趙 帥

（開(kāi)封市中醫(yī)院急診科，河南 開(kāi)封 475000）

慢性阻塞性肺疾病作為臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，而其常見(jiàn)并發(fā)癥是重癥呼吸衰竭，一旦患上重癥慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭，將會(huì)大大提高患者死亡率，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-2]。持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療范圍較廣，能短時(shí)間內(nèi)促通氣狀況改善，促病程加快，但會(huì)引發(fā)由依賴(lài)呼吸機(jī)造成的撤機(jī)困難的問(wèn)題。采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療可以有效規(guī)避上述問(wèn)題，并確保治療效果。本研究選取我院重癥慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者86 例，探討應(yīng)用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2018 年2 月至2020年2 月我院重癥慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者86 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=43）和對(duì)照組（n=43）。對(duì)照組男24 例，女19 例；年齡37～71歲，平均年齡（60.78±3.34）歲；病程4～15 年，平均病程（8.12±1.23）年。研究組男25 例，女18 例；年齡36～71 歲，平均年齡（60.59±3.29）歲；病程4～16 年，平均病程（8.32±1.24）年。兩組基線資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線、血?dú)鈾z查等確診為重癥慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭；臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等；積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能?chē)?yán)重不全者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；精神異常、無(wú)法與人正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：予以持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，以持續(xù)呼吸機(jī)治療，若患者肺部感染窗出現(xiàn)按常規(guī)有創(chuàng)通氣行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣治療，撤機(jī)方式：先慢慢降低同步間隙性指令通氣頻率直到5 次/min，然后降低壓力支持通氣水平，使其在50～70mmH2O，當(dāng)其可穩(wěn)定4h 后，行脫機(jī)拔管。按照患者動(dòng)脈血?dú)膺m當(dāng)調(diào)整相應(yīng)參數(shù)，待患者病情改善后可適當(dāng)減少通氣時(shí)長(zhǎng)。

1.3.2 試驗(yàn)組：予以有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，剛開(kāi)始行插管上機(jī)采取容量型輔助－控制方法，總共4～12h，之后同步間歇強(qiáng)制通氣＋壓力支持方法。該段時(shí)間內(nèi)，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治觥⑼馇闆r等具體情況調(diào)節(jié)壓力支持通氣水平、呼吸頻率、吸入氧濃度以及同步間隙性指令通氣潮氣量；且按照通氣功能具體狀況，慢慢降低同步間隙性指令通氣頻率以及壓力支持通氣水平。當(dāng)患者肺部感染控制窗出現(xiàn)，壓力支持通氣水平為10～12cmH2O，同步間隙性指令通氣頻率為10～12 次/min，可拔掉患者氣管內(nèi)導(dǎo)管，之后改為用經(jīng)鼻面罩雙水平正壓通氣，調(diào)整模式為壓力支持通氣＋呼氣終末正壓。按照呼吸狀況，調(diào)整氧分壓和壓力支持通氣水平，令呼吸頻次≤28次/分，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）至45～60mmHg，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）至65～90mmHg。根據(jù)患者病情改善，逐漸降低壓力支持通氣水平，直到患者可自主呼吸為止。

1.4 觀察指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間：比較兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。血?dú)庵笜?biāo)，比較兩組治療前后PaO2、PaCO2水平。肺功能：比較兩組治療前后呼氣峰流速（PEF）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）水平。比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間：試驗(yàn)組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間 （±s）

表1 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間 （±s）

組別 n 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間試驗(yàn)組 43 6.89±1.02 10.98±2.23 15.87±3.24對(duì)照組 43 13.51±3.15 15.69±3.67 25.89±4.53 t 值 13.111 7.192 11.798 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血?dú)庵笜?biāo)：治療前，兩組PaO2、PaCO2對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組PaO2較對(duì)照組高，試驗(yàn)組PaCO2較對(duì)照組低（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 血?dú)庵笜?biāo) （±s）

表2 血?dú)庵笜?biāo) （±s）

組別 n PaO2（kPa） PaCO2（kPa）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 51.23±3.65 90.45±4.65 81.45±4.78 43.24±3.12對(duì)照組 43 51.31±3.63 80.45±3.24 81.51±4.55 58.24±3.46 t 值 0.102 11.570 0.060 21.112 P 值 0.919 ＜0.001 0.953 ＜0.001

2.3 肺功能：治療前，兩組PEF、FEV1 對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組PEF、FEV1 均較對(duì)照組高（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 肺功能比較 （±s）

表3 肺功能比較 （±s）

組別 n PEF（L/min） FEV1（L）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 291.67±13.34 370.56±14.42 1.70±0.21 3.23±0.34對(duì)照組 43 291.98±13.31 313.56±14.13 1.71±0.24 2.32±0.21 t 值 0.108 18.514 0.206 14.932 P 值 0.914 ＜0.001 0.838 ＜0.001

2.4 VAP 發(fā)生率：試驗(yàn)組VAP1 例，對(duì)照組VAP5例，VAP 發(fā)生率2.33%與對(duì)照組11.63%對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝0.104，P>0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病其特征是肺功能發(fā)生障礙，同時(shí)會(huì)因其導(dǎo)致較多并發(fā)癥，如心力衰竭、抑郁，肺部感染是重癥慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭主要病因之一，利用機(jī)械通氣治療可以改善患者預(yù)后情況[3-4]。持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可幫助改善患者肺部通氣情況，但長(zhǎng)期運(yùn)用可致患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài)，導(dǎo)致撤機(jī)困難。

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣是一種新興治療模式，不僅可改善患者呼吸困難癥狀，并且可保證有效通氣量[5-7]。試驗(yàn)組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣結(jié)合了有創(chuàng)機(jī)械通氣與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的各自優(yōu)勢(shì)，其中有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)切換時(shí)間點(diǎn)的適當(dāng)選擇，可有效降低有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。治療后，試驗(yàn)組PaO2較對(duì)照組高，試驗(yàn)組PaCO2較對(duì)照組低；治療后，試驗(yàn)組PEF、FEV1 均較對(duì)照組高，提示采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣可顯著改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣利用有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣之間最佳切換點(diǎn)，先做有創(chuàng)機(jī)械通氣迅速改善呼吸衰竭狀況，改善通氣狀況，同時(shí)在未達(dá)到撤出呼吸機(jī)、拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn)前、出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)拔除患者氣管插管，將有創(chuàng)機(jī)械通氣改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣來(lái)滿足機(jī)體需求，令血?dú)庵笜?biāo)得到改善，肺功能改善。本研究數(shù)據(jù)還表明，試驗(yàn)組VAP 發(fā)生率2.33%與對(duì)照組11.63%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣VAP 發(fā)生率低。

綜上所述，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療重癥慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者，可改善血?dú)庵笜?biāo)，改善患者肺功能，并能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防VAP，加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。