岳 霄，王 強(qiáng)，周 煒，臧 偉，閆 靜，李 鼎，宋寧寧，孫朝輝

(保定市第一中心醫(yī)院，河北保定 071000)

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)為治療前列腺增生癥的有效手術(shù)方法。術(shù)中、術(shù)后大出血為該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低，術(shù)中出現(xiàn)膀胱出血罕見(jiàn)，及時(shí)明確診斷并采取有效的治療方案具有重要意義?，F(xiàn)將我院收治的1例TUEP術(shù)中大出血病例介紹如下。

1 病例資料

患者男性，74歲，以“尿頻尿急2年，排尿困難9 d”主訴入院。既往40年前因腸梗阻于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，10年前患腦梗塞未遺留后遺癥。入院后進(jìn)一步查泌尿系彩超示：前列腺增大。積極完善術(shù)前檢查，腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血較多，視野不清，未見(jiàn)明確出血點(diǎn)，膀胱沖洗下尿液顏色深紅。手術(shù)創(chuàng)面反復(fù)止血并予以靜脈應(yīng)用止血藥物無(wú)好轉(zhuǎn)，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，予以終止手術(shù)。留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后患者血壓偏低轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。轉(zhuǎn)入后予以有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，建立中心靜脈補(bǔ)液、輸血，補(bǔ)充凝血因子，營(yíng)養(yǎng)支持治療。予以加大尿管球囊體積，持續(xù)牽引尿管壓迫前列腺窩止血，加快膀胱沖洗速度，繼續(xù)應(yīng)用止血藥物。反復(fù)觀察患者尿色無(wú)明顯變化，血常規(guī)提示血紅蛋白呈持續(xù)下降，經(jīng)各項(xiàng)保守治療無(wú)效，請(qǐng)介入科會(huì)診后予以局部麻醉下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影+髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)，術(shù)中注入造影劑可見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈分支造影劑外溢，以膀胱上動(dòng)脈最為明顯(圖1A)，考慮出血。經(jīng)造影導(dǎo)管送入微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管置入造影劑外溢血管處，經(jīng)微導(dǎo)管注入PVA適量，重復(fù)造影，見(jiàn)血管被栓塞，造影劑外溢征象消失(圖1B)，撤出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘。術(shù)后患者尿色逐漸轉(zhuǎn)清，繼續(xù)補(bǔ)液支持治療血尿完全好轉(zhuǎn)。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后患者排尿情況良好。術(shù)后病理為前列腺增生。術(shù)后隨訪半年無(wú)再次出血發(fā)生。

A：栓塞前(膀胱上動(dòng)脈造影劑明顯外溢提示出血)；B：栓塞后(膀胱上動(dòng)脈栓塞后造影劑外溢征象消失)。圖1 膀胱上動(dòng)脈出血行介入栓塞前后對(duì)比

2 討 論

自經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)以來(lái)各種腔鏡及能量平臺(tái)的應(yīng)用，因其明確的優(yōu)勢(shì)已將開(kāi)放前列腺摘除手術(shù)完全淘汰。開(kāi)放手術(shù)多是通過(guò)前列腺窩壓迫止血，止血效果不確切。腔鏡下行前列腺增生手術(shù)雖可在直視下觀察前列腺窩，但在出血嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，導(dǎo)致止血困難。對(duì)于特殊情況(如本病例中膀胱內(nèi)出血時(shí))視野局限不清，難以處理。膀胱血供是由膀胱上下動(dòng)脈供應(yīng)，膀胱上動(dòng)脈起自于髂內(nèi)動(dòng)脈的臍動(dòng)脈，向下走行分布于膀胱上中部；膀胱下動(dòng)脈起自于髂內(nèi)動(dòng)脈前干支沿著盆側(cè)壁下行，膀胱下動(dòng)脈在進(jìn)入前列腺前分為2支，即前列腺被膜動(dòng)脈和尿道前列腺動(dòng)脈。前列腺被膜動(dòng)脈供應(yīng)前列腺外腺部分，尿道周?chē)袤w組織和前列腺深部組織則由尿道前列腺動(dòng)脈供給。供應(yīng)膀胱之動(dòng)脈血管本身順應(yīng)性好，引起其破裂出血多為銳性切割或本身存在病變。本病例中手術(shù)器械并未觸及膀胱，但引起膀胱上動(dòng)脈出血，分析可能的原因?yàn)椋孩偌韧X梗病史多年影響膀胱的神經(jīng)支配功能,導(dǎo)致平滑肌呈松弛狀態(tài)；②腸梗阻手術(shù)史導(dǎo)致腹腔臟器與膀胱頂部腹膜廣泛粘連影響膀胱順應(yīng)性；③膀胱內(nèi)殘余尿液刺激及炎癥反應(yīng),導(dǎo)致局部黏膜潰瘍；④相對(duì)低溫的灌洗液引起膀胱痙攣：有文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)低溫沖洗液會(huì)引起膀胱平滑肌痙攣增加出血風(fēng)險(xiǎn)[1]；⑤術(shù)中膀胱過(guò)度充盈后排空可使得膀胱壁肌層過(guò)度延展；⑥老年患者多合并有動(dòng)脈硬化，血管脆性增加。在以上綜合因素的作用下可能導(dǎo)致膀胱上動(dòng)脈破裂出血。因?yàn)榇瞬l(fā)癥罕見(jiàn)，出血后嚴(yán)重影響手術(shù)視野。術(shù)中在腔鏡下不能明確病情。應(yīng)用各種止血方案無(wú)效。術(shù)后采取尿管球囊壓迫，應(yīng)用各種止血藥物及補(bǔ)充凝血因子等亦無(wú)好轉(zhuǎn)。最終我們選用介入方法行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞取得了明確效果。已有文獻(xiàn)報(bào)道采用介入栓塞治療膀胱癌患者急性大出血，安全有效，可重復(fù)進(jìn)行[2]。另有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用髂內(nèi)血管栓塞治療膀胱腫瘤放療后頑固性膀胱出血取得了良好效果[3]。LOFFROY等[4]認(rèn)為當(dāng)確定膀胱或前列腺動(dòng)脈出血時(shí)，動(dòng)脈栓塞治療可使90%保守治療失敗的膀胱及前列腺出血患者取得成功。另外值得注意的是髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療難治性膀胱出血，超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞雙側(cè)栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期效果好于單側(cè)栓塞術(shù)[5]。本病例中以一側(cè)膀胱上動(dòng)脈出血為主，我們采用了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞，栓塞后止血效果滿意。

總之，TUEP是前列腺增生的主要手術(shù)治療方法，術(shù)前需仔細(xì)排查可能引起術(shù)中出血的高危因素，術(shù)中需仔細(xì)操作，徹底止血。建議應(yīng)用接近人體體溫的沖洗液可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中注意避免膀胱過(guò)度充盈。術(shù)后應(yīng)告知患者預(yù)防遲發(fā)性出血的必要注意事項(xiàng)。如果術(shù)中出現(xiàn)難以解釋的大出血情況需考慮到膀胱出血可能。術(shù)后采用保守治療無(wú)效的情況下應(yīng)盡早應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞進(jìn)行止血，此方法對(duì)患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、止血效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。