張晨諾，梁玉輝，譚鳳

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院，廣東 東莞 523750)

0 引言

近年來，隨著我國醫(yī)療改革的全面推進(jìn)，按病種付費(fèi)作為比較重要的一個(gè)舉措，不僅能夠使老百姓看病貴的問題得到解決，還能對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長進(jìn)行控制，使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕[1]。按病種付費(fèi)作為當(dāng)前國際上公認(rèn)的一個(gè)比較合理、科學(xué)的支付費(fèi)用方法，通常指的是將疾病診斷作為基本依據(jù)，對每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，社保機(jī)構(gòu)根據(jù)住院人次和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)將住院費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的一種方法[2]。在實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)中，按病種付費(fèi)是一個(gè)基本前提，也是國家醫(yī)療改革的一個(gè)有效措施，尤其是病案首頁中的ICD診斷編碼，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作和醫(yī)療管理的一個(gè)重要信息，也是DRGs的一個(gè)核心內(nèi)容[3]。因此，本文對按病種分值付費(fèi)實(shí)施后心力衰竭的ICD編碼進(jìn)行了探討，如下報(bào)道。

1 心力衰竭的ICD編碼

心力衰竭是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與心臟負(fù)荷過重和原發(fā)性心肌損害有關(guān)，不僅危害患者健康，還降低了患者的生活質(zhì)量，其ICD編碼見表1。

表1 心力衰竭的ICD編碼

2 案例分析

2.1 案例1

患者，女性，80歲，因“反復(fù)咳痰、咳嗽、氣促20天，發(fā)熱1天”入院。?？茩z查：BP：107/80mmHg，R：22次/分，P：75次/分；T：37.8°C，呼吸音聽診清晰，雙肺可聞及散在干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)，心前區(qū)無隆起，搏動(dòng)范圍正常，心相對濁音界朝左側(cè)增大，心律不齊，心率為102次/分，聽診各瓣膜區(qū)域均未聞及雜音，且第一心音強(qiáng)弱不等。輔助檢查：肌鈣蛋白為T64ng/L，心電圖顯示快速心房顫動(dòng)。心臟彩超：左室舒張功能減退，雙房增大，主動(dòng)脈瓣中度返流，升主動(dòng)脈增寬，輕度肺高壓，重度三尖瓣返流。入院后，給予對癥支持治療如利尿、調(diào)脂、抗炎、護(hù)胃、平穩(wěn)降壓、改善循環(huán)以及營養(yǎng)心肌等，病情好轉(zhuǎn)。病案首頁診斷信息如下：主要診斷：急性左心衰竭。次要診斷：①高尿酸血癥；②腎功能不全；③高血壓；④心律失常，快速型心房顫動(dòng)；⑤心臟瓣膜病；⑥急性消化道出血；⑦肺部感染；⑧冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。在對患者病歷進(jìn)行查閱時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者有植入冠狀動(dòng)脈支架，所以編碼員將主要診斷列為“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”，而次要診斷則為“急性左心衰”。

2.2 案例2

患者，男性，50歲，因“反復(fù)氣促1年，昏迷1小時(shí)”入院。查 體：BP：102/60mmHg，P：140次/min，T：37°C，肥 胖，正常發(fā)育，深昏迷，GCS評分為3分，經(jīng)口氣管插管與呼吸囊相連輔助呼吸。輔助檢查：PCT＜0.1ng/mL；TNT：0.125μg/L；ALB：40g/L；AST：90U/L；ALT：74U/L；Cr：162μmol/L；EREA：5.55mmol/L；Ca：2.16mmol/L；Na：144mmol/L；K：4.28mmol/L。經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治?，氧合指?shù)為118；SaO2為99%；血乳酸為5.3mmol/L；BE：-0.3mmol/L；PCO2：66mmHg；PO2：118mmHg；Ph：7.26。入科后給予對癥支持治療，包括營養(yǎng)支持、化痰、抗感染、機(jī)械通氣以及氣管插管等，病情無好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。病案首頁診斷信息如下：主要診斷：急性心功能衰竭，其ICD編碼為I50.1，根據(jù)編碼原則，其診斷不應(yīng)為“急性心功能衰竭”，但是因?yàn)檫@一患者缺乏詳細(xì)的病史資料，再加上住院時(shí)間不長，沒有完成輔助檢查，醫(yī)生無法對心力衰竭的原發(fā)病進(jìn)行判斷，所以沒有寫病因診斷。

2.3 案例3

患者，男性，85歲，因“反復(fù)氣促、雙下肢浮腫半月余”入院，輔助檢查：NT-proBNP：8522pg/mL；CNT：22ng/L；心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)。因?yàn)榛颊咧靶蠵CI術(shù)，其臨床診斷為：①冠心病PCI術(shù)后，心房顫動(dòng)心功能Ⅲ級，三尖瓣重度返流；②高尿酸血癥；③腎功能不全；④高血壓病1級，極高危；⑤充血性心力衰竭。住院期間，給予患者降尿酸、利尿、抗血小板、平穩(wěn)降壓、改善循環(huán)以及營養(yǎng)心肌等治療，且患者痊愈住院。病案首頁診斷信息如下：主要診斷：充血性心力衰竭。次要診斷：①冠心病PCI術(shù)后，心房顫動(dòng)心功能Ⅲ級，三尖瓣重度返流；②高尿酸血癥；③腎功能不全；④高血壓病1級，極高危。但是按照ICD-10的編碼原則，應(yīng)該將主要診斷標(biāo)為“冠心病PCI術(shù)后，心房顫動(dòng)心功能Ⅲ級，三尖瓣重度返流”，而“充血性心力衰竭”則為次要診斷，但是因?yàn)樽≡浩陂g沒有針對性治療冠心病，其費(fèi)用與心衰治療有關(guān)。這不符合編碼原則，但是在治療的整個(gè)過程中，其目的為糾正心衰竭，而將病種付費(fèi)原則作為基本依據(jù)，應(yīng)該選擇主要診斷為“充血性心力衰竭”，并且其編碼為I50.1。

3 病種分值付費(fèi)與編碼分析

3.1 病種分值付費(fèi)的含義

按病種分值付費(fèi)通常指的是，與各種疾病種類的醫(yī)療消耗成本相結(jié)合，設(shè)定不同病種的對應(yīng)分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者出院的累計(jì)分值相結(jié)合，在按照醫(yī)保辦的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療費(fèi)用成本進(jìn)行計(jì)算的一種方法[4]。它作為新型的一種支付方式，使按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式得以轉(zhuǎn)變，是DRGs得以實(shí)現(xiàn)的比較簡單的一種方法，可以在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制。

3.2 病種分值付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)

與傳統(tǒng)支付方式相比，病種分值付費(fèi)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以使醫(yī)療費(fèi)用增長過快的趨勢減緩，使“看病貴、看病難”的矛盾得以解決；②能夠使患者的自付率降低，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕；③有助于醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的落實(shí)，使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值得以體現(xiàn)；④能夠使醫(yī)院的管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院的競爭力增強(qiáng)，從而使自身的服務(wù)質(zhì)量和水平提高[5]。

3.3 編碼分析

編碼員要了解和掌握疾病的概念，心力衰竭主要指的是因?yàn)楦鞣N心臟功能或結(jié)構(gòu)性疾病損傷心室射血和充盈功能，降低心排血量，減少機(jī)體代謝，使組織、器官血液灌注不足，從而導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)瘀血的一種疾病，以體液潴留、體力活動(dòng)受限以及呼吸困難等癥狀為主要表現(xiàn)，誘發(fā)因素較多，其中冠心病占有較高的比例，其次為高血壓、心臟瓣膜病等，并且其5年生存率不高，具有較大的危害性。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確書寫心力衰竭ICD編碼，可以為DRGs和病種付費(fèi)的順利實(shí)施提供有效依據(jù)。但需要注意的是，編碼員不能只根據(jù)“心力衰竭”就確定編碼為I50.-，應(yīng)該對患者的病歷進(jìn)行通讀，尤其是輔助檢查報(bào)告如超聲影像報(bào)告、心電圖等，只有找出心力衰竭的病因，才可以提高編碼的準(zhǔn)確性。同時(shí)，編碼人員在做好日常工作的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，加強(qiáng)與病理科和臨床醫(yī)師之間的溝通和交流，及時(shí)解答疑問，并且對病案進(jìn)行閱讀，尤其是病理結(jié)果和手術(shù)記錄，只有全面了解和掌握疾病名稱的內(nèi)涵，才能確保編碼準(zhǔn)確[7]。此外，還應(yīng)該扮演好“建橋者”、“質(zhì)控者”以及“翻譯者”的角色，對臨床知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，使病案閱讀和編碼質(zhì)量提高，從而確保ICD編碼的完整性和準(zhǔn)確性。

3.4 臨床醫(yī)師要對病案首頁上的主要診斷進(jìn)行正確書寫

在日常的工作中，若臨床醫(yī)師在明確病因的前提下，還將主要診斷籠統(tǒng)地書寫為“心力衰竭”，若編碼員沒有對病歷進(jìn)行認(rèn)真審核，單純編為I50.-，則會(huì)導(dǎo)致編碼失誤。所以，臨床醫(yī)師應(yīng)該定期參加講座或陪伴，對ICD編碼的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，尤其是疾病分類的編碼原則，再與臨床診斷學(xué)相結(jié)合，對病案的臨床主要診斷進(jìn)行正確書寫[8]。此外，在疾病分類工作中，臨床醫(yī)師對主要診斷進(jìn)行正確填寫是比較關(guān)鍵的一個(gè)步驟，尤其是對住院病案主要診斷的正確填寫，是編碼正確的一個(gè)基本前提。

4 結(jié)束語

由于患者的付費(fèi)問題和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營與病歷編碼密切相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視監(jiān)督和管理，并且加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，減少書寫錯(cuò)誤，提高ICD編碼的準(zhǔn)確性，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。