張晉萍

摘要：目的：對比腹腔鏡聯(lián)合十二直腸鏡同期治療（IO-ERP/EST+LC）、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡同期治療（LC/LCBDE+IOC）肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效、安全性，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，評價LC/LCBDE+IOC效用。方法：2012年2月～2014年12月，采用IO-ERP/EST+LC治療44例納入對照組，采用LC/LCBDE+IOC治療45例納入觀察組，對比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組住院時間高于對照組，觀察組療效相關(guān)嚴(yán)重不良事件例次率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：LC/LCBDE+IOC治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石整體療效較好，技術(shù)更成熟，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，但相交于IO-ERP/EST+LC住院時間相對更長。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)外膽管結(jié)石;雙鏡聯(lián)合;微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號】R364.2+5 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）18--01

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種復(fù)雜的分階段慢性病，病情復(fù)雜，可并發(fā)肝功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可致死亡。手術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是一種常用的術(shù)式，但其是否可作為肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療尚存在爭議[1]。

1資料及方法

1.1一般資料

以2012年2月～2014年12月，醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象。患者89例，其中男34例、女55例，年齡18～88歲、平均（52±4）歲，12例急性胰腺炎發(fā)作，14例合并急性膽管炎。CHild-Pugh分級：Ⅲ級15例。其中采用IO-ERP/EST+LC治療44例納入對照組，采用LC/LCBDE+IOC治療45例納入觀察組，兩組患者年齡、性別、合并癥、肝功能等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組

術(shù)腔禁食6h，常規(guī)術(shù)前備皮、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥100mg，據(jù)患者病情，選擇是否留置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，口服胃鏡膠漿。經(jīng)口鼻氣管插管麻醉，行常規(guī)LC術(shù)，而后行ERCP術(shù)，C型臂檢查，調(diào)整體位，經(jīng)口腔進(jìn)入十二指腸鏡，觀察組胃腸道情況，判斷有無腫瘤、潰瘍等病變，進(jìn)入十二指腸第二部后，觀察腸乳，判斷有無腫瘤的合并癥，切開，以斑馬導(dǎo)絲經(jīng)工作通道進(jìn)入十二指腸第二部，透視下行乳突插管，部分乳頭預(yù)切開插管，注入優(yōu)維顯，透視下見肝內(nèi)外膽管被造影劑充盈，觀察組肝內(nèi)外膽管病變情況。而后進(jìn)行內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)、EST取石術(shù)、乳頭括約肌小切口聯(lián)合EPBD術(shù)或鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后禁食水8～12h，常規(guī)監(jiān)護(hù)，若合并膽管炎，使用抗生素，檢測AMY，調(diào)整胰酶抑制劑使用量，術(shù)后1-3日待病情穩(wěn)定后，行鼻膽管造影，選擇性拔除。

1.2.2觀察組

術(shù)前準(zhǔn)備與對照組基本相同。先行LC術(shù)，而后進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查以及術(shù)中膽道鏡探查取石術(shù)，暴露Calot’s三角、觀察組肝外膽管情況，據(jù)膽囊管直徑大小，選擇合適的切開取石策略，若結(jié)石位于膽總管切口下方，可直接以器械趨勢。常規(guī)劍突下Trocar孔伸入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管情況，了解有無腫瘤、狹窄、結(jié)石、炎癥，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后一取取石網(wǎng)籃取出，若結(jié)石較大，配合體內(nèi)沖擊波取出，若結(jié)石較小，以內(nèi)鏡抓鉗或活組織取樣鉗子取出，若膽囊管壁較小，可直接切開膽總管前壁同法取石。而后游離切除膽囊，無結(jié)石殘留、乳頭狹窄，以5-0薇蕎可吸收線一期縫合關(guān)閉切口。選擇合適的T管，5-0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，檢查無滲漏，取出標(biāo)本，放置腹腔引流管。術(shù)后處理一對照組基本相同，術(shù)后5-7日患者病情穩(wěn)定后，行T管造影，確認(rèn)有無結(jié)石殘留，若無3周后拔除。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)率、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，若服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05表示檢驗(yàn)水平。

2結(jié)果

觀察組手術(shù)時間（132.6±18.3）min、術(shù)中出血（55.8±18.3）ml，術(shù)后下床活動時間（15.5±3.7）h、排氣時間（29.5±15.1）h、住院時間（5.9±1.9）日，對照組則為（126.0±22.9）min、（45.5±14.2）ml、（15.1±4.4）h、（27.8±14.2）h、（4.2±1.9）d，觀察組住院時間高于對照組。觀察組則中轉(zhuǎn)2例、并發(fā)癥5例、結(jié)石殘留5例、復(fù)發(fā)1例，對照組則為5例、5例、5例、6例，觀察組嚴(yán)重不良事件例次率13例低于對照組21例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

單純從結(jié)石清除、復(fù)方預(yù)防、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)因素來看，LC/LCBDE+IOC治療肝內(nèi)外結(jié)石療效相較于IO-ERP/EST+LC更理想。這與兩種手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，IO-ERP/EST+LC失敗風(fēng)險更高，多見ERCP插管失敗以及LC失敗，而LC/LCBDE+IOC操作更確切，技術(shù)更成熟。目前，對于膽囊結(jié)束合并肝外膽管結(jié)石手術(shù)療法較多，傳統(tǒng)開腹、膽總管切開取石、T管引流是經(jīng)典術(shù)式，特別適用于急性重癥膽囊炎等急診患者。LC/LCBDE+IOC是否可作為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石尚存在爭議，但從現(xiàn)階段報道來看，療效確切，可處理大部分肝外膽管結(jié)石。

LC/LCBDE+IOC技術(shù)較成熟，耗材相對較少，按照探查取石方式又可分為經(jīng)膽囊膽總管探查以及經(jīng)膽管探查，前者無需切開膽總管，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但條件相對苛刻，后者成功率高，有助于保留Oddi括約肌功能，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中具有較大的應(yīng)用價值。有報道稱Oddis括約肌功能直接影響肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，若功能不良，復(fù)發(fā)率較高。需注意的是，仍有部分復(fù)雜型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者需采用肝部分切除術(shù)治療，LC/LCBDE+IOC無法滿足需要，近年來三維技術(shù)的進(jìn)步為術(shù)式的合理選擇創(chuàng)造了條件[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]章盛平，項(xiàng)建斌，馬保金.膽囊結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥，2012，33（20）：10-12.

[2]方馳華，方兆山，蔡偉，等.肝膽管結(jié)石三維可視化診治平臺構(gòu)建及臨床價值研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（9）：974-976.