喬海霞，王鵬飛，郭靖濤，周江，梁艷東

1 承德市中心醫(yī)院，河北承德067000；2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的急性心血管疾病之一，嚴(yán)重威脅人類生命健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前挽救AMI 患者缺血心肌的首選治療方式，但術(shù)后患者預(yù)后仍不理想，主要不良心血管事件（MACE）時(shí)有發(fā)生［1-2］。Adropin 蛋白是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種新型內(nèi)源性生物活性物質(zhì)，其與急性冠心病患者PCI 術(shù)后支架再發(fā)狹窄關(guān)系密切，而PCI 術(shù)后支架再發(fā)狹窄的發(fā)生可增加MACE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此推測Adropin 與MACE 的發(fā)生亦可能存在一定的相關(guān)性［3］。CXC 趨化因子配體 10（CX?CL10）屬CXC 趨化因子家族成員之一，可通過單核細(xì)胞、T 細(xì)胞等炎性細(xì)胞滲入血管壁，促進(jìn)血管炎性反應(yīng)，進(jìn)而抑制血管生成。有研究顯示再灌注損傷心肌組織中的CXCL10 表達(dá)上調(diào)，但具體機(jī)制尚未闡明［4］。鑒于此，本研究分析血清Adropin、CXCL10水平對AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的預(yù)測價(jià)值，以期為改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 1 月—2019 年 6 月于承德市中心醫(yī)院行PCI 的AMI 患者259 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI 的診斷及PCI 指征符合2013 年美國心臟基金會(huì)及美國心臟協(xié)會(huì)頒布的AMI 診療指南［5］；發(fā)病時(shí)間<6 h；既往無慢性心肌梗死病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；心臟瓣膜疾病、心肌炎、急性心包炎等心血管疾病；嚴(yán)重的肝腎功能不全、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、血液疾病；近半年內(nèi)有手術(shù)史。入組患者均簽署知情同意書，本研究已獲得承德市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者入院當(dāng)日給予阿司匹林+氯吡格雷（各300 mg）、肝素（100 μg/kg）治療，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影，確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，由2名主任醫(yī)師置入支架。次日給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg），維持至術(shù)后1 年，并配合他汀類、硝酸之類、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類以及β受體阻滯劑藥物治療。

1.3 隨訪方法及分組 所有患者出院后以門診復(fù)查或電話隨訪（1 個(gè)月/次），隨訪時(shí)間 1 年，發(fā)生MACE 為研究終點(diǎn)，MACE 包括非致死性心肌梗死、再次AMI 及靶血管再次血運(yùn)重建、需要住院治療的心力衰竭和心源性死亡。根據(jù)是否發(fā)生MACE將患者分為MACE組和非MACE組。

1.4 臨床資料收集 統(tǒng)計(jì)患者臨床資料：性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、冠脈病變部位、冠脈病變類型、支架置入數(shù)目。

1.5 血清Adropin、CXCL10及生化指標(biāo)檢測 患者均于入院當(dāng)日采集靜脈血10 mL，以3 000 r/min 離心15 min（離心半徑14.5 cm），置于-80 ℃冷藏器中備用。用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Adropin、CXCL10，試劑盒均購于美國BIM 公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作；用AU2700 型生化分析儀（日本）檢測其他生化指標(biāo)：肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B 型腦鈉肽（BNP）、TC、TG、LDL、HDL。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；用 Logistic 回歸分析 AMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積（AUC）評估血清Adropin、CXCL10 水平對 AMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生 MACE 的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 MACE 組70例，非MACE組189 例。MACE 組血清Adropin 水平低于非MACE組（P<0.05），CXCL10、支架置入數(shù)、冠脈多支病變率高于非MACE 組（P均<0.05），兩組其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

2.2 AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素以AMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE為因變量Y（是=1、否=0），以Adropin（實(shí)測值）、CXCL10（實(shí)測值）、支架置入數(shù)（實(shí)測值）、冠脈病變類型（多支=1、單支=0）為自變量X，建立Logistic 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（進(jìn)入法），結(jié)果顯示CXCL10（OR=1.629）、支架置入數(shù)（OR=1.525）、冠脈多支病變（OR=1.766）均是AMI患者 PCI 術(shù)后發(fā)生 MACE 的危險(xiǎn)因素，Adropin（OR=0.571）是其保護(hù)因素。見表2。

2.3 血清 Adropin、CXCL10 水平對 AMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的預(yù)測價(jià)值 血清Adropin、CXCL10水平預(yù)測 AMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生 MACE 的AUC分別為 0.759、0.896，Adropin 聯(lián)合 CXCL10 預(yù)測 MACE的AUC為0.929。二者聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值高于單獨(dú)檢測（P均<0.05）。見表3。

3 討論

PCI 是急性心肌缺血12 h 內(nèi)最佳的治療手段，可有效挽救缺血心肌壞死，但PCI 術(shù)后冠心病的危險(xiǎn)因素依然存在，因此，MACE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍較高。有報(bào)道顯示，急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后1 年內(nèi)MACE 發(fā)生率超過 20%［6］，這與本研究結(jié)果相類似。本研究觀察到PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的患者的冠脈多支病變率較高，且支架置入數(shù)目明顯高于非MACE組，進(jìn)一步分析顯示冠脈多支病變、支架置入數(shù)目均是MACE 的危險(xiǎn)因素，冠脈病變支數(shù)及支架置入數(shù)目越多，患者病情越嚴(yán)重，也預(yù)示著術(shù)后MACE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床中更應(yīng)積極預(yù)防［7］。

表1 MACE組和非MACE組臨床資料比較

Adropin 蛋白是一種與機(jī)體能量代謝密切相關(guān)的Enho基因編碼蛋白，其在血管內(nèi)皮細(xì)胞生長修復(fù)過程中發(fā)揮重要的促進(jìn)作用［8］。既往有研究顯示，急性冠脈綜合征患者血清中Adropin水平顯著降低，其對心血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值［9］，但具體量化關(guān)系尚未闡明。Adropin 蛋白保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)制較為復(fù)雜，其不僅可以抑制腫瘤壞死因子誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞壞死，有效促進(jìn)冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移及微血管的生成［10］，還可通過激活PI3K-Akt 通路促進(jìn)Akt 的磷酸化，促進(jìn)NO 合酶的表達(dá)，增加 NO 的合成，進(jìn)而發(fā)揮血管保護(hù)作用［11］。AMI 患者接受PCI 治療的同時(shí)，冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，且支架屬于異物，會(huì)引發(fā)免疫應(yīng)答及炎細(xì)胞浸潤、遷移，這均會(huì)引發(fā)機(jī)體血管一系列的修復(fù)反應(yīng)［12］。Adropin蛋白作為機(jī)體重要的血管保護(hù)因子，其通過上述機(jī)制促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)、微血管生成，據(jù)此推測，AMI患者血清Adropin蛋白水平的下降是其發(fā)揮血管保護(hù)作用而發(fā)生消耗性下降，其下降程度可能間接地反映了患者冠脈損傷程度，而冠脈損傷程度越重，PCI 術(shù)后MACE 的發(fā)生率亦較高，因此血清Adropin 可能對MACE 的發(fā)生具有一定的預(yù)測作用。

CXCL10 是趨化因子家族成員之一，是一種具有趨化效應(yīng)、使細(xì)胞發(fā)生趨化運(yùn)動(dòng)的小分子量細(xì)胞因子［13］。人類CXCL10 主要由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、NK細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分泌，其功能的發(fā)揮由特異性受體CXCR3 介導(dǎo)活化，活化后的CXCL10 可引起鈣離子內(nèi)流，激活PI3K 和MAPK，進(jìn)而促進(jìn)白細(xì)胞遷移，增強(qiáng)T 細(xì)胞的分化，正向調(diào)控機(jī)體免疫應(yīng)答［14］。此外，活化的CXCL10 還可抑制血細(xì)胞集落生成，趨化單核細(xì)胞、激活NK 細(xì)胞和T 細(xì)胞，刺激T 細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附并促進(jìn)NK 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞溶解，最終抑制血管的生成［15］。眾多研究顯示，在不同時(shí)期的心肌梗死中CXCL10 的表達(dá)均有上調(diào)［16-17］，雖然具體的上調(diào)機(jī)制并未闡明，但其抑制血管生成作用較為明確。PCI 治療的目的是幫助AMI 患者阻塞冠脈血管的血流重建及側(cè)支血管的形成［18］，而CXCL10 不僅加重機(jī)體免疫應(yīng)答增加冠脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，還抑制新生血管的形成，這都會(huì)增加PCI術(shù)后MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，其可能是預(yù)測MACE 發(fā)生的有效指標(biāo)之一。

表2 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的影響因素分析

表3 Adropin、CXCL10對AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的患者血清Adropin 水平明顯降低，CXCL10 水平明顯升高，進(jìn)一步分析顯示Adropin 是MACE 的保護(hù)因素，CXCL10 是其危險(xiǎn)因素，此結(jié)果證實(shí)Adropin 具有血管保護(hù)作用，而CXCL10 抑制血管生成，二者均對MACE 的發(fā)生具有較好的預(yù)測作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，Adropin、CXCL10 預(yù)測 AMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生 MACE 的AUC分別為 0.759、0.896，二者聯(lián)合預(yù)測的AUC高于任一單項(xiàng)指標(biāo)，說明二者聯(lián)合檢測有助于MACE的早期診斷。

綜上所述，Adropin、CXCL10 是 AMI 患者 PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，二者聯(lián)合可提高對MACE 的預(yù)測效能，有助于AMI 患者PCI 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后評估。