★ 嚴(yán)利民 黃曉濤 王翠玉 周嘉恩 謝長發(fā) 張弛 方略 陳玉松（慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 浙江 慈溪 315300）

腰突癥是骨科常見病，約65 %腰腿痛患者由該疾病引起，好發(fā)于青壯年體力勞動者，且發(fā)病率高達(dá)80 %［1］。該病多由外力作用下，腰椎間盤發(fā)生退行改變，出現(xiàn)一系列癥狀，除腰痛表現(xiàn)外或伴下肢放射痛及麻木不適。其病程長且易復(fù)發(fā)，發(fā)展呈進(jìn)行性特點，影響患者生活質(zhì)量。治療方法包括有手術(shù)及非手術(shù)方案，且手術(shù)治療患者約占所有患者的 10 %～20 % 左右［2］。目前西醫(yī)保守治療以硬膜外沖擊療法為主，該方法雖對緩解病情具有一定正面作用，但其效果單一，且易復(fù)發(fā)。目前我院應(yīng)用中醫(yī)藥獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊療法治療肝腎虧虛型腰突癥，現(xiàn)結(jié)合其療效研究并做如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2018年3月— 2019年2月期間選取本院90例腰突癥肝腎虧虛型患者，隨機(jī)分為觀察組、對照1組、2組三組，每組30例。觀察組中男16例，女14例，年齡44～69歲，平均（56±13）歲；病程1～11年，平均（7±5）年；對照1組中男14，女16例；年齡45～70歲，平均（57±13）歲；病程1～10年，平均（6±5）年。對照2組中男、女各15例；年齡46～69歲，平均（58±12）歲；病程1～11年，平均（7±5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.所有患者符合《腰椎間盤突出癥》［3］擬訂的腰突癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎虧虛型腰突癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］；b.年齡35-70歲；c.無手術(shù)摘除椎間盤病史；d.經(jīng)同意后自愿參與本項目研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.影像學(xué)示神經(jīng)根、脊髓壓迫嚴(yán)重，有手術(shù)適應(yīng)癥；b.腰椎滑脫、骨折、術(shù)后患者；結(jié)核、感染、腫瘤等病變者；老年性腰椎骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、椎弓根部裂患者；c.孕期或哺乳期、嚴(yán)重藥物過敏史、神經(jīng)功能異常不能配合治療、合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.2 治療方法 觀察組予以獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊治療，對照1組予以硬膜外沖擊治療，對照2組予以中醫(yī)藥治療。

對照1組予以單純硬膜外沖擊治療，取20 m復(fù)合液（由 30 mg曲安奈德 +100 mg維生素 B6+1 mg維生素B12+0.9 %NaCl+2 %利多卡因溶液配制成），取患側(cè)臥膝胸位，于病椎上一節(jié)段椎間隙常規(guī)消毒，利多卡因2～3 mL局麻下逐步探尋，達(dá)硬膜外回吸無異常后保持原位置，注入復(fù)合液，期間不斷詢問患者感覺并可做相應(yīng)處理，前1/2復(fù)合液推注緩慢，后1/2復(fù)合液快速推注，從而起到?jīng)_擊作用。上述操作完成后囑患者平臥10 min，然后取坐位或站位。對照2組予以中醫(yī)藥治療，肝腎虧虛型治療以滋補(bǔ)肝腎,舒筋通絡(luò),強(qiáng)筋壯骨為主，并根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀予辨證論治加減，方選獨(dú)活寄生湯：獨(dú)活9 g，桑寄生、杜仲、川牛膝、秦艽、細(xì)辛、茯苓、人參、川芎、防風(fēng)、當(dāng)歸、甘草、芍藥、干地黃、肉桂心各6 g。偏于腎陽虛者，加熟附子；偏于腎陰虛者 ,加龜板 30 g先煎30min、知母、黃柏 15 g。為濃煎取汁，早晚分服，療程15 d。觀察組分別予以口服中草藥，并結(jié)合硬膜外沖擊療法，治療方法及服用方法同上述2種。

1.3 療效分析 采取VAS視覺模擬評分對痛感評估，1～10分，分值越大即疼痛感越明顯［5-6］。日本骨科學(xué)會下腰痛評分法（JOA）進(jìn)行評分，總分值29分，包含日常生活、主觀癥狀和臨床體征，分值越低，功能障礙越嚴(yán)重［7］。依據(jù)SF-36（健康調(diào)查表）評估，本次研究的主要內(nèi)容以其中的軀體健康為主，又包含：軀體疼痛、生理職能、生理功能、一般健康狀況等，分值越高表示質(zhì)量越高［8］。另外，分別于患者入院時、治療后5 d后和治療后15d采空腹靜脈血運(yùn)用elisa法檢測血清IL-1、IL-6和TNF-α指標(biāo)并行相關(guān)對比分析研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。組間計量資料結(jié)果用（），采用t檢驗；組間計數(shù)資料結(jié)果用百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS、JOA評分比較 三組治療前VAS、JOA評分相持平，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；觀察組治療后VAS評分低于兩對照組治療后以及本組治療前，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；觀察組治療后JOA評分高于兩對照組治療后及本組治療前，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

表1 三組治療前后VAS評分、JOA評分比較（n=30）分

2.2 三組治療后炎性因子水平比較 三組治療前IL-1、IL-6和TNF-a水平相持平，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），三組治療后5d和15d的IL-1、IL-6和TNF-α水平值均低于各組治療前，除去對照1組和對照2組治療后5天TNF-α水平與本組治療前無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），余各均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。除去觀察組治療后5d的IL-6水平值與對照1、2組同時期值無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），余觀察組治療后的IL-1、IL-6和TNF-α水平值均低于兩對照組治療后同時期值，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 三組治療后炎性因子水平比較

2.3 三組治療后SF-36評分比較 見表3。

表3 三組患者治療前、治療后15dSF-36評分（n=30） 分

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床骨科最常見的因神經(jīng)根損傷而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的慢性疾病之一，于上世紀(jì)30年代初由英國Mixter和Barr醫(yī)生［9］首次提出，以青壯年男性發(fā)病居多，是頸肩腰腿痛的主要病因。據(jù)統(tǒng)計在我國約有80 %的成年人患有不同程度腰腿痛，約20 %為腰突癥引起，且有逐年增加的趨勢［10］。目前臨床中西醫(yī)保守治療以硬膜外沖擊療法為主，雖然包括曲安奈德等類固醇激素類藥物單獨(dú)或與不同劑量的局麻藥聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行硬膜外注射的療效仍存在爭議［11-14］，但自1978年國際腰椎學(xué)術(shù)會議就有指出“硬膜外及硬膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療腰痛的最有效方法之一”［15］。硬膜外沖擊治療通過注入椎管內(nèi)的復(fù)合液產(chǎn)生沖擊力及壓力，并使粘連的神經(jīng)纖維無創(chuàng)分離，促進(jìn)椎間盤恢復(fù)彈性，該方案中局麻藥具有麻醉、止痛和松弛肌肉作用，類固醇激素具有擬制神經(jīng)根對炎性介質(zhì)的敏感性，降低神經(jīng)根受到壓迫和脊髓損傷的繼發(fā)性水腫。維生素類起神經(jīng)營養(yǎng)作用，加速其傳導(dǎo)功能恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生修復(fù)［15］。但該治療后可能產(chǎn)生一定的循環(huán)紊亂，有報道指出患者在接受該治療幾天后出現(xiàn)對側(cè)運(yùn)動功能下降、坐骨神經(jīng)痛、腰痛和尿潴留等癥狀，故其不適用于有較多基礎(chǔ)疾病患者［16-17］，因而在本次研究過程中，研究病例選擇也盡量遵循該原則。

腰突癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”“腰腿痛”等的范疇。其病機(jī)為氣血瘀阻、肝腎匱乏、寒濕阻痹筋脈、不通則痛［18］?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《證治匯補(bǔ)·腰痛》篇提出“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治?！庇纱丝梢?，中醫(yī)治療腰突癥強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為主，兼以活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒， 從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的［19］。獨(dú)活寄生湯首出于《備急千金要方》，是臨床治療肝腎虧虛、氣血不足腰突癥的經(jīng)典名方之一。吳昆《醫(yī)方考》指出：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹無力者，此方主之?！庇兴幚韺W(xué)研究發(fā)現(xiàn)此該藥劑具有抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫力功效，能較好緩解腰腿痛癥狀［20］。高印紅［21］通過研究臨床中獨(dú)活寄生湯在肝腎虧虛型腰突癥的應(yīng)用效果，認(rèn)為該方劑是肝腎虧虛型腰突癥的選擇方案，能有效緩解疼痛，并能促進(jìn)功能恢復(fù)。閆增海［22］通過對該方劑在治療腰突癥臨床效果及安全性研究，認(rèn)為該方劑可顯著提高治療腰椎間盤突出者的臨床療效，降低VAS評分，減少住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生可能性，有利于患者預(yù)后，值得推廣。王濤等［23］發(fā)現(xiàn)該方劑可有效調(diào)節(jié)肝腎虧虛型腰突癥患者的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平,降低IL-1β水平,提高β-ET、SOD水平,改善患者脊柱神經(jīng)功能及臨床癥狀。

諸多研究表明［19］，炎性反應(yīng)與腰突癥關(guān)系密切，炎性反應(yīng)因子可促進(jìn)炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放并刺激炎性細(xì)胞聚集，從而對相關(guān)神經(jīng)造成炎性反應(yīng)損害，導(dǎo)致腰部疼痛。崔可新等［24］通過分析研究經(jīng)骶裂孔硬膜囊前間隙置管注射藥物治療老年腰突癥患者，認(rèn)為該方法效果顯著，值得推廣。大量實驗室研究指出［25］，獨(dú)活寄生湯治療腰突癥的作用主要體現(xiàn)在：抗炎、鎮(zhèn)痛；促進(jìn)骨、軟骨修復(fù)；促進(jìn)腰椎間盤纖維環(huán)的修復(fù)。此外，大量臨床運(yùn)用中醫(yī)藥聯(lián)合硬膜外沖擊治療腰突癥患者的研究發(fā)現(xiàn)其療效顯著，且能降低相關(guān)炎性指標(biāo)［1,17,26］。從上述結(jié)果可見，觀察組治療后VAS評分低于兩對照組治療后以及本組治療前，觀察組治療后JOA評分高于兩對照組治療后及本組治療前，表明該聯(lián)合治療方案更有利于肢體功能的恢復(fù)，生活自理能力有效提高；觀察組治療后大部分炎性因子水平低于兩對照組治療后及本組治療前，表明該聯(lián)合治療方案可有效改善炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜合以上表述，本次實驗組人員一致認(rèn)為：獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊治療肝腎虧虛型腰突癥臨床效果較好，能降低患者炎性介質(zhì)的釋放，改善患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可臨床借鑒應(yīng)用。