徐 萍 路圣成 劉 斌

（揚州友好醫(yī)院，江蘇 揚州 225000）

急性心力衰竭是諸多心臟疾病比較嚴重的臨床表現(xiàn)以及發(fā)展至晚期的病變階段，具有疾病突發(fā)、進展速度快，且預后較差等特點，患者再住院率及病死率均較高，且呈不斷上升趨勢。近年來，急性心力衰竭可通過藥物、手術(shù)等方法進行治療，而盡早識別并評估病情，有助于及時干預病情，改善預后。急性心力衰竭可引起腎臟損傷，增加腎臟衰竭的風險，而且若二者合并，常規(guī)血液透析患者的臨床效果不佳，故采用連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）可有效減輕心臟負擔，但CRRT 啟動時機與其治療效果有一定關(guān)聯(lián)[1-2]。改善全球腎臟病預后組織-急性腎損傷（KDIGOAKI）分期標準是基于血清肌酐水平、尿量水平的分期標準。本次研究基于KDIGO-AKI 分期標準指導CRRT 啟動時機方案，比較組間應(yīng)用效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2018 年1 月至2021 年3 月期間于揚州友好醫(yī)院就診的急性心力衰竭患者30 例為研究對象，通過隨機原則分成對照組及觀察組，各15 例。納入標準：（1）年齡均≥18 歲；（2）符合急性心力衰竭診斷[3]；（3）知情同意，自愿參與；（4）既往基礎(chǔ)心臟病史。排除標準：（1）孕婦、哺乳期女性；（2）腫瘤患者；（3）肝腎功能嚴重不全；（4）入組前近期接受手術(shù)治療者；（5）無法開展綜合治療者；（6）CRRT 其他禁忌證者。

1.2 方 法

對照組采取常規(guī)CRRT 啟動時機，直接開展CRRT 治療，建立靜脈通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式；使用南京軍區(qū)總醫(yī)院置換液配方[4]；應(yīng)用CRRT 劑量范圍控制在30-35mL/（kg·h），并將血流量控制在180-200mL/min。

觀察組采用基于KDIGO-AKI 分期標準指導CRRT 啟動時機方案：（1）基于 KDIGO-AKI 分期標準，制定急性心力衰竭患者CRRT 啟動時機標準及方案；（2）評估患者病情，將 KDIGO-AKI 分期 3 期者直接予以CRRT 治療，而KDIGO-AKI 分期1 期及2 期滿足以下條件者盡快開展CRRT 治療：①血清血肌酐（SCr）水平≥300mmol/L 持續(xù)超過 72h；②血鉀水平≥6.5mmol/L；③pH 值不足7.2，屬于嚴重代謝酸中毒；④出現(xiàn)肺水腫；（3）其余治療方案與對照組一致。

1.3 觀察指標

（1）組間一般資料比較。（2）組間心功能指標比較，分別在治療前及治療后檢查超聲心動圖，檢測計算左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF），并收集外周靜脈血液樣本，檢測心肌肌鈣蛋白I（cTnI），比較分析觀察組、對照組的LVEDD、cTnI 及LVEF 水平差異。（3）組間腎功能比較，觀察并記錄治療后72h 尿量，且經(jīng)外周靜脈血液樣本檢測血肌酐（SCr）、血清胱抑素 C（Cys-C），分析組間、組內(nèi)治療前后的指標差異。（4）組間CRRT 時間、N末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）比較，統(tǒng)計并記錄CRRT 時間，記錄結(jié)果。經(jīng)檢測外周血液樣本，獲取NT-proBNP 水平結(jié)果。（5）組間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，轉(zhuǎn)科或出院時統(tǒng)計觀察組、對照組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，按照低血壓、室性心律失常、疼痛統(tǒng)計，比較組間總發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用 SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，以n（%）、分別表示計數(shù)及計量資料，開展 χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05 提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組一般資料與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組間一般資料差異 [n(%)/]

表1 兩組間一般資料差異 [n(%)/]

組別 例數(shù)（n） 性別 年齡（歲）男女觀察組對照組χ2/t 值P 值15 15 10（66.67）11（73.33）5（33.33）4（26.67）0.159 0.690 51.82±13.36 51.98±14.20 0.032 0.975

2.2 兩組間心功能指標比較

觀察組治療后LVEDD、cTnI 水平均低于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后LVEF 水平均高于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組間心功能指標比較（）

表2 兩組間心功能指標比較（）

注：觀察組治療前后比較，tLVEDD=4.448，P=0.001，tcTnI=6.175，P＜0.001，tLVEF=4.814，P＜0.001；對照組治療前后比較，tLVEDD=2.109，P=0.044，tcTnI=4.523，P＜0.001，tLVEF=3.573，P=0.001。

組別例數(shù)（n）LVEDD（mm）cTnI（ng/L）LVEF（%）觀察組對照組t 值P 值15 15治療前61.10±1.20 61.23±1.13 0.306 0.762治療后59.11±1.25 60.44±0.91 3.332 0.002治療前2.80±0.55 2.78±0.57 0.098 0.923治療后1.76±0.35 2.18±0.38 3.149 0.004治療前38.34±1.35 38.47±1.28 0.271 0.789治療后41.73±2.37 39.98±1.02 2.627 0.014

2.3 兩組間腎功能比較

觀察組治療后72h 尿量水平高于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后SCr、Cys-C 低于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組間腎功能比較（）

表3 兩組間腎功能比較（）

注：觀察組治療前后比較，t72h 尿量=7.121，P＜0.001，tSCr=3.558，P=0.0014，tCys-C=5.393，P＜0.001；對照組治療前后比較，t72h 尿量=3.114，P=0.004，tSCr=0.1069，P=0.916，tCys-C=0.064，P=0.950。

組別例數(shù)（n）72h 尿量（mL）SCr（mg/dL）Cys-C（ng/mL）觀察組對照組t 值P 值15 15治療前1820.36±235.50 1825.44±240.86 0.058 0.954治療后2350.52±166.38 2069.77±185.34 4.366<0.001治療前1.70±0.23 1.71±0.28 0.107 0.916治療后1.42±0.20 1.62±0.25 2.419 0.022治療前2502.57±216.95 2497.69±200.77 0.064 0.950治療后2065.50±226.86 2216.27±214.85 5.357<0.001

2.4 兩組間CRRT 時間、NT-proBNP 水平比較

觀察組 CRRT 治療時間（27.69±2.49）h 短于對照組的（39.41±2.10）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.935，P<0.001）；觀察組治療后 NT-proBNP 水平均低于對照組及治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表 4。

表4 兩組間 NT-proBNP 水平比較（，pg/mL）

表4 兩組間 NT-proBNP 水平比較（，pg/mL）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)（n）15 15治療前3981.54±113.86 4059.38±120.73 1.817 0.080治療后2724.68±114.73 3005.84±116.14 6.670<0.001 t 值30.115 24.357 P 值<0.001<0.001

2.5 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 5。

表5 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

心力衰竭在全球范圍內(nèi)均屬于威脅患者生命安全的嚴重疾病，病因類型較多，心力衰竭臨床表現(xiàn)能夠在短時間內(nèi)迅速發(fā)生或者出現(xiàn)急性加重，一般需盡快入院就診。急性心力衰竭是老年人入院的主要原因之一，預后較差[5-6]。急性心力衰竭在治療過程中需降低過重的容量負荷、減輕肺充血，其治療時需通過CRRT 清除血液中的過多炎性因子、糾正體內(nèi)酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，為治療搶出時間，向患者提供器官支持，且需提升容量管理，優(yōu)化血流動力學指標。但若發(fā)現(xiàn)患者血鉀濃度過高、出現(xiàn)代謝性酸中毒或容量過載等嚴重情況時，再啟動CRRT 時，往往錯過最佳CRRT 啟動時機，對治療效果造成不同程度的影響。因此需明確CRRT 更好的時機，以提升CRRT 應(yīng)用效果。目前已有學者針對CRRT 啟動時機開展了研究。

KDIGO-AKI 分期標準是急性腎功能不全的一種分期標準，依照血清肌酐及尿量將患者分成3 期。心力衰竭可引起腎臟血液灌流量下降，腎臟血流分布異常，腎小球濾過率降低等，特別嚴重者甚至可伴發(fā)進行性腎衰竭，腎臟對利尿劑的敏感性下降，增加治療難度?；贙DIGO-AKI 分期標準將急性心力衰竭患者分成不同小組，每組成員CRRT 方案大致相同，并基于不同分期，選擇相應(yīng)的啟動時間，有助于及時控制病情，降低心臟負擔、改善血流動力學，阻斷與液體超負荷有關(guān)的惡性循環(huán)，減少神經(jīng)激素，提升患者機體對利尿藥物的敏感性，從而為患者提供更精準的治療方案，獲得更好的臨床效果。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心功能指標、腎功能指標均好于對照組，而且其NT-proBNP、cTnI 水平均低于對照組（P＜0.05），CRRT 治療時間短于對照組（P＜0.05），且治療后 72h 尿量高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后 SCr、Cys-C 低于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。研究證實，基于KDIGO-AKI 分期標準調(diào)整急性心力衰竭治療中啟動CRRT 的時機，比如KDIGO-AKI 分期3期者直接開展CRRT 治療；1-2 期者需滿足一定條件再盡快予以CRRT 治療，能夠滿足個體化治療需求，進而改善心功能及腎功能，提升炎癥因子清除效果，提高尿量及腎小球率水平，且對降低不良反應(yīng)發(fā)生率的效果發(fā)揮積極影響。

總之，急性心力衰竭在臨床上并不少見，發(fā)病率高，進展速度快，基于KDIGO-AKI 分期標準將急性心力衰竭CRRT 治療風險進行等級評估，并根據(jù)KDIGO-AKI 分期及時啟動CRRT 治療，能夠獲得良好的臨床效果。