伍金雷 陳欽修 程宏基 段躍興 卓裕豐

（番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中最危重的類型，是心血管疾病患者死亡的主要原因之一。一旦確診即需要盡快解除血管梗塞、重建血運(yùn)、挽救瀕死心肌[1]。得益于近年來胸痛中心理念的建立和經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的迅速發(fā)展普及，STEMI 患者的生存率明顯上升。然而患者的預(yù)后受到多方面因素的影響，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。其中發(fā)病早期最常見的并發(fā)癥是心力衰竭，可嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，對患者心理和經(jīng)濟(jì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。炎癥反應(yīng)在冠狀動脈硬化性心臟病斑塊形成破裂等病理機(jī)制中擔(dān)任了重要的角色，除此之外，炎性細(xì)胞還參與了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程。炎性細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，引起血管壁變性，動脈粥樣硬化進(jìn)程可通過淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)得到延緩。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（NLR）結(jié)合了兩種炎性細(xì)胞的特點(diǎn)，被視為可有效預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的一種炎性生物標(biāo)志物[2]。Gensini 評分通過累加不同權(quán)重冠狀動脈血管狹窄程度的積分，定量表示冠狀動脈病變程度，對STEMI 患者的預(yù)后有較高的價(jià)值。本文探討 NLR 聯(lián)合Gensini 評分預(yù)測 STEMI 經(jīng)PCI 后 30d內(nèi)發(fā)生心力衰竭的價(jià)值，以期對此類患者早識別、早預(yù)防、早治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月于南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科收治的304 例STEMI患者，其中男性248 人，女性56 人。所有患者均符合STEMI 診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染性疾病；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）合并血液病、惡性腫瘤、自身免疫疾病等；（4）既往有明確心力衰竭病史；（5）12 周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；（6）一般臨床資料缺失。根據(jù)患者PCI 術(shù)后住院期間和術(shù)后30d 內(nèi)心力衰竭的發(fā)生情況分為心力衰竭組和非心力衰竭組，其中心力衰竭組217例，非心力衰竭組87 例。

1.2 方 法

入院即時(shí)收集患者靜脈血4mL，常規(guī)4000r/min離心10min，留血清備用；CAL8000 型全自動血細(xì)胞分析儀(購自中國邁瑞公司)、全自動生化儀（成都恩普生醫(yī)療科技有限公司，A8020）、電化學(xué)發(fā)光雙抗夾心免疫法，彩超（飛利浦投資有限公司，i U22）；入院即時(shí)完善18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，依據(jù)各導(dǎo)聯(lián)ST-T 段變化明確心肌梗死類型。使用數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）通過2 個(gè)或以上投照體位明確各冠脈情況。

1.3 觀察指標(biāo)

病人一般基線資料，包括：年齡、性別、吸煙史、入院收縮壓和心率，是否有高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史等。血液生化檢測包括：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分別寬度（RDW）、平均血小板體積（MPV），檢測肌酐、尿酸、C反應(yīng)蛋白（CRP），檢測腦利鈉肽前體（NT-proBNP）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等；梗死類型（前壁或其它）、冠脈病變類型（單支或多支/主干）；主支血管狹窄＞50%符合冠脈狹窄病變。介入術(shù)后計(jì)算Gensini 評分，指冠狀動脈狹窄度積分和病變部位積分的總和，①狹窄程度積分：狹窄度<25%為1 分，狹窄程度25%～50%為2 分，狹窄程度51%～75%為 4 分，狹窄程度76%～90%為8 分，狹窄程度91%～99%為16分，狹窄程度100%為32 分。②病變部位積分為單處病變×不同系數(shù)，左主干：得分×5。回旋支開口處：得分×3.5。前降支中段：得分×1.5。主動脈和第一對角支：得分×1.0。回旋支遠(yuǎn)端：得分×1.0。左側(cè)支：得分×0.5。其余分支：得分×1.0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）和第 25、75 百分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；接受者操作特征（ROC）曲線分析NLR、Gensini 評分以及兩者聯(lián)合預(yù)測STEMI 介入術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生心力衰竭的曲線下面積、敏感度、特異度等；相關(guān)性分析用 Spearman 相關(guān)系數(shù)（r）法；STEMI 早期出現(xiàn)心力衰竭的相關(guān)影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者既往吸煙史、高血脂史、高血壓史、糖尿病史、入院收縮壓、RDW、MPV、血小板（plt）、尿酸等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但年齡、NLR、肌酐、NT-proBNP、Gensini 評分、梗死類型、冠脈病變類型、心率、C 反應(yīng)蛋白、LVEF 等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/]

注：*表示P<0.05；#表示經(jīng)過SK 正態(tài)性檢驗(yàn)得出服從正態(tài)分布。

指標(biāo)男性吸煙高血壓史糖尿病史高血脂史梗死類型非心力衰竭組（n=217） χ2/Z/t 值2.651 0.565 0.707 2.367 0.055 P 值0.104 0.452 0.4 0.124 0.814前壁其他單支多支/主干<0.001心力衰竭組（n=87）66（75.86）46（52.87）37（42.53）27（31.03）63（72.41）64（73.56）23（26.44）10（11.49）77（88.51）60（50-77）5.947*17.672*冠脈病變0.015年齡[歲，M（P25，P75）]心率（次/min）#收縮壓（mmHg）#182（83.87）125（57.6）81（37.33）49（22.58）160（73.73）102（47）115（53）52（23.96）165（76.04）52（46~62）-4.588*<0.001 NLR[%，M（P25，P75）]RDW[GSD，M（P25，P75）]MPV[fl，M（P25，P75）]plt[×109/L，M（P25，P75）]C 反應(yīng)蛋白[mg/L，M（P25，P75）]肌酐[μmol/L，M（P25，P75）]尿酸[μmol/L，M（P25，P75）]NT-proBNP[pg/mL，M（P25，P75）]LVEF[%，M（P25，P75）]Gensini 評分M（P25，P75）]81.6±16.74 140.35±28.27 6.46（4.09-9.68）16（15.7-16.3）9.4（8.8-10）238（202-280）1.4（1-5.95）90.17±23.84 136.17±25.37 12.52（9.11-16.78）116.1（15.8-16.4）9.4（8.6-10.3）240（195-289）4.2（1.3-22.8）-3.064*1.198-7.851*-1.142-0.623-0.18-4.603*0.003 0.232<0.001 0.253 0.533 0.857<0.001 75（63-91）87（72-121）-4.124*<0.001 415（333-499）439（368-515）-1.5630.118 133（45.79-630.39）1000（242-4520）-6.795*<0.001 64（58-68）55（46-63）-5.605*<0.001 64（46-88）90（71-116）-5.491*<0.001

2.2 Spearman 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NLR 與NT-proBNP 顯著正 相 關(guān) （r=0.18，P＜0.001）；Gensini 評 分 與 NT-proBNP 顯著正相關(guān)（r=0.28，P＜0.001）。

2.3 多因素logistic 回歸分析

多因素logistic 回歸分析校正了年齡、入院心率、C 反應(yīng)蛋白、肌酐、梗死類型、冠脈病變類型后顯示，NLR、Gensini 評分、LVEF、NT-proBNP 是 STEMI患者介入術(shù)后早期發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表 2。

表2 多因素logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析

NLR 單獨(dú)預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后早期心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.788，敏感度為72.4%，特異度為74.2%，截?cái)嘀禐?.58。Gensini 評分單獨(dú)預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后早期心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.701，敏感度為67.8%，特異度為69.6%，截?cái)嘀禐?0.75%。NLR 聯(lián)合Gensini 評分預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后早期心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.825，敏感度為80.5%，特異度為71%，截?cái)嘀禐?5.1，見圖1。

圖1 NLR、Gensini 評分以及兩者聯(lián)合預(yù)測STEMI 介入術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生心力衰竭的ROC 曲線圖

3 討 論

STEMI 通常是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，造成冠狀動脈血管堵塞，嚴(yán)重影響了心肌供血供能，隨著堵塞時(shí)間的延長，累及心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血壞死。即使是得到了及時(shí)有效的血運(yùn)重建治療，在心肌梗死疾病恢復(fù)期仍容易合并各種并發(fā)癥。HF 是最常見的并發(fā)癥。研究表明STEMI 患者早期出現(xiàn)HF 是引起死亡的首要原因[3]。不僅如此，STEMI 合并HF 早期常常無特異性的臨床征象，導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過早期診斷及對HF 的針對性治療，嚴(yán)重者甚至因?yàn)楹喜⒓毙允Т鷥斝訦F而發(fā)生院內(nèi)死亡[4]。因此，尋找一種簡單易行且可有效預(yù)測STEMI 早期發(fā)生HF 的生物標(biāo)志物有重要的臨床意義。

近年來圍繞著炎癥反應(yīng)生物標(biāo)志物與心血管疾病相關(guān)性的研究越來越深入。有研究表明，在急性冠脈綜合征患者體內(nèi)，炎癥反應(yīng)在白細(xì)胞聚集及最終出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊破裂的過程中發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用[5-6]，炎癥細(xì)胞有多種亞型分類，其中NLR 能同時(shí)反映出兩個(gè)不同且能相互互補(bǔ)的免疫系統(tǒng)的路徑，因此能夠體現(xiàn)出二者之間的平衡狀態(tài)，進(jìn)而反映炎癥發(fā)生的效應(yīng)，比其他任何白細(xì)胞亞型具有更高的心血管疾病診斷及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[7]。R Bajari 等發(fā)現(xiàn)NLR 可作為ACS 患者臨床并發(fā)癥可靠的預(yù)測指標(biāo)，在評估遠(yuǎn)期預(yù)后上有良好的表現(xiàn)[8]。相對高值的NLR 與HF 的發(fā)生有顯著的相關(guān)性[9]。從本次回顧性分析304 例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，NLR 高值是STEMI患者早期發(fā)生HF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NLR 越高，院內(nèi)及出院后早期發(fā)生HF 的可能性越高，與Ghaffari S等的研究結(jié)果一致[10]。

Gensini 評分法是依據(jù)血管管腔狹窄的嚴(yán)重程度和狹窄所在血管段的重要性這兩項(xiàng)指標(biāo)提出來的一種冠脈評分法。計(jì)算公式簡單，操作便捷，通過代入病變節(jié)段功能重要性及狹窄度不同的權(quán)重，累計(jì)相加計(jì)算出最終分?jǐn)?shù)，可客觀反映出冠脈病變嚴(yán)重程度。Gensini 評分對STEMI 患者急診PCI 術(shù)后院內(nèi)及6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要心血管不良事件有較好的預(yù)測價(jià)值[11-12]。本研究的回歸性分析表明，Gensini 評分是STEMI 患者早期發(fā)生HF 的獨(dú)立影響因素。且Gensini 評分越高，院內(nèi)及出院后早期發(fā)生HF 的可能性越高。NT-proBNP 是一種被公認(rèn)為能夠反映HF 病情程度及預(yù)后的生物標(biāo)志物，通過相關(guān)性分析得出NLR、Gensini 評分與NT-proBNP 顯著相關(guān)。

本研究將NLR 和Gensini 評分兩者聯(lián)合，探討其對STEMI 早期發(fā)生心力衰竭的預(yù)測價(jià)值，繪制NLR、Gensini 評分和聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線下面積大于NLR、Gensini評分任一指標(biāo)。提示NLR、Gensini 評分聯(lián)合預(yù)測STEMI 介入術(shù)后早期發(fā)生心力衰竭有更好的價(jià)值。

綜上所述，NLR、Gensini 評分均對 STEMI 早期發(fā)生心力衰竭有一定的預(yù)測價(jià)值，且兩者聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)。實(shí)際上，無論是NLR 還是Gensini 評分，均簡單易得，操作便捷且費(fèi)用低廉。臨床上需要特別重視NLR、Gensini 評分均明顯升高的患者，早期遏制心力衰竭的誘因，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。本研究是單中心回顧性研究，納入樣本量不多，隨訪時(shí)間短，未進(jìn)一步深入分析NLR、Gensini 評分預(yù)測STEMI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值。本研究尚需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間及開展多中心臨床觀察進(jìn)一步探討。