★ 莫麗莎 朱衛(wèi)娜 何露露 丁宇康 徐衛(wèi)東 喻建平 邱明亮（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematous，SLE）是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以T淋巴細(xì)胞和多克隆B淋巴細(xì)胞激活為特征，患者體內(nèi)存在大量的自身抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物，臨床可出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器的損害，病變可涉及關(guān)節(jié)、皮膚、血液、中樞神經(jīng)、心、肺、腎等多系統(tǒng)、器官、組織。中醫(yī)學(xué)中無“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”一名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)及癥狀，本病可歸屬于“紅蝴蝶瘡”“日曬瘡”“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”“水腫”等范疇。SLE臨床表現(xiàn)的多種多樣，這種特性決定了中醫(yī)證型的復(fù)雜性。但目前SLE的中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。為此我們對SLE中醫(yī)證型與實驗室指標(biāo)相關(guān)性進行分析研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年8月―2018年4月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科就診的住院SLE患者，診斷均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 研究方法

（1）根據(jù)SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分［2］，評估患者疾病活動度；

（2）根據(jù)1993年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，對SLE患者辨證分型；

（3）檢測患者的實驗室指標(biāo)，包括血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、補體C3/C4、血常規(guī)、24小時尿蛋白、生化常規(guī)、抗核抗體譜（ANAs，包括ANA，抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗U1RNP、抗核糖體P蛋白）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用（）表示。多組間比較采用0ne-way ANOVA方差分析法，方差齊時，采用LSD檢驗進行多重比較，當(dāng)方差不齊時，采用Welch穩(wěn)健估計，DunnettT3進行多重比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗。全部檢驗采用雙尾法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 實驗結(jié)果

2.1 一般情況 所有入選的54例SLE患者中，女性53例，男性1例，年齡13～62歲，平均39.24±13.79歲。病程0.1～44年，平均8.38±8.64年。54例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，熱毒熾盛型11例，脾腎陽虛型12例，肝腎陰虛型15例，陰虛內(nèi)熱型16例。

2.2 各證型生化常規(guī)結(jié)果比較 經(jīng)0ne-way ANOVA方差分析，結(jié)果顯示：白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐水平、尿素氮水平，各型間兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；脾腎陽虛型，總膽固醇測定結(jié)果高于其他三型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；脾腎陽虛型，甘油三酯測定數(shù)值高于陰虛內(nèi)熱型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各證型生化常規(guī)結(jié)果比較（）

表1 各證型生化常規(guī)結(jié)果比較（）

注：與熱毒熾盛型相比，*P<0.05；與肝腎陰虛型相比，#P<0.05；與陰虛內(nèi)熱型相比，ΔP<0.05。

組別 白蛋白（g/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）肌酐（umol/L）尿素氮（mmol/L）熱毒熾盛型（n=11） 45.13±15.14 35.61±10.13 21.23±8.03 4.35±1.01 1.80±1.33 55.09±20.39 5.16±3.20脾腎陽虛型（n=12） 38.56±12.35 39.50±11.21 19.89±7.52 6.47±2.08*#Δ 2.58±1.32Δ 71.08±28.09 6.71±3.51肝腎陰虛型（n=15） 36.90±9.14 37.52±10.98 16.71±5.09 4.87±1.32 1.85±0.96 70.93±30.50 6.10±3.15陰虛內(nèi)熱型（n=16） 40.47±14.36 38.98±11.07 17.43±7.05 4.25±0.86 1.19±0.57 48.13±7.75 5.06±3.18

2.3 各證型疾病炎癥及活動度相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較 經(jīng)0ne-way ANOVA方差分析，結(jié)果顯示：白細(xì)胞、血紅蛋白，各型之間兩兩比較無差別（P>0.05）；脾腎陽虛型血小板計數(shù)明顯低于陰虛內(nèi)熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余三組之間無差異（P>0.05）；脾腎陽虛型24小時尿蛋白高于其他三型，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），其他證型之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；各個證型之間補體C3/C4兩兩比較無顯著差異（P>0.05）；各個證型之間ESR、CRP兩兩比較無顯著差異（P>0.05）；熱毒熾盛型、脾腎陽虛型的SLEDAI積分高于肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱型，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 各證型疾病炎癥及活動度相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 各證型疾病炎癥及活動度相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與熱毒熾盛型相比，*P<0.05；與肝腎陰虛型相比，#P<0.05；與陰虛內(nèi)熱型相比，ΔP<0.05；ESR，血沉；CRP，C反應(yīng)蛋白；SLEDAI，系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)。

組別 白細(xì)胞（×109/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）24小時尿蛋白（g/24h）C3（g/L）C4（g/L）ESR（mm/1h）CRP（mg/dl）SLEDAI（分）熱毒熾盛型（n=11） 6.06±2.43130.51±65.32 188.91±102.80 0.35±0.73 0.64±0.380.12±0.0933.40±32.2616.30±21.03 6.00±1.18#Δ脾腎陽虛型（n=12） 5.14±1.44145.35±71.03 161.75±80.99Δ 1.99±2.38*#Δ 0.89±0.300.18±0.1034.80±18.2810.71±19.79 6.08±4.08#Δ肝腎陰虛型（n=15） 6.36±1.78126.15±53.69 195.27±71.57 0.27±0.39 0.73±0.260.12±0.0634.93±29.106.24±15.25 2.53±2.53陰虛內(nèi)熱型（n=16） 5.61±1.36129.78±53.18 232.63±63.52 0.44±0.84 0.86±0.230.15±0.0831.07±25.92 3.57±5.01 1.50±2.25

2.4 各證型血清抗核抗體譜比較 經(jīng)0ne-way ANOVA方差分析，結(jié)果顯示：抗ds-DNA水平各個證型之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。經(jīng)交叉表χ2檢驗，結(jié)果顯示：各個證型之間的ANA、抗Sm、抗SSA、抗U1RNP、抗核糖體P蛋白陽性率比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為SLE該病病因病機是：風(fēng)濕侵襲，熱毒蘊結(jié)、淤血阻滯，先天不足，臟氣虛損等。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中可出現(xiàn)諸多癥候，如熱毒熾盛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛內(nèi)熱、風(fēng)濕熱痹、陰陽兩虛、陽虛寒痹等。由于在疾病的不同發(fā)展階段，因而中醫(yī)的辨證也不一樣。在臨床實踐上現(xiàn)代中醫(yī)古籍缺少對SLE比較系統(tǒng)的中醫(yī)理論及證候規(guī)律的統(tǒng)一認(rèn)識。

SLE辨證分型繁多，給臨床治療和科學(xué)研究造成諸多不便。衛(wèi)生部藥政局1987年頒布SLE分型診斷癥候分為：熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣血淤滯、脾腎陽虛；1993年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則分為》熱毒熾盛、肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱(或腎陰虧損)、邪熱傷肝、脾腎陽虛、風(fēng)濕熱痹6個證型。而在臨床實踐中，眾多的醫(yī)家提出了多種辨證分型的方案。如四川名醫(yī)艾儒棣［4］提出本病的中醫(yī)辨證可分4種：肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱、風(fēng)濕熱痹、脾腎陽虛。北京名醫(yī)張志禮［5］則認(rèn)為SLE以脾腎兩虛為多見，占辨證分型的62 %，張老對1 092例SLE臨床表現(xiàn)進行辨證，分析出六型：脾腎兩虛型、氣陰兩虛型、毒熱熾盛型、氣滯血瘀型、脾虛肝郁型、風(fēng)濕痹阻型等。朱方石等［6］通過對1 967例SLE中醫(yī)證型構(gòu)成分布的分析結(jié)果來看，按構(gòu)成比的高低依次為熱毒熾盛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、陰虛內(nèi)熱型、風(fēng)濕熱痹型和氣陰兩虛型。不同醫(yī)家對于同一個患者就有可能得出不同的辨證分型，從而用藥配伍也不同。其原因可能是由于SLE本身臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，加上不同醫(yī)師觀察患者的角度、時間、地域等不同，治療的手段方法不一，這顯示了中醫(yī)在治療SLE方面的靈活性。

本研究SLE四型的實驗室指標(biāo)檢測有差異，可為SLE中醫(yī)辨證分型提供一定的依據(jù)。本研究中ESR、CRP、C3、C4、肝腎功能等四組之間無差異。另外，本次研究SLE四組分型中自身抗體之間并無差異。朱云利等［7］研究中報道：SLE患者中，與熱毒熾盛組比較，肝腎陰虛組SLEDAI、CRP明顯下降，C3、C4明顯升高。這可能與本研究中入組的SLE肝腎陰虛組多處于疾病緩解期，病情相對穩(wěn)定，系統(tǒng)損害相對較輕等有關(guān)。

SLEDAI是評價SLE疾病活動度的常見指標(biāo)，因此被廣泛應(yīng)用于SLE患者的相關(guān)研究［8-9］。在本研究中，SLE患者的SLEDAI>5以上的患者出現(xiàn)的中醫(yī)證型以熱毒熾盛及脾腎陽虛為主。SLEDAI<5分者以肝腎陰虛及陰虛內(nèi)熱證型為主。SLE的這些證型可能反映了疾病過程中由自身免疫引起的不同的組織器官損害和疾病的不同發(fā)展階段。SLE疾病早期以邪毒實熱為主，病久則至陰虛，或陰虛不能制火而致陰虛內(nèi)熱，或水不涵木而致肝腎虧損，陰虛同久可致氣虛或陽虛，而出現(xiàn)氣陰兩虛或脾腎陽虛的證候。

SLE患者常見血液系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)受累。本研究中，脾腎陽虛型患者的24 h尿蛋白定量、總膽固醇數(shù)值較其他三組均高，且脾腎陽虛型患者大的血小板計數(shù)低于陰虛內(nèi)熱組，甘油三酯高于陰虛內(nèi)熱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明SLE脾腎陽虛患者不僅腎臟損害較其他組別高，還出現(xiàn)血液系統(tǒng)受累，影響血脂代謝。究其原因，脾腎陽虛患者多為狼瘡腎炎，其平均病程從熱毒熾盛型→陰虛內(nèi)熱型→氣陰兩虛型→脾腎陽虛型呈逐漸遞增的趨勢［10］。因而脾腎陽虛型患者其病程相對較長，臨床表現(xiàn)也較明顯。脾腎陽虛型狼瘡腎炎不僅表現(xiàn)為蛋白尿的增加，還可存在嚴(yán)重的血脂異常。黃莉等［11］研究SLE血脂變化得出：SLE長期使用激素及腎臟損害者血脂代謝明顯異常。同時，血脂代謝紊亂亦可導(dǎo)致腎臟受損，其機制可能與“脂質(zhì)腎毒性”有關(guān)［12］：甘油三脂等血脂水平升高，可使血粘度增加，血流速度減慢，導(dǎo)致腎微循環(huán)障礙，形成微血栓，加重缺血缺氧；再者腎小球單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成的泡沫細(xì)胞，可加速腎小球硬化。因此，除了血小板計數(shù)、24 h尿蛋白，血脂代謝異常亦可作為SLE中醫(yī)分型脾腎陽虛型的指標(biāo)之一。

綜上所述，臨床的一些常規(guī)指標(biāo)，如24 h尿蛋白、血脂、血小板計數(shù)、SLEDAI等指標(biāo)，與SLE的辨證分型有一定的相關(guān)性。這樣宏觀和微觀結(jié)合，有助于使中醫(yī)辨證更為客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，更好地指導(dǎo)臨床的診治。