戴海新 王 強(qiáng) 黃繼東

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453002）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療髖關(guān)節(jié)、股骨頭損傷及壞死，使用生物材料制成的人工髖臼、股骨頭替換壞死骨骼，可顯著減輕患者痛苦，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。為進(jìn)一步緩解高齡患者圍術(shù)期間的疼痛感受，臨床通常在手術(shù)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛處理，通過(guò)預(yù)先注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物降低手術(shù)創(chuàng)口帶來(lái)的傷害性刺激，有利于控制患者應(yīng)激水平，改善預(yù)后[3-4]。右旋美托咪定（DEX）是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，該藥物具有抗炎效用[5]，可使免疫功能低下的高齡患者受益。帕瑞昔布作為鎮(zhèn)痛藥物，具有起效迅速、藥效發(fā)揮持久等優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后短期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果突出[6]。本研究使用帕瑞昔布復(fù)合DEX 作為超前鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018 年6 月至2020 年6 月于本院就診的106 例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組53 例和對(duì)照組53 例。觀察組男33 例，女20 例；年齡66～87 歲，平均年齡（75.65±3.68）歲；疾病類型：股骨頸骨折29 例，股骨頭壞死15 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7 例，髖臼骨折2 例；ASA 分級(jí)[7]：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)39 例；合并高血壓11 例，糖尿病13 例。對(duì)照組男35 例，女18 例；年齡68～88 歲，平均年齡（76.48±3.95）歲；疾病類型：股骨頸骨折30 例，股骨頭壞死13 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6 例，髖臼骨折4 例；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)34 例；合并高血壓14 例，糖尿病12例。比較兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，可接受手術(shù)治療方案；②年齡≥65 歲的高齡患者；③合并其它慢性病處于平穩(wěn)期；④精神正常，配合手術(shù)；⑤本研究由倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期發(fā)生過(guò)卒中，合并嚴(yán)重心腦血管疾病；②肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③免疫系統(tǒng)功能異常；④麻醉藥物過(guò)敏者；⑤嚴(yán)重感染；⑥認(rèn)知、交流障礙；⑦合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎嗄δ苷系K或先天功能不足者；⑨重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 治療方案：兩組予常規(guī)治療，提供營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液調(diào)節(jié)，藥物穩(wěn)定基礎(chǔ)代謝，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，術(shù)前按規(guī)定禁食禁水，開(kāi)放并留置靜脈通道。對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈通路滴注40mg帕瑞昔布。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上經(jīng)靜脈泵注DEX，以0.5ug/（kg·h）的劑量給藥，持續(xù)10min。兩組超前鎮(zhèn)痛完成后按正常流程進(jìn)行后續(xù)麻醉及手術(shù)操作，以0.05mg/kg 咪達(dá)唑侖、1.5mg/kg 丙泊酚、0.15mg/kg 順本阿曲庫(kù)銨、0.4ug/kg 舒芬太尼依次進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，結(jié)合喉罩插管靜吸，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深度調(diào)整0.5%～1%七氟烷吸入量，同時(shí)以3mg/（kg·h）丙泊酚、0.01mg/（kg·h）瑞芬太尼、0.1mg/（kg·h）順本阿曲庫(kù)銨的藥物劑量維持麻醉，觀察患者的心率、血壓變動(dòng)，一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓及時(shí)對(duì)癥給藥維護(hù)體征穩(wěn)定，術(shù)后患者行常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，將2ug/kg 舒芬太尼、10mg 托烷司瓊、5mg 阿扎司瓊與100mL 注射用生理鹽水混合均勻，經(jīng)自控微量鎮(zhèn)痛泵以2mL/h 的速度泵入，單次給藥量2mL，鎖定時(shí)間20min。

1.3 觀察指標(biāo)：疼痛評(píng)分：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[8]對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后6h、12h、24h 的疼痛感受進(jìn)行評(píng)估，以0～10 分分別記錄疼痛由輕到重的程度。炎癥水平：本研究中所使用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)儀器為AU5800 全自動(dòng)生化分析儀，兩組分別于術(shù)前、術(shù)后24h 進(jìn)行靜脈采血，離心分離得到血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。記錄兩組圍術(shù)期間各類相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分：術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)超前鎮(zhèn)痛后，兩組術(shù)后6h、12h、24h 時(shí)VAS 評(píng)分均較術(shù)前下降，觀察組術(shù)后6h、12h、24h 時(shí)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，bP<0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h觀察組 53 4.23±0.98 3.21±0.53ab 2.97±0.46ab 2.47±0.38ab對(duì)照組 53 4.15±1.06 3.62±0.59a 3.35±0.51a 2.86±0.42a F 組間/P 組間值 ＜0.001 F 時(shí)間/P 時(shí)間值 ＜0.001 F 交互/P 交互值 0.018

2.2 炎癥水平：術(shù)前，兩組IL-1β、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后經(jīng)過(guò)24h，兩組IL-1β、TNF-α 水平均較術(shù)前升高，但觀察組IL-1β、TNF-α 水平低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組IL-1β、TNF-α 水平比較 （±s）

表2 兩組IL-1β、TNF-α 水平比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，bP<0.05

組別 時(shí)間 LVEDD（mm）LVESD（mm） LVEF（%）A 組 治療前 63.64±5.26 49.26±4.62 46.76±6.58治療后 53.22±4.88ab 40.13±4.05ab 65.15±5.25ab B 組 治療前 63.48±5.23 49.18±4.58 46.81±6.55治療后 57.24±4.96a 45.86±4.27a 57.95±5.48a

2.3 不良反應(yīng)：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=1.504，P 值=0.220），詳見(jiàn)表3。所有患者均于發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的第一時(shí)間接受有效治療，并未造成嚴(yán)重后果。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床骨科手術(shù)中較為多見(jiàn)，但同樣也存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，高齡患者對(duì)麻醉耐受度較低，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的劇烈疼痛會(huì)使患者心率加快、血壓升高，加重患者的應(yīng)激反應(yīng)[9-10]，如不采取有效的鎮(zhèn)痛措施，患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命健康。

超前鎮(zhèn)痛方案于麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，可降低人體神經(jīng)中樞在手術(shù)過(guò)程中對(duì)創(chuàng)傷刺激的敏感度，臨床常用的帕瑞昔布可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2的催化作用限制人體內(nèi)前列腺素生成，降低神經(jīng)元疼痛閾值[11]；DEX 能夠與α2 受體高度親和并激活受體，對(duì)去甲腎上腺素的釋放起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，充分發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[12]，與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用可提升藥效。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)帕瑞昔布復(fù)合DEX 超前鎮(zhèn)痛后，患者疼痛緩解效果更為顯著。帕瑞昔布與DEX 作用機(jī)制不同，可相互補(bǔ)足，DEX可在帕瑞昔布藥效基礎(chǔ)上進(jìn)一步阻斷疼痛傳導(dǎo)的中間途徑，結(jié)合術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛效用。

IL-1β 不僅誘導(dǎo)炎癥發(fā)生，還可介導(dǎo)血清中其它白介素因子及前列腺素的表達(dá)，使患者在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥持續(xù)擴(kuò)大化；TNF-α 與人體炎癥水平呈正相關(guān)，可作為術(shù)后炎癥進(jìn)展程度的參考性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛后兩組患者體內(nèi)，患者IL-1β、TNF-α 水平均有所上升，但觀察組上升幅度小于對(duì)照組，說(shuō)明帕瑞昔布復(fù)合DEX 鎮(zhèn)痛后患者炎癥呈現(xiàn)較低水平，鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于術(shù)后炎癥的發(fā)生可起到一定控制作用。

綜上所述，帕瑞昔布復(fù)合DEX 超前鎮(zhèn)痛方案對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者鎮(zhèn)痛效果顯著，抑炎作用突出，對(duì)患者各類不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)明顯影響。