王娜，肖俊輝

廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808

在醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中，雙向轉(zhuǎn)診成為銜接醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的紐帶，是醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)運(yùn)營(yíng)的重要部分。但是醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況究竟如何？影響雙向轉(zhuǎn)診的原因又是什么？到底什么因素影響了雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施？這些都是在推行醫(yī)聯(lián)體中可能會(huì)遇到的問(wèn)題，也是急需解決的問(wèn)題。只有抓實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，才能有效保證醫(yī)聯(lián)體順利開(kāi)展。本課題研究以廣東省為例，從醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)和社區(qū)醫(yī)生(主要是家庭醫(yī)生)上轉(zhuǎn)現(xiàn)狀及轉(zhuǎn)診原因、對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉程度、雙向轉(zhuǎn)診必要性及建立轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制的意愿程度等幾個(gè)角度進(jìn)行闡述，分析上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)原因、探析影響轉(zhuǎn)診實(shí)際行為的影響因素，為完善雙向轉(zhuǎn)診提供新的研究視角，并為其完善提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象調(diào)研內(nèi)容

研究對(duì)象為2017年3-8月期間在深圳、湛江和東莞3個(gè)地區(qū)的某些醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)下部分醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)生。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本資料、對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))的熟悉情況、上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況和建立雙向轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制的意愿情況等信息。

1.2 研究方法

采用多階段抽樣的方法抽取研究對(duì)象，首先采用單純隨機(jī)抽樣的方法在每個(gè)城市隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)(縣或鎮(zhèn))，每個(gè)區(qū)(縣或鎮(zhèn))隨機(jī)抽取1個(gè)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)，再采用單純隨機(jī)抽樣的方法在醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中抽取1所醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院)和3所社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共計(jì)9所醫(yī)院和27所社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。再在9所醫(yī)院中采用整群抽樣的方法，抽取一個(gè)臨床科室的所有醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象，而27所社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。共抽取的調(diào)查對(duì)象為：醫(yī)院醫(yī)生479人，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生345人。

1.3 資料收集整理

采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，經(jīng)調(diào)查員介紹相關(guān)信息，由研究對(duì)象自行填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，匿名填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)回收。共發(fā)放824份問(wèn)卷調(diào)查表，回收率100%。剔除填寫(xiě)不完整及邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷信息，獲得有效問(wèn)卷775份，有效率94.05%，對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

資料采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用統(tǒng)計(jì)描述了解各指標(biāo)的頻數(shù)分布情況，對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、編制和月收入進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，分析各項(xiàng)指標(biāo)差異情況，對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的年齡和工作年限進(jìn)行兩獨(dú)立樣本u檢驗(yàn)，分析其差異情況，采用偏相關(guān)分析和簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析探索上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況與對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉情況的關(guān)系，采用多元Logistic回歸分析探索醫(yī)院下轉(zhuǎn)及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)實(shí)際經(jīng)歷的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共獲取醫(yī)生775人，其中醫(yī)院共456人，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共319人。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本信息情況見(jiàn)表1。對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、編制和月收入進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的年齡和工作年限進(jìn)行u檢驗(yàn)，結(jié)果顯示醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而工作年限沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況

從醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知，醫(yī)院醫(yī)生從未有過(guò)下轉(zhuǎn)經(jīng)歷的比例約為39.9%，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生從未有過(guò)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的比例為15.4%，卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷明顯高于醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷，即上轉(zhuǎn)比例高于下轉(zhuǎn)比例。見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本信息情況[n(%)]

本研究結(jié)果表明，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不放心是不愿意下轉(zhuǎn)的最主要原因，有51.10%的醫(yī)院醫(yī)生選擇此項(xiàng)，而患者不愿意下轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)診制度和程序不明確是次要原因，有49.56%的醫(yī)院醫(yī)生選擇此項(xiàng)。而對(duì)于愿意下轉(zhuǎn)原因的分析中，65.13%的醫(yī)院醫(yī)生選擇為患者減少醫(yī)療費(fèi)用這一選項(xiàng)，62.06%的醫(yī)院醫(yī)生選擇了為上級(jí)醫(yī)院騰出床位和醫(yī)生服務(wù)重癥患者這一選項(xiàng)，這兩項(xiàng)是醫(yī)院醫(yī)生愿意下轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的兩個(gè)原因。本研究的上轉(zhuǎn)原因結(jié)果表明，達(dá)到規(guī)定轉(zhuǎn)診指征是上轉(zhuǎn)主要原因，病人要求轉(zhuǎn)診是次要原因。由此可見(jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平不夠高是下轉(zhuǎn)難的主要原因，達(dá)到規(guī)定指征或疾病治療所需以及病人的要求是上轉(zhuǎn)容易的主要原因。

2.3 對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))的熟悉情況及與轉(zhuǎn)診經(jīng)歷偏相關(guān)分析

對(duì)醫(yī)院醫(yī)生熟悉社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生情況和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生熟悉上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生及設(shè)備情況指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示醫(yī)院有一半多的醫(yī)生不熟悉社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生不熟悉上級(jí)醫(yī)院的比例為15.4%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熟悉程度是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的(P<0.05)，即對(duì)彼此的熟悉程度有區(qū)別，依據(jù)對(duì)具體數(shù)據(jù)觀察，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)上級(jí)醫(yī)院熟悉程度普遍優(yōu)于醫(yī)院醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)熟悉程度。見(jiàn)表2。

對(duì)上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況和對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉情況兩個(gè)變量進(jìn)行偏相關(guān)分析，控制學(xué)歷、職稱(chēng)、年齡、編制、性別和月收入等因素，結(jié)果顯示偏相關(guān)系數(shù)為0.096，P值為0.000，表明上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況與對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉情況存在顯著的線性關(guān)系。從具體數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))越熟悉，實(shí)際上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷越多。上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況與對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉情況的簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析結(jié)果也表明對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))越熟悉，實(shí)際上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷越多。見(jiàn)圖1。

圖1 上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況與對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉情況的簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析

2.4 上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷的多元logistic回歸分析

2.4.1 單因素分析 以醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷(經(jīng)常=1，偶爾=2，從未有=3)為因變量，以年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、編制、性別、工作年限、月收入、熟悉醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))(下表簡(jiǎn)稱(chēng)“熟悉程度”)情況8個(gè)因素作為自變量，對(duì)上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的可能影響因素進(jìn)行單因素分析，經(jīng)單因素分析結(jié)果可知，8個(gè)因素均對(duì)上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷有影響(P<0.05)。

2.4.2 多因素分析 經(jīng)單因素分析篩選后，以醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷為因變量，通過(guò)單因素分析篩選后的8個(gè)可能影響因素為自變量進(jìn)行多元logistic回歸分析(納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10)。各項(xiàng)變量賦值說(shuō)明見(jiàn)表3。模型擬合信息中的卡方檢驗(yàn)P值為0.000，偽R2為0.342，說(shuō)明最終模型擬合較好。

表2 醫(yī)生上轉(zhuǎn)(或下轉(zhuǎn))經(jīng)歷和對(duì)上級(jí)醫(yī)院(或社區(qū))熟悉情況[n(%)]

結(jié)果表明，月收入和熟悉醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))情況2個(gè)因素是轉(zhuǎn)診的影響因素。越熟悉醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))，轉(zhuǎn)診率越高，收入越低轉(zhuǎn)診越少。見(jiàn)表4。

表3 醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷影響因素的變量賦值說(shuō)明

表4 影響醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)經(jīng)歷和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的多因素Logistic分析

2.5 雙向轉(zhuǎn)診必要性及意愿程度情況

對(duì)醫(yī)院醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診必要性的調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，仍有12.1%的醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿程度的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)生愿意將處于康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占比為49.8%。

對(duì)建立雙向轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制的意愿程度指標(biāo)進(jìn)行分析，從醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)希望建立雙向轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制的比例來(lái)看，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生均比較希望建立有效的雙向轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制，兩者之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生期望構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)折溝通機(jī)制的意愿并無(wú)區(qū)別。見(jiàn)表5。

表5 建立雙向轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制的意愿情況

3 討論及建議

3.1 強(qiáng)基層建設(shè)，熟悉醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

3.1.1 上轉(zhuǎn)原因分析 丘敏梅[1]對(duì)深圳四區(qū)社康中心服務(wù)情況現(xiàn)狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)深圳四區(qū)2008-2010年上轉(zhuǎn)比例為61.74～92.44%，這與本課題研究的結(jié)果一致，究其原因是國(guó)家政策導(dǎo)向，國(guó)家先后多次發(fā)文強(qiáng)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診的重要性，無(wú)形中對(duì)雙向轉(zhuǎn)診產(chǎn)生一定影響，加之社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力欠缺，無(wú)法解決患者疾患，加速了患者上轉(zhuǎn)的形成。至于部分結(jié)果甚至高于本課題研究結(jié)果，其原因是地區(qū)問(wèn)題，深圳市是雙向轉(zhuǎn)診推行實(shí)施效果較好的地區(qū)，在廣東省內(nèi)深圳市的雙向轉(zhuǎn)診率明顯高于其他地區(qū)，本課題選取深圳、湛江和東莞三個(gè)地區(qū)作為研究地區(qū)，顯然上轉(zhuǎn)比例會(huì)低于深圳四區(qū)部分上轉(zhuǎn)比例。但從整個(gè)研究結(jié)果可知，上轉(zhuǎn)比例還是比較可觀的。上轉(zhuǎn)原因研究的文獻(xiàn)較少，有學(xué)者認(rèn)為上轉(zhuǎn)易的原因中有政策因素[2]，也有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和藥品配置的問(wèn)題[3]。除政策導(dǎo)向和達(dá)到規(guī)定轉(zhuǎn)診指征，本課題還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間熟悉程度對(duì)上轉(zhuǎn)有影響，且此指標(biāo)對(duì)上轉(zhuǎn)有正面影響。

3.1.2 下轉(zhuǎn)原因分析 對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診比例的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)比例明顯低于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)比例，這正與諸多專(zhuān)家學(xué)者[4-5]所謂之“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的研究相一致，但大多數(shù)研究只提出了下轉(zhuǎn)難的概念，鮮見(jiàn)具體數(shù)據(jù)支撐。從本研究下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況的數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知，下轉(zhuǎn)難與多因素有關(guān)，研究者認(rèn)為下轉(zhuǎn)難的原因有：一是上級(jí)醫(yī)院原因，包括大醫(yī)院擔(dān)心病源流失、后續(xù)治療跟不上，二是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原因，包括病床和醫(yī)療設(shè)備不足，醫(yī)生水平有限以致患者不信任和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度不佳等，三是醫(yī)保醫(yī)藥等多方面原因，包括各級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不一、藥品目錄不能對(duì)接、轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜等[4,6]。這與本研究中的原因分析相一致。此外，本研究還從醫(yī)療機(jī)構(gòu)間熟悉程度指標(biāo)分析轉(zhuǎn)診情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間熟悉程度也會(huì)影響到下轉(zhuǎn)。

3.1.3 雙向轉(zhuǎn)診影響因素分析 諸多學(xué)者研究的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)原因大多數(shù)是從某醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身狀態(tài)的角度進(jìn)行分析，很少?gòu)尼t(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)之間互知互通的角度探究原因。本研究納入醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生互相熟悉程度指標(biāo)，旨在研究其對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響情況。因醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的學(xué)歷、職稱(chēng)、月收入等多項(xiàng)指標(biāo)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮這些因素可能對(duì)雙向轉(zhuǎn)診有一定影響，故排除學(xué)歷、職稱(chēng)和月收入等多項(xiàng)指標(biāo)的影響，對(duì)上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷情況和對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉情況兩個(gè)變量進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩個(gè)變量相關(guān)。簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析雖對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行降維，但結(jié)果清晰明了，便于發(fā)現(xiàn)指標(biāo)間的關(guān)系，從圖示結(jié)果非常容易發(fā)現(xiàn)越熟悉醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))的醫(yī)生，越偏向選擇上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)行為。logistic回歸分析是分析影響因素的常用方法，上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)經(jīng)歷指標(biāo)的logistic回歸分析結(jié)果顯示，熟悉程度是醫(yī)生轉(zhuǎn)診實(shí)際行為重要的影響因素。三種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法同時(shí)印證了同一結(jié)論，即越熟悉醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，則越易發(fā)生上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)實(shí)際行為。

結(jié)合上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)原因，不難解釋上述結(jié)論。本研究認(rèn)為達(dá)到規(guī)定轉(zhuǎn)診指征和病人轉(zhuǎn)診要求是上轉(zhuǎn)的兩個(gè)主要原因，當(dāng)達(dá)到規(guī)定轉(zhuǎn)診指征時(shí)，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生都會(huì)考慮上轉(zhuǎn)，加之熟悉上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平、藥品及醫(yī)療設(shè)備等情況，上轉(zhuǎn)顯然成為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的首選[7]。至于下轉(zhuǎn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不放心是不愿意下轉(zhuǎn)主要原因，這正是阻礙醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)的核心問(wèn)題所在。在國(guó)家強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的號(hào)召下，各省市地區(qū)都在大力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，在硬件設(shè)施(包括床位、醫(yī)療器械及就診環(huán)境等)和軟件設(shè)施(包括社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的培養(yǎng)級(jí)引進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平提升等)兩大方面均投入很大力度，給予諸多關(guān)注，近幾年的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的學(xué)歷及職稱(chēng)[8]等方面有很大提高。如果醫(yī)院醫(yī)生不了解社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)步，仍然停留在以前的認(rèn)知狀態(tài)，很難將病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療，這勢(shì)必影響到下轉(zhuǎn)比例。

由此，我們建議：第一，繼續(xù)強(qiáng)基層建設(shè)。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)，著力打造高醫(yī)療技術(shù)水平人才隊(duì)伍，切實(shí)為基層就診的患者提供高水平的醫(yī)療服務(wù)[9]。此外，還需完善藥品配置建設(shè)，盡量保證基層不缺基本用藥。強(qiáng)基層是根本，只有增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力，才能真正有效提高患者的基層首診率，甚至還可以降低上轉(zhuǎn)率。第二，強(qiáng)化轉(zhuǎn)診意識(shí)，簡(jiǎn)化下轉(zhuǎn)手續(xù)。此對(duì)策針對(duì)上級(jí)醫(yī)院而言，我們認(rèn)為想推進(jìn)下轉(zhuǎn)制度，強(qiáng)化意識(shí)非常重要，應(yīng)該反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)生大局意識(shí)，不能只顧及一己之利而留住患者繼續(xù)后續(xù)治療，這將影響到分級(jí)診療的推行。此外上級(jí)醫(yī)院還需簡(jiǎn)化下轉(zhuǎn)手續(xù)，推行一鍵式服務(wù)，即醫(yī)生建議下轉(zhuǎn)之后，患者直接進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不需在上級(jí)醫(yī)院過(guò)多停留，而所有的資料信息均借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算等，最終將信息發(fā)送到患者就醫(yī)終端(即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))，完成整個(gè)就醫(yī)過(guò)程，當(dāng)然此過(guò)程需加強(qiáng)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息系統(tǒng)的建設(shè)。第三，建立有效溝通，促進(jìn)彼此熟悉。多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提示醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)彼此之間的熟悉程度將影響到轉(zhuǎn)診實(shí)際行為，因此需要對(duì)患者和醫(yī)生多進(jìn)行宣傳活動(dòng)，讓他們知曉各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力現(xiàn)狀，以促進(jìn)轉(zhuǎn)診率的提高。同時(shí)還可通過(guò)多種信息平臺(tái)建立有效溝通機(jī)制，便于上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流，以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。第四，統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。因醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)涉及患者切身利益，需要患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部門(mén)之間的反復(fù)磨合[10]，所以說(shuō)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的制定及推行實(shí)施是長(zhǎng)期摸索的過(guò)程，需要醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部門(mén)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)新的模式及方法方可奏效。

3.2 補(bǔ)充完善績(jī)效考核指標(biāo)體系

在Logistic回歸分析中，還有一個(gè)指標(biāo)對(duì)轉(zhuǎn)診產(chǎn)生影響，那就是月收入。結(jié)果顯示，收入越低的醫(yī)生轉(zhuǎn)診越少。雖然醫(yī)生的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)中只有月收入指標(biāo)對(duì)轉(zhuǎn)診有影響，但月收入與職稱(chēng)、編制等因素存在一定聯(lián)系，我們認(rèn)為有關(guān)于月收入等多個(gè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)應(yīng)綜合考慮，因?yàn)檫@三個(gè)指標(biāo)存在必然的聯(lián)系，彼此之間是相互關(guān)聯(lián)的，非正式編制的低職稱(chēng)人員收入自然是低的，在實(shí)際就診過(guò)程中，這部分人員不會(huì)自主將病人轉(zhuǎn)出，因這會(huì)影響到自身的月收入情況，多個(gè)因素之間相互關(guān)聯(lián)，這正是應(yīng)綜合考慮的原因。對(duì)于這部分人員，在實(shí)際醫(yī)療行為過(guò)程中是很難控制的，因?yàn)樗麄儾皇轻t(yī)療機(jī)構(gòu)的正式醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策執(zhí)行力度均較弱，顯然，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳及強(qiáng)制推行效果并不佳，那么什么渠道和方法可以刺激這部分人員參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策推行中呢？我們認(rèn)為只能通過(guò)績(jī)效考核的形式方可奏效。在績(jī)效考核中將轉(zhuǎn)診次數(shù)等相關(guān)指標(biāo)作為重要考核指標(biāo)，如此不僅可刺激上述非正編制的低職稱(chēng)人員，而且對(duì)于整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生均有較大效應(yīng)。多位學(xué)者[11-12]曾建議將轉(zhuǎn)診人次數(shù)納入績(jī)效考核指標(biāo)中，旨為促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，而本研究結(jié)果亦指示此建議對(duì)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的可行性。

4 結(jié)論

對(duì)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)內(nèi)上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)現(xiàn)狀及原因分析，結(jié)合影響因素探究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)比例明顯低于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生上轉(zhuǎn)比例，政策導(dǎo)向和達(dá)到規(guī)定轉(zhuǎn)診指征是上轉(zhuǎn)主要原因，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限是醫(yī)院醫(yī)生不愿意下轉(zhuǎn)的主要原因，對(duì)醫(yī)院(或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))熟悉程度和月收入是轉(zhuǎn)診實(shí)際行為的影響因素。針對(duì)上述原因及影響因素分析，建議應(yīng)多管齊下，提出繼續(xù)強(qiáng)基層建設(shè)、強(qiáng)化轉(zhuǎn)診意識(shí)和簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)、建立有效溝通以促進(jìn)彼此熟悉、統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和完善績(jī)效考核指標(biāo)體系等解決對(duì)策，為政府部門(mén)制定相關(guān)意見(jiàn)提供參考依據(jù)。

利益沖突無(wú)