郭金玲，王凱旋，尹姍姍，姬崑，胡建平

1.河南省醫(yī)學會，河南 鄭州 450003；2.鄭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，河南 鄭州 450015；3.河南省醫(yī)學科學院計劃科，河南 鄭州 450000

2009年，原衛(wèi)生部印發(fā)《臨床路徑管理指導原則(試行)》，指導各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為進一步增強縣級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，落實分級診療，河南省自2014年起在全省實施縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目[1]，計劃通過5年左右的時間在全省打造一批縣級臨床優(yōu)勢專科，推動縣級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展臨床路徑，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性，提升縣域內(nèi)就診率。本文通過調(diào)查河南省首批縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)前后兩個階段臨床路徑開展效果，常見病、主要病種、疑難病種與急危重癥的接治轉(zhuǎn)診情況，為縣級醫(yī)院及其他?？频陌l(fā)展提供實證依據(jù)與建議，促進縣域醫(yī)療服務(wù)能力的提升，逐步落實“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式，實現(xiàn)新醫(yī)改目標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

河南省首批30個縣級臨床重點?？疲?個感染性疾病科室、2個普通外科、4個骨科、5個神經(jīng)內(nèi)科、6個兒科、4個心血管內(nèi)科、2個腎臟內(nèi)科、1個產(chǎn)科、1個婦科、1個重癥醫(yī)學科、1個神經(jīng)外科和1個腫瘤科，2014年開始實施建設(shè)，周期為3年。對該批?？婆R床路徑管理情況以及主要病種、疑難病種、急危重癥診療能力進行對比分析。

1.2 研究方法

根據(jù)河南省縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)目標設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容涵蓋重點?？婆R床路徑實施情況，主要病種、疑難病種與急危重癥的接治、轉(zhuǎn)診情況等。分別收集縣級臨床重點專科建設(shè)前后3年的相關(guān)數(shù)據(jù)，并對兩階段資料進行縱向?qū)Ρ?。問卷回收率?00%。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 臨床路徑管理情況

2.1.1 臨床路徑管理病種情況 調(diào)查結(jié)果顯示，河南省首批縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)周期內(nèi)較建設(shè)前，臨床路徑管理病種數(shù)平均由3種增加至4種，臨床路徑管理病例數(shù)平均由214.50例增加至458.50例，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床路徑管理病例數(shù)占該病種出院人數(shù)比例在建設(shè)前后均為85.00%，臨床路徑管理完成率平均由90.50%提高至91.69%，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床路徑管理病種情況

2.1.2 臨床路徑管理成效 調(diào)查結(jié)果顯示，河南省首批縣級臨床重點專科建設(shè)周期內(nèi)較建設(shè)前，進入臨床路徑管理的病例，平均住院日平均由8.99天下降至8.55天，平均病床使用率由92.00%提高至95.00%，住院患者次均費用由4 095.66 元下降至3 739.57元，藥占比由40.17%下降至31.24%，醫(yī)院感染發(fā)生率總體下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？股厥褂锰鞌?shù)由2.05天下降至2.00天，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

2.2 常見病、主要病種、疑難病、急危重癥診療服務(wù)能力

2.2.1 常見病、主要病種診療能力 河南省首批縣級臨床重點專科建設(shè)后，常見病、主要病種治愈率平均由92.83%提高至96.60%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.2.2 疑難病種診療能力 河南省首批縣級臨床重點專科建設(shè)后，疑難病種并發(fā)癥發(fā)生率16.00%下降至12.12%，死亡率平均由3.94%下降至0.84%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。疑難病種病例數(shù)平均由300.50例增加至479.00例，治愈好轉(zhuǎn)率平均由84.47%提高至90.52%，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.2.3 急危重癥診療能力 河南省首批縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)后，急危重癥病例數(shù)平均由385.50人次增加至506.00人次，并發(fā)癥發(fā)生率平均由20.98%下降至19.20%，治愈好轉(zhuǎn)率平均由85.16%提高至91.09%，死亡率平均由6.38%下降至4.58%，但差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

2.3 常見病、主要病種、疑難疾病、急危重癥轉(zhuǎn)診情況

河南省首批縣級臨床重點專科建設(shè)后，常見病、主要病種轉(zhuǎn)診率由2.25%下降至2.08%，疑難疾病轉(zhuǎn)診率由6.14%提高至6.41%，急危重癥轉(zhuǎn)診率由5.65%提高至7.99%，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表2 臨床路徑管理成效

表3 臨床路徑管理成效

表4 常見病、主要病種診療能力

表5 疑難病種診療能力

表6 急危重癥診療能力

表7 各種疾病轉(zhuǎn)診情況(%)

3 討論

縣級醫(yī)院在我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中有著重要的承上啟下作用，也是公立醫(yī)院改革的突破口，承擔著新醫(yī)改工作的重要責任。2011年，原河南省衛(wèi)生廳制定下發(fā)了《臨床路徑管理工作手冊》，指導各醫(yī)院科學開展工作，全省實施兩個擴大，即由三級醫(yī)院擴大到二級醫(yī)院，由試點病區(qū)逐步擴大到全部病區(qū)，持續(xù)推進臨床路徑管理工作，并將此項工作列入監(jiān)管考核內(nèi)容。河南省首批縣級臨床重點?？谱鳛榭h級公立醫(yī)院著力建設(shè)與發(fā)展的項目，在落實新醫(yī)改政策方面應(yīng)發(fā)揮典型的輻射、示范和帶動作用，推動縣級醫(yī)院在實踐中不斷完善政策、推動改革。經(jīng)過3年建設(shè)，該批重點?？婆R床路徑管理病種數(shù)與病例數(shù)增加，提升了工作效率，住院費用控制效果顯著，?？瞥Ｒ姴≈斡芰μ岣?，疑難病種并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率降低。但臨床路徑管理在藥占比方面仍需改善，且?？茖σ呻y病種與急危重癥患者的轉(zhuǎn)診服務(wù)有待進一步開展。

3.1 臨床路徑管理范圍擴大，應(yīng)繼續(xù)提高完成率

臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容[2]。河南省首批縣級臨床重點?？平?jīng)過3年建設(shè)，臨床路徑管理病種數(shù)平均由3種增加至4種，臨床路徑管理病例數(shù)平均由214.50例增加至458.50例，管理范圍有效增大。進入臨床路徑的病例占該病種出院人數(shù)比例在建設(shè)前后均為85%，達到衛(wèi)生部 “實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到出院病例數(shù)的50%”[3]相關(guān)要求；臨床路徑管理完成率由90.50%增加至91.69%，也達到二級醫(yī)院 “符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率不低于70%”[4]相關(guān)要求。該批?？圃谂R床路徑管理范圍與完成率方面建設(shè)效果明顯，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面，在現(xiàn)有臨床路徑管理工作的基礎(chǔ)上，力爭將?？瞥Ｒ娂膊【{入臨床路徑管理。同時加強對?？茖嵤┡R床路徑管理病種的動態(tài)管理，確保入組完成率，同時注重對變異病例退出路徑的原因及時分析與評估[5]，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進，并進一步關(guān)注病例變異及退出后的去向與處理，逐步完善臨床路徑管理體系。

3.2 臨床路徑管理效果明顯，應(yīng)繼續(xù)細化管理

臨床路徑管理對于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)藥費用具有重要意義[6]。經(jīng)過3年建設(shè)，該批?？婆R床路徑管理病例平均住院日由8.99天下降至8.55天，平均病床使用率由92.00%提高至95.00%，有效提高了住院工作效率與衛(wèi)生資源利用效率[7]。臨床路徑管理下醫(yī)院感染發(fā)生率總體下降，醫(yī)療質(zhì)量有所提高。臨床路徑管理患者次均住院費用由4095.66元下降至3739.57元，藥占比由40.17%下降至31.24%，醫(yī)療費用指標明顯改善，但藥占比仍有下降空間。目前縣級醫(yī)院主要實行按服務(wù)項目付費，接受臨床路徑診療的患者按照嚴格的住院流程，一定程度上可能增加檢查費用、藥品費用與耗材使用，導致住院患者費用結(jié)構(gòu)的調(diào)控效果有限[8]。DRGs支付方式的推廣與應(yīng)用，有助于提高臨床路徑管理的成效，合理調(diào)整患者費用結(jié)構(gòu)?？h級醫(yī)院及?？茟?yīng)以降低患者疾病經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標，細化病種路徑與管理模式，將臨床路徑管理與DRGs等支付方式相結(jié)合，探索建立以DRGs、按人頭、按服務(wù)單元與按項目付費的復合型支付方式[9]，在發(fā)揮醫(yī)保對診療行為監(jiān)督制約和服務(wù)費用調(diào)控引導的作用下，控制藥品及耗材使用，進一步降低藥占比至30%以下[10]，切實減輕縣域居民醫(yī)藥費用負擔，不斷提高臨床路徑管理效果。

3.3 診療能力提高，應(yīng)加強適宜技術(shù)學習與應(yīng)用

縣級公立醫(yī)院作為分級診療體系的首道關(guān)口，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)的技術(shù)與服務(wù)滿足縣鄉(xiāng)村居民日益增長的健康需求，解決縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療問題，不斷提高縣域就診率。調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過3年建設(shè)，河南省首批縣級臨床重點?？瞥Ｒ姴?、主要病種治愈率平均由92.83%提高至96.60%，疑難病種并發(fā)癥發(fā)生率16.00%下降至12.12%，死亡率平均由3.94%下降至0.84%，診療能力顯著提高。近年來，河南省各地應(yīng)用省級醫(yī)療機構(gòu)托管縣級醫(yī)院的模式[11]，各地縣級醫(yī)院引進了先進的臨床技術(shù)和管理理念。因此，縣級醫(yī)院及?？圃诂F(xiàn)有技術(shù)水平基礎(chǔ)上，應(yīng)借助此種模式與平臺，憑借托管醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導與知識傳授優(yōu)勢，結(jié)合本地疾病特點，及時將上級醫(yī)院較為成熟且能夠應(yīng)用于縣級醫(yī)院的技術(shù)與項目轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)并加以推廣應(yīng)用，形成有影響力的重點專科醫(yī)療特色[12]，提高縣域居民對縣級醫(yī)院及?？频恼J可度，推動基層首診的落實，有效利用衛(wèi)生資源。

3.4 應(yīng)著力發(fā)展轉(zhuǎn)診服務(wù)，落實分級診療

縣級醫(yī)院應(yīng)提供急危重癥患者搶救與疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)[13]。調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過3年建設(shè)，該批縣級臨床重點?？瞥Ｒ姴　⒅饕》N轉(zhuǎn)診率有所下降但不明顯，疑難病種與急危重癥治愈好轉(zhuǎn)率與轉(zhuǎn)診率也未見顯著提高，針對疑難病種與急危重癥的轉(zhuǎn)診服務(wù)開展有限。河南省于2017年全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，縣級醫(yī)院及?？茟?yīng)根據(jù)自身服務(wù)功能定位，在提高診療能力的基礎(chǔ)上，以?？茀f(xié)作為紐帶，加強與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院與醫(yī)師的聯(lián)系，強化自身在衛(wèi)生服務(wù)體系中的承上啟下作用，暢通轉(zhuǎn)診途徑，及時將沒有能力治療的急危重癥與疑難病患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，同時注重對轉(zhuǎn)診患者的關(guān)注，將處于恢復期的疑難病患者與好轉(zhuǎn)的急危重癥患者從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回，為患者提供穩(wěn)定、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)與保健康復服務(wù)，落實雙向轉(zhuǎn)診。

利益沖突無