梁秀兼 蔡洵紅 段文君

綜合病例站點式考核培訓(xùn)模式來自于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，將考試過程具體化、簡化，通過提供一個“標(biāo)準(zhǔn)化病人”真實的模擬臨床情況，參加培訓(xùn)者在規(guī)定時間內(nèi)按照“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的“病情變化”分析評估處理護理問題[1]。在培訓(xùn)過程中，綜合病例包含一系列障礙和知識點的站點，培訓(xùn)者通過處理一系列臨床真實的護理問題，考察護士臨床思維能力、技術(shù)操作能力、人際溝通能力、人文關(guān)懷能力、理論運用能力等，從而提高護士解決臨床護理問題的綜合能力?？率显u估模型是一個非常經(jīng)典并且應(yīng)用廣泛的培訓(xùn)效果評估模型，由美國學(xué)者Kirkpatrick于1959年提出，具有極強的操作性，在培訓(xùn)效果評價中的應(yīng)用效果已得到肯定[2]?？率显u估模型對于發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中存在的問題，找出改正方向，推動培訓(xùn)質(zhì)量提升有著重要意義。為了提高我院重癥護理的技術(shù)水平及護士的專業(yè)技能，本研究應(yīng)用柯氏評估模型分析綜合病例站點式考核培訓(xùn)下護士的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月-9月我院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科N1和N2級護士共27人。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科N1和N2層級護士；所有護士參加本次研究前未參加過綜合病例站點式考核培訓(xùn)或客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。排除標(biāo)準(zhǔn)：自愿退出培訓(xùn)或離職者。其中,女性25人，男性2人；年齡22～31歲，平均(25±2.82)歲；學(xué)歷:大專12人，本科15人。

1.2 方法

1.2.1制定培訓(xùn)方案 綜合病例站點式考核根據(jù)臨床護理工作過程和工作任務(wù)設(shè)計考點，涉及的知識面較廣，各站點之間既相互獨立，又相互關(guān)聯(lián),同時模擬連貫的疾病演變和病情處理，使護士感受到臨床工作氛圍，有助于提高獨立分析問題和綜合運用知識的能力，同時也發(fā)現(xiàn)自身學(xué)習(xí)過程中存在的不足。

1.2.2培訓(xùn)組織架構(gòu) 建立由科護士長、重癥醫(yī)學(xué)科護士長、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科護士長、醫(yī)生為主的培訓(xùn)考核小組，負責(zé)制定綜合病例站點式培訓(xùn)考核的內(nèi)容、考核方式及考核評分標(biāo)準(zhǔn)，督導(dǎo)培訓(xùn)實施，調(diào)整培訓(xùn)方案。

1.2.3培訓(xùn)目標(biāo) 通過綜合病例站點式培訓(xùn)考核，護士能運用理論知識評估，快速判斷病人病情，及時與醫(yī)生溝通，快速作出緊急的搶救措施或應(yīng)急處理，并預(yù)見性地有條不紊地給予護理措施，從而有效改善病人的結(jié)局。

1.2.4培訓(xùn)內(nèi)容 以問卷形式調(diào)查本科醫(yī)生、護士臨床搶救中遇到的問題，以及結(jié)合本科常見危重病人的搶救和護理，確定培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)包括病史采集、體格檢查、病例分析、護理技能、健康教育、人文關(guān)懷、應(yīng)急應(yīng)變能力等，護理問題隨著病人病情的變化而出現(xiàn)，護士需要運用理論知識評估，快速判斷病人病情，與醫(yī)生及時溝通，及時與病人及家屬溝通。編寫本科常見危重病人的真實典型案例7例:呼吸衰竭、肺源性心臟病、COPD、ARDS、MODS、支氣管哮喘、感染性休克。

1.2.5培訓(xùn)形式 理論學(xué)習(xí)、臨床案例模擬，現(xiàn)場提問及解答、培訓(xùn)后總結(jié)、課后互動討論，進行演示。

1.2.6實施培訓(xùn) (1)理論培訓(xùn)：護士長進行綜合病例站點式培訓(xùn)考核相關(guān)概述及意義培訓(xùn)。醫(yī)生進行病例相關(guān)理論培訓(xùn)，涉及7個病例的專科評估技術(shù)、心電圖快速判讀、實驗室檢查報告分析與判斷、液體管理等。(2)場景準(zhǔn)備：根據(jù)選定的病例準(zhǔn)備需要的教具和環(huán)境，培訓(xùn)場地設(shè)定在科室教研室，內(nèi)有氧氣、負壓吸引接頭。根據(jù)不同病例準(zhǔn)備有關(guān)的儀器，如心電監(jiān)護儀、有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、除顫儀、纖支鏡、高流量濕化治療儀。(3)操作技能培訓(xùn)：由參加省市綜合病例站點式培訓(xùn)和競賽的護士擔(dān)任培訓(xùn)老師。每個病例培訓(xùn)前與“標(biāo)準(zhǔn)病人”、“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生”進行演練，在演練過程中對存在問題，培訓(xùn)考核小組成員及時討論修訂，最后確定培訓(xùn)考核場景及考點，做到培訓(xùn)考核的同質(zhì)化。病例設(shè)置4～6個站點，涉及的知識點包括病史采集、評估技術(shù)、體位管理、藥物使用、液體管理、實驗室檢查報告分析、氧療技術(shù)、吸痰技術(shù)、霧化吸入、纖支鏡的配合使用、氣管插管的配合、電除顫，以及心電監(jiān)護儀、有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、高流量濕化治療儀等儀器的使用。培訓(xùn)老師按照病例中每個場景涉及的理論知識、操作技術(shù)、臨床思維、人際溝通、人文關(guān)懷等能力進行培訓(xùn)。培訓(xùn)護士在綜合病例站點式培訓(xùn)提前熟悉病例各個場景及考點，以便更好地專注學(xué)習(xí)，及時提出疑問。每3名培訓(xùn)護士組成一組，課后共同練習(xí)，相互監(jiān)督。(4)考核：每周培訓(xùn)一個病例，然后分組練習(xí)，下周進行考核?？己诵〗M由5位培訓(xùn)老師組成，取平均分。每個綜合病例考核30min，評分標(biāo)準(zhǔn)包括一般要求、焦點評估、技能操作、健康指導(dǎo)、應(yīng)變能力、整體評價，滿分100分。在原培訓(xùn)病例基礎(chǔ)上，設(shè)置一個隱性考點，以確保公平公正。所有病例培訓(xùn)考核結(jié)束后1周內(nèi)進行理論考核，采用問卷星考核形式。

1.3 評價指標(biāo)

采用《護理培訓(xùn)滿意度評估問卷》、《培訓(xùn)護士行為層評估問卷》及《護理工作滿意度》,均為查閱呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、護士培訓(xùn)相關(guān)文獻[3]后結(jié)合本次培訓(xùn)的具體情況設(shè)計，經(jīng)實踐檢驗，具有較好的適用性。

1.3.1反應(yīng)層 培訓(xùn)后發(fā)放《護理培訓(xùn)滿意度評估問卷》了解參與培訓(xùn)護士的滿意度,共發(fā)放27份問卷，回收問卷27份。滿意度調(diào)查主要包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、組織安排、培訓(xùn)老師、總體感覺等方面，采用Likert 5級評分法，分為非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分，4分以上表示培訓(xùn)滿意，該問卷滿分100分。

1.3.2學(xué)習(xí)層 理論知識在培訓(xùn)后采用問卷星考核，主要包括7個重癥病例的病理生理、臨床表現(xiàn)、臨床危急值、病情觀察及治療護理，儀器設(shè)備相關(guān)知識等，滿分100分；綜合病例站點式護理技能考核包括理論知識運用、操作技術(shù)、臨床思維、人際溝通、人文關(guān)懷等內(nèi)容，每個病例有專用評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3行為層 制定《培訓(xùn)護士行為層評估問卷》，由培訓(xùn)老師在培訓(xùn)前后對護士的重癥護理意識、護理技術(shù)能力、規(guī)范操作水平及應(yīng)急處理能力等20個條目進行評分，滿分100分?？己饲昂笞o士自評評分占30%，培訓(xùn)老師評價占70%，兩者相加為總分。

1.3.4結(jié)果層 效果評價包含重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對護理工作的滿意度，滿意度通過發(fā)放《護理工作滿意度》由10名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同學(xué)歷層次護士對培訓(xùn)滿意度的比較，表1

表1 不同學(xué)歷層次護士對培訓(xùn)滿意度的比較 n(%)

2.2 培訓(xùn)前后護士理論和技能考核成績的比較，表2

表2 培訓(xùn)前后護士理論和技能考核成績的比較(分,

2.3 培訓(xùn)前后護士行為能力及醫(yī)師滿意度的比較，表3

表3 培訓(xùn)前后護士行為能力及醫(yī)師滿意度的比較 (分,

3 討論

傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，一般缺少對培訓(xùn)過程的評價，培訓(xùn)中以培訓(xùn)實施者為中心，缺乏反思和總結(jié)，柯克-帕特里克(Kirk-patrick)提出的柯氏模型從受訓(xùn)者的反應(yīng)、接受到的知識教育、行為改變、培訓(xùn)效果等四個方面進行了評估[4]。這四個層面是圍繞受試者為培訓(xùn)效果的評估對象，符合行為學(xué)的變化規(guī)律[5]，由表及里，從觀念知識到技能行為，由行為及效果，是一個完整的有效的評估模型[6]。綜合病例站點式考核是一種源于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的培訓(xùn)方式[7]，將具體的病例和臨床實際可能發(fā)生的情況作為培訓(xùn)教材，增加了培訓(xùn)的真實感和實用性[8]。研究表明，經(jīng)過培訓(xùn)的護士能將所學(xué)知識技能運用到護理工作中，具有較好的培訓(xùn)效果[9，10]。

本研究中將培訓(xùn)過程與培訓(xùn)考核、效果反饋相結(jié)合，運用柯氏模型分析綜合病例站點式考核對呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科護士進行培訓(xùn)的效果，結(jié)果表明護士的重癥護理思維和技能均有明顯提升。在反應(yīng)層方面，不同學(xué)歷層次的護士對此次考核培訓(xùn)總體上均較為滿意，表明培訓(xùn)護士喜歡這種貼近臨床實際、充滿真實感的培訓(xùn)方式，廣受培訓(xùn)護士歡迎。在學(xué)習(xí)層面，經(jīng)培訓(xùn)后護士的危重癥護理理論知識成績和技能操作評分均高于培訓(xùn)前(P<0.05)；臨床護理技術(shù)固然重要，但有著系統(tǒng)理論的支持才能使重癥醫(yī)學(xué)護理走的更遠、更穩(wěn)[11],護士培訓(xùn)應(yīng)更加重視護士的理論知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)。在行為層面，經(jīng)過培訓(xùn)后護士的行為能力評分較培訓(xùn)前顯著提高(P<0.05)；在結(jié)果層面，培訓(xùn)后呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對護理工作的滿意度提升(P<0.05)。表明培訓(xùn)取得了較好的效果，有助于護理水平的提高。

綜上所述，以綜合病例站點式考核為培訓(xùn)方法能夠提升呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科護士解決臨床護理問題的綜合能力，提高護士的危急重癥理論知識成績和技能操作成績，培訓(xùn)后護士的各項行為能力評分較培訓(xùn)前明顯提升；且醫(yī)師對護理工作的滿意度較培訓(xùn)前顯著提高，提高了搶救水平和護理質(zhì)量。