★ 黃冰林 程仕萍 周平生 洪亮 李芳 謝強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006 ；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)由視網(wǎng)膜的變性引起的綜合病征。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，AMD可致失明，是全球第三大導(dǎo)致視力損害的疾病，發(fā)生率約為8.7 %［1］，75歲以上患者超過25 %［2］，是引起50歲以上老年人群致盲的主要疾病之一，屬于退行性疾?。?］。由于人們平均壽命的延長(zhǎng)，AMD已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中首要的不可逆的致盲眼病，在我國(guó)AMD發(fā)病率呈逐年增高之勢(shì)［4］，也已成為老年人群主要不可逆的致盲眼病之一，因此對(duì)AMD的預(yù)防和治療的研究有著重要的現(xiàn)實(shí)和社會(huì)意義。AMD分為干性與濕性兩種類型，濕性發(fā)病率低但致盲率高，危害大；干性AMD日久容易轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥訟MD。本研究運(yùn)用四物五子丸防治干性AMD，并可有效阻止干性AMD向濕性AMD進(jìn)展，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 臨床選擇2019年5月—2020年11月在本院眼科診治的干性AMD患者，50例（100眼），隨機(jī)分為兩組，觀察組24例（50眼），對(duì)照組26例（50眼）。觀察組：男12例，女12例，年齡51～82歲，平均年齡（67.60±8.52）；對(duì)照組：男12例，女14例，年齡53～80歲，平均年齡（68.22±9.53）。兩組患者一般資料（性別、年齡）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)眼底病學(xué)組制定的干性AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。a.年齡45歲以上；b.雙眼漸進(jìn)性視力減退；c.黃斑部病變，眼底散在玻璃膜疣，后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮病灶；d.黃斑部無出血，無滲出。（2）中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)彭清華主編的十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》辨證為肝腎兩虛型。表現(xiàn)為視物變形，視物模糊，眼底黃斑區(qū)陳舊性滲出，中心凹光反射減弱或消失；精神倦怠，頭暈失眠，腰膝無力；舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

1.3 治療方法 對(duì)照組：以維生素C片、維生素E軟膠囊口服及七葉洋地黃雙苷滴眼液滴眼治療，治療3個(gè)月。

觀察組：予四物五子丸（熟地黃15 g、菟絲子15 g、覆盆子 15 g、枸杞子 15 g、車前子 10 g、地膚子 10 g、川芎 10 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 10 g）口服治療，水煎，取汁300 mL，每日1劑，分早晚2次服用（或按相應(yīng)劑量予以顆粒劑處方）。

1.4 觀察指標(biāo) ①癥狀積分比較：記錄治療前、后臨床眼部癥狀：視物變形、視物模糊、眼前暗影；②治療前后BCVA、CMT水平比較；③兩組治療后綜合療效比較；④兩組一年后轉(zhuǎn)為濕性AMD比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析，所用計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療三個(gè)月后，觀察組顯效率、總有效率分別為 22 %、80 %，均明顯高于對(duì)照組的 10 %、60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組較對(duì)照組眼前暗影、視物變形等自覺癥狀積分，皆有明顯降低（P<0.05），CMT明顯減?。≒<0.05），BCVA明顯提高（P<0.05）；一年后觀察組由干性AMD轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥訟MD明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；且觀察兩組治療均無相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。具體見表1-4。

表1 兩組綜合療效比較（n=50） 例

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（ ，n=50）分

表3 兩組治療前后BCVA、CMT水平比較（ ，n=50）

表4 兩組一年后轉(zhuǎn)為濕性AMD比較（n=50） 例

3 討論

目前的治療，基本集中在濕性AMD上，如抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑、激光等治療［5］，康柏西普、雷珠單抗（抗VEGF藥物）在臨床上廣泛應(yīng)用，雖能暫時(shí)阻止?jié)裥訟MD患者視力的進(jìn)行性下降。但是，這些藥物價(jià)格昂貴，且遠(yuǎn)期療效差，預(yù)后差，最終視力損害無明顯差別。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療以延遲干性AMD向晚期發(fā)展或向濕性AMD進(jìn)展有著重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。

目前臨床上針對(duì)干性AMD尚無明確有效的治療方法，因此研發(fā)防治干性AMD的有效藥物及療法具有積極意義，也是目前眼科工作者迫在眉睫的任務(wù)。因此，能在早期防治干性AMD，阻止干性AMD向濕性AMD轉(zhuǎn)化，是治療的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)對(duì)AMD早有類似記載，屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視物異形”等內(nèi)障眼病范疇。《靈樞·海論》認(rèn)為：人五十歲時(shí)，“肝氣始衰”“目始不明”?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為：當(dāng)人體出現(xiàn)元?dú)馊?、元精虧時(shí)，容易出現(xiàn)“昏渺”。目為肝竅，肝腎同源，精血互生，與氣血津液的生成密切相關(guān)。后代醫(yī)家認(rèn)為，本病的根本病因病機(jī)是肝腎虧虛所致。腎精虧虛則目失濡養(yǎng)而神光乏源，令人目暗不明。

四物五子丸最早源自《澹寮方》，收入于《普濟(jì)方》《醫(yī)方類聚》，并見于眼科專著《審視瑤函》，由枸杞子、覆盆子、車前子、菟絲子、地膚子、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎組成?，F(xiàn)存最早見于《普濟(jì)方》，用于治療肝腎不足，體弱眼昏，內(nèi)障生花之證?！夺t(yī)方類聚》中用于治療視物昏花之癥，乃肝腎俱傷之候的內(nèi)障眼病。干性AMD屬內(nèi)障眼病，癥見目昏眼花，證多屬肝腎不足，結(jié)合臨床四物五子丸對(duì)干性AMD確有療效。四物五子丸包含的四物湯為理血之專荊，有和血補(bǔ)血之功，本方是在四物湯的基礎(chǔ)上加菟絲子、覆盆子、枸杞子、地膚子車前子而成，因子多明目，因此本方意為在和血補(bǔ)血的基礎(chǔ)上，加用子類藥中的五子，以期更好的達(dá)到補(bǔ)肝腎明目的效果。方中的熟地黃有填精益髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰之功；覆盆子具有益肝腎明目之效；菟絲子有養(yǎng)肝腎明目之功；枸杞子有滋肝腎明目之效；當(dāng)歸有補(bǔ)血活血之功；白芍有養(yǎng)血斂陰之效；川芎有活血行氣之功；車前子具有清肝明目、滲濕止泄之功效；地膚子具有清熱利濕、利尿通淋止癢之功效。全方共奏補(bǔ)血養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，清肝明目之功效，使之補(bǔ)而不滯，清而不燥。經(jīng)云：“肝苦急，急食甘以緩之”。此五子味俱甘，本草所載此五子均有明目作用，其中枸杞子、菟絲子、覆盆子三味，性溫，能強(qiáng)陰益精，為平補(bǔ)肝腎之上品，兼用車前子、地膚子之甘寒，能強(qiáng)陰益精、除熱、利小便、消水腫。諸藥合用，則補(bǔ)益之力尤甚，而祛邪之功不減。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用四物五子丸治療肝腎陰虧型干性AMD療效顯著，觀察組治療后視物模糊、眼前暗影、視物變形等癥狀積分均明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組較對(duì)照組的BCVA明顯提高（P<0.05），CMT明顯減?。≒<0.05）；兩組有效率及顯效率比較：觀察組顯效率、總有效率分別為22 %、80 %，均明顯高于對(duì)照組的10 %、60 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且一年后觀察組由干性AMD轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥訟MD明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。因此，采用四物五子丸治療肝腎陰虧型干性AMD是安全有效的，值得臨床推廣應(yīng)用的。并有待于挖掘深入探索四物五子丸治療干性AMD的機(jī)制研究，為中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展提供實(shí)驗(yàn)佐證。