韓 飛 印建榮

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州醫(yī)院·江蘇省邳州市人民醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）病理基礎(chǔ)為冠脈不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂和繼發(fā)血栓形成，發(fā)病急驟且病死率高[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）通過快速開通罪犯血管，恢復(fù)瀕死心肌供血是ACS 最佳治療方法[2]。如果術(shù)前以無創(chuàng)方式了解患者冠狀動脈病變程度，對手術(shù)方案制定、手術(shù)并發(fā)癥防治將會有很大幫助。脂聯(lián)素（ADP）為一種脂肪細(xì)胞因子，通過阻止血小板聚集、增加內(nèi)源性一氧化氮表達(dá)，實現(xiàn)保護(hù)缺血心肌的作用[3]。成纖維細(xì)胞生長因子21（FGF21）能夠調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞凋亡，改善血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，對心血管發(fā)揮保護(hù)作用[4]。血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）參與血脂、血糖代謝紊亂及血管重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展[5]。我們研究發(fā)現(xiàn)ANGPTL3、FGF21、ADP 水平變化與ACS 患者冠狀動脈病變程度相關(guān)，并能夠預(yù)測短期MACE 的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

順序選取2020 年7-12 月我院行急診PCI 治療的ACS 患者83 例，嚴(yán)格按照ACS 指南確立診斷[6]，分為急性心肌梗死（AMI）組42 例和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）組 41 例；同期冠狀動脈造影（CAG）者 46 例（冠狀動脈病變程度：30%＜冠脈狹窄＜50%）設(shè)為對照組。第二種分組方法：根據(jù)Gensini 評分將所有患者分為輕度病變組（1-30 分，50 例）、中度病變組（31-60 分，12 例）、重度病變組（＞ 60 分，67 例）。第三種分組方法：根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MACE分為非 MACE 組（118 例）、MACE 組（11 例）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均進(jìn)行相關(guān)告知并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等影響數(shù)值分析者以及不能或不愿參加研究者。

1.2 方 法

依據(jù)CAG 結(jié)果進(jìn)行Gensini 評分的計算。冠狀動脈不同狹窄程度的分值：≤25%（1 分）、26%-50%（2 分）、51%-75%（4 分）、76%-90%（8 分）、91%-99%（16 分）、100%（32 分）。各段血管對應(yīng)系數(shù)：左前降支近、中、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5 和1；左回旋支近段、遠(yuǎn)段、鈍緣支分別為 2.5、1、1；左主干：5；右冠狀動脈各段均為1。分值與系數(shù)的乘積為每支冠狀動脈評分，所有乘積的和為患者的最終評分。

1.3 觀察指標(biāo)

所有受試對象于入院時采集靜脈血離心后留取3mL 血清貯存于-20℃冰箱保存，待所有標(biāo)本采集完成后以酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）進(jìn)行ANGPTL3、FGF21、ADP 濃度測定。記錄患者住院期間發(fā)生心力衰竭、復(fù)發(fā)心絞痛、冠心病相關(guān)死亡、惡性心律失常、再次急性心肌梗死等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以t檢驗進(jìn)行兩組間比較，采用單因素方差分析進(jìn)行多組定量資料比較，采用SNK 法進(jìn)一步行兩組間的多重比較；用非參數(shù)檢驗進(jìn)行定量資料非正態(tài)分布和定性資料的統(tǒng)計學(xué)分析；用n（%）描述計數(shù)資料，多組間比較用卡方檢驗；用Spearman 相關(guān)系數(shù)分別進(jìn)行ANGPTL3、FGF21 及 ADP 與冠脈 Gensini 評分的相關(guān)性分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI、UA 組和對照組患者一般資料比較

AMI、UA 組和對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 AMI、UA 組和對照組患者基線資料情況 [n(%)/]

表1 AMI、UA 組和對照組患者基線資料情況 [n(%)/]

組別對照組AMI 組UA 組χ2/F 值P 值例數(shù)（n）46 42 41男/女33/13 31/11 30/11 0.050 0.973年齡（歲）66.9±22.2 67.1±21.5 67.2±21.7 0.465 0.614病程（年）4.84±4.07 4.77±4.71 4.56±4.11 0.142 0.909糖尿病史7（15.21）6（14.28）6（14.63）0.016 0.992高血壓史11（23.91）10（23.81）9（21.95）0.057 0.972

2.2 AMI、UA 組和對照組 ANGPTL3、FGF21 及ADP 變化情況

AMI 組、UA 組與對照組比較，ANGPTL3、FGF21明顯升高，ADP 下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；AMI 組與 UA 組比較，ANGPTL3、FGF21 升高，ADP 下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 AMI、UA 組和對照組 ANGPTL3、FGF21 及 ADP 變化情況（）

表2 AMI、UA 組和對照組 ANGPTL3、FGF21 及 ADP 變化情況（）

注：與對照組比較，*P<0.05，與 UA 組比較，#P<0.05。

組別對照組AMI 組UA 組F 值P 值例數(shù)（n）46 42 41 ANGPTL3（mg/L）28.94±10.27 71.34±21.03*#43.23±14.76*45.926＜0.001 FGF21（ng/L）2.45±0.22 3.04±0.29*#2.61±0.25*2.191＜0.001 ADP（μg/L）12.01±5.91 4.86±4.54*#8.31±4.31*4.425＜0.001

2.3 重度病變組、中度病變組和輕度病變組ANGPTL3、FGF21 及 ADP 變化情況

重度病變組ANGPTL3、FGF21 水平高于中度病變組，中度病變組高于輕度病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；重度病變組ADP 水平低于中度病變組，中度病變組低于輕度病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。

表3 重度病變組、中度病變組和輕度病變組ANGPTL3、FGF21 及ADP 的變化（）

表3 重度病變組、中度病變組和輕度病變組ANGPTL3、FGF21 及ADP 的變化（）

注：與輕度病變組比較，*P<0.05，與中度病變組比較，#P<0.05。

組別重度病變組中度病變組輕度病變組F 值P 值例數(shù)（n）67 12 50 ANGPTL3（mg/L）87.34±23.74*#51.17±19.69*26.71±11.23 3.188＜0.001 FGF21（ng/L）3.26±0.28*#2.84±0.27*2.34±0.21 2.839＜0.001 ADP（μg/L）3.63±4.98*#7.41±4.59*11.97±6.03 4.923＜0.001

2.4 MACE 組和非 MACE 組 ANGPTL3、FGF21及ADP 變化情況

MACE 組 ANGPTL3、FGF21 水平高于非 MACE組，MACE 組ADP 水平較非MACE 組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 MACE 組和非 MACE 組 ANGPTL3、FGF21 及 ADP 的變化化（）

表4 MACE 組和非 MACE 組 ANGPTL3、FGF21 及 ADP 的變化化（）

注：與非 MACE 組比較，*P<0.05。

組別MACE 組非MACE 組t 值P 值例數(shù)（n）11 118 ANGPTL3（mg/L）89.76±23.92*46.38±21.29 2.867 0.022 FGF21（ng/L）3.39±0.26*2.66±0.28 3.231 0.014 ADP（μg/L）3.05±4.92*6.41±4.53 5.264＜0.001

2.5 ANGPTL3、FGF21 及 ADP 與冠脈積分的相關(guān)性分析

分別進(jìn) 行 ANGPTL3、FGF21 及 ADP 與 冠 脈Gensini 評分的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：ANGPTL3、FGF21 與冠脈 Gensini 評分呈正相關(guān)（r=0.637，P<0.05；r=0.591，P<0.05）；ADP 與冠脈 Gensini 評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.544，P<0.05）。

3 討 論

ACS 具有病情兇險和死亡率高的特點(diǎn)，許多患者血管病變復(fù)雜嚴(yán)重，讓很多醫(yī)生在急診手術(shù)時措手不及，術(shù)前通過無創(chuàng)手段對冠脈病變進(jìn)行有效評估，無疑能夠幫助我們制定最佳手術(shù)策略。為此很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的探索，韓飛等研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈病變程度具有相關(guān)性并可以一定程度預(yù)測MACE 的發(fā)生[7]。夏嘯等研究認(rèn)為尿酸、膽紅素綜合指數(shù)與ACS 患者冠脈病變程度具有相關(guān)性[8]。但ACS 相關(guān)指南尚未明確哪種生物標(biāo)志物可以用于冠脈病變程度的判斷。

ANGPTL3 在非酒精性脂肪肝、2 型糖尿病、代謝綜合征、胰島素抵抗等患者中有較高的表達(dá)并參與葡萄糖和脂質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生。我們的研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死和冠狀動脈重度狹窄以及發(fā)生MACE 的患者ANGPTL3 水平較高，對照組、輕度病變組和非MACE 組患者濃度較低。相關(guān)分析顯示其與冠脈Gensini 評分呈正相關(guān)關(guān)系，可能的機(jī)制為ANGPTL3 能夠使脂蛋白脂肪酶活性下降，刺激血管平滑肌細(xì)胞分裂繁殖，促進(jìn)其向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化和向內(nèi)皮下游移，加快動脈粥樣硬化進(jìn)程[9]。羅庭等的研究納入60 例ACS 患者和30 例CAG 陰性者作為對照組，研究結(jié)果認(rèn)為ANGPTL3 水平與ACS 炎性反應(yīng)、葡萄糖和血脂的代謝紊亂相關(guān)，而這正是ACS患者冠脈粥樣硬化嚴(yán)重性的重要因素[10]。FGF21 是一種具有調(diào)節(jié)葡萄糖和脂類代謝等生物活性的細(xì)胞因子，通過蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，改善胰島素抵抗，降低血糖和低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白水平[11]。本研究發(fā)現(xiàn)FGF21 水平與患者病情以及冠脈病變程度一致、與Gensini 評分呈正相關(guān)，并且在發(fā)生MACE 的患者中有較高的表達(dá)，我們推斷FGF21 病理情況下的升高可能為機(jī)體的一種代償機(jī)制。方仙等的研究通過對174 例冠心病患者進(jìn)行12個月的隨訪，采用COX 回歸分析和受試者工作特征曲線進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果表明FGF21 水平與冠心病患者遠(yuǎn)期MACE 事件的發(fā)生有一定關(guān)系[12]。ADP在脂肪和葡萄糖的代謝過程中亦具有重要的作用，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞氧化應(yīng)激，抑制炎癥反應(yīng)過程[13]。在我們的研究中，心肌梗死組ADP 低于不穩(wěn)定心絞痛組，隨著冠狀動脈粥樣硬化病變程度的加重呈現(xiàn)下降趨勢，MACE 組患者ADP 水平較非MACE 為低，與Gensini 評分呈負(fù)相關(guān)。一項回顧性研究分析了124 例ACS 病例資料，結(jié)果認(rèn)為早期進(jìn)行ADP 的檢測將有利于患者預(yù)后的推斷[14]。

如果擴(kuò)大樣本量，將穩(wěn)定性心絞痛患者納入研究，對冠心病合并代謝綜合征和糖尿病等情況進(jìn)行分析，將會更好地揭示 ANGPTL3、FGF21、ADP 水平與ACS 患者冠狀動脈病變程度的相關(guān)性和其對MACE 的預(yù)測作用。