊［第一三共制藥（上海）有限公司，批號：SW366AA，規(guī)格：60粒］，2粒/次，3次 /d。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上服用加味桔梗杏仁煎顆粒劑（廣東一方制藥有限公司，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院中藥房配制）?；A(chǔ)處方：桔梗15 g，苦杏仁 12 g，連翹 10 g，夏枯草 10 g，浙貝母 10 g，紅藤15 g，牡丹皮 15 g，蘆根 20 g，甘草 6 g。1 劑 /d，加沸水200 mL沖泡，分早晚溫服。

兩組均以14 d為一療程，共1個療程。兩組患者服藥過程中定期檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。兩組患者治療期間每周復(fù)查胸部CT。2周后評價療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)四診信息 采用本科肺病臨床癥狀采集量表，采集兩組患者中醫(yī)四診臨床癥狀，觀察比較治療前后患者中醫(yī)臨床癥狀變化情況。

1.6.2 肺部炎癥吸收率 治療前及治療14 d后患者胸部CT檢測，計算胸部CT肺部炎癥吸收率，統(tǒng)計分析比較。肺部炎癥吸收率（%）=（治療前肺部CT病灶面積-治療14天后肺部CT病灶面積）/治療前肺部CT病灶面積×100 %。

1.6.3 血常規(guī)及血生化指標(biāo) 檢測治療前后兩組患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白數(shù)值變化，評估中藥對血常規(guī)及肝腎功能等的影響。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀比較 治療后，兩組患者干咳、發(fā)熱癥狀均有顯著改善（P<0.05），組間比較無顯著差異（P>0.05）；觀察組起病時的膩苔好轉(zhuǎn)率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1、圖1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀比較（n=17） 例

圖1 兩組患者治療前后舌苔變化

2.2 兩組治療后胸部CT肺部炎癥吸收率比較 根據(jù)治療前和治療2周后兩組患者胸部CT肺炎病灶面積計算獲得的肺部炎癥吸收率顯示，肺炎吸收率觀察組（70.6 %）顯著高于對照組（41.5 %），兩組比較有顯著性差異（P<0.05），見表2、圖2。

表2 兩組患者肺炎吸收率比較（ ，n=17）

圖2 兩組患者治療前后胸部CT變化

2.3 兩組治療前后血常規(guī)及血生化指標(biāo)異?；颊邤?shù)比較 起病初期，兩組均有部分患者白細(xì)胞降低或轉(zhuǎn)氨酶升高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2周后，兩組患者白細(xì)胞或轉(zhuǎn)氨酶均基本恢復(fù)正常，兩組間以上項目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血常規(guī)及血生化指標(biāo)異?；颊邤?shù)比較（n=17） 例

3 討論

NCP疑似患者起病臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳等，經(jīng)過抗病毒、止咳化痰對癥治療和免疫調(diào)節(jié)等治療以后，臨床癥狀可在短時間內(nèi)消失，鼻咽拭子核酸檢測持續(xù)陰性或者陽性轉(zhuǎn)陰性，但是其肺部病灶卻可在較長時間內(nèi)存在。本研究入組患者臨床出現(xiàn)的干咳、低熱、咽痛等上呼吸道癥狀經(jīng)初步治療后，絕大部分患者在早期緩解，很快進入恢復(fù)期，因此中醫(yī)四診采集到的臨床特征性癥狀陽性率不高。但是患者肺部CT影像學(xué)特征卻依然明顯存在，并以磨玻璃影為主要病變特點。因此，本團隊將該時期的胸部CT肺部炎癥吸收率作為評估治療有效率的最主要指標(biāo)，更為直接和客觀［1］。

參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》中的中醫(yī)診療部分，結(jié)合本病區(qū)中患者相對常見的干咳、少痰、納少、舌苔厚膩等癥候特點，認(rèn)為本病應(yīng)診斷為“濕疫病”。病邪濕性黏滯，入肺后成痰黏滯而不能咳出，病程纏綿，閉于肺里，蒙蔽清竅，引起嬌臟之肺實變?nèi)缡?，肺失宣降而發(fā)為干咳，如治療不力或不當(dāng)，后期可能遺留慢性咳嗽頑疾。分析本地區(qū)地域、氣候、季節(jié)特點：嶺南地區(qū)冬季溫暖、干燥，該“疫毒”在本地區(qū)患者臨床癥狀中顯示其“寒”性不強［2］，反而易熱化、燥化。如濕邪化熱，則成癰成腐；如“疫毒”從燥傷津，則肺熱葉焦。因此筆者將入組的新型冠狀病毒肺炎疑似患者的主要病機特點辨為肺氣郁閉、痰濁內(nèi)郁，治則重在“宣肺”和“散濁”，兼防“濕從熱化”和“燥傷肺葉”變證。

桔梗杏仁煎出自《景岳全書》卷五十一，具有清肺解毒、化痰消癰的功效，原方主要用于肺癰病。已有的新型冠狀病毒肺炎死亡尸體解剖觀察報告中，影像學(xué)所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶相對應(yīng)，提示新型冠狀病毒肺炎主要是引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)［3］，該肺組織炎癥性病變可歸之于中醫(yī)“肺癰”的范疇。因此，選用該方，以達宣肺、清肺、潤肺、散結(jié)、排膿化濁之目的，促進肺泡局部病變炎癥的吸收。

桔梗杏仁煎中的君藥桔梗，其性辛散苦泄，入肺經(jīng)而宣肺氣，走而不守，為咳嗽、喘證之要藥。現(xiàn)代藥理研究證明，桔梗所含桔梗皂甙能顯著增加呼吸道黏液的分泌量，稀釋痰液，促使其排出，并有鎮(zhèn)咳作用［4］。配以杏仁苦溫潤降。此藥入肺、大腸經(jīng)，助桔梗降肺氣、潤肺燥，加強止咳平喘、潤肺化痰的作用，與桔梗相須為用，宣降肺氣，祛痰排膿。臣以連翹、夏枯草、浙貝母，此三藥均有清熱解毒作用，并且化痰利肺、消腫散癰，是通肺絡(luò)、散結(jié)塊的要藥，可促進肺局部炎性病變的消散和吸收。佐以紅藤活血通絡(luò)、敗毒散瘀?！侗静輬D經(jīng)》中描述紅藤：“攻血，治血塊?！爆F(xiàn)代藥理研究，紅藤具有良好的消炎作用，同時又有抗血栓、改善微循環(huán)作用［5］，而最新的新型冠狀病毒肺炎尸體解剖發(fā)現(xiàn)，病變肺臟中可見血栓形成［3］。因此治療肺炎局部病變時，加入活血化瘀藥物符合逆轉(zhuǎn)疾病進展的治療需要。在此基礎(chǔ)上，加入有抑制血小板聚集、抗血栓作用的牡丹皮，加強活血散瘀的作用［7］。新冠肺炎的病機特點以“濕”為主邪。原方中阿膠、麥冬、百合滋陰養(yǎng)肺但偏于滋膩，不利于宣肺散邪，故替之以清潤的蘆根，潤肺生津，以防肺熱葉焦，同時清肺宣壅、滌痰排膿，避免留邪于內(nèi)。甘草解毒和中，同時祛痰止咳。諸藥合用，清熱、解毒、活血、消癰，促進肺部炎癥的消散。隨癥加減：如口干口苦、痰黃、舌紅、苔黃，屬肺熱熾盛，加金銀花、魚腥草清肺化痰；如舌淡紅、苔白膩，屬痰濕蘊肺，加陳皮、法半夏、茯苓加強化痰祛濕；如大便溏、胃納少、時惡心欲嘔，屬肺病及脾、脾虛濕蘊，加藿香、砂仁、蘇梗、陳皮等加強健脾化濕。

兩組患者中舌苔異常出現(xiàn)率較高，符合已有研究中急性呼吸道感染疾病病人舌苔增厚的特點［7］。經(jīng)口服中藥調(diào)整，中藥治療的觀察組舌苔好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，反映中藥化濕祛濁的治療是有效果的。而對照組舌苔情況未明顯改善，甚至反而厚膩苔人數(shù)增加，可能與包括本身疾病因素、隔離期間活動量減少、語言交流減少、抗感染藥物使用等多方因素相關(guān)。

綜上所述，根據(jù)患者臨床特征、毒邪特點及影像學(xué)報告，選用加味桔梗杏仁煎作為治療NCP疑似患者肺炎恢復(fù)期的主方，較單純使用西藥對癥治療，可明顯促進肺部炎癥病灶吸收，縮短治療病程，并且治療期間未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。