蔣彩華 孫筱虹 丁華芹

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,其尖端定位于上腔靜脈，具有操作簡單、穿刺成功率高、置管時間長等特點，避免反復(fù)多次靜脈穿刺，有效保護(hù)患者外周血管，降低患者的痛苦[1-2]。由于腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，經(jīng)PICC 置管后易引起導(dǎo)管局部靜脈血栓的發(fā)生[3]。因此，臨床探究靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素并給予有效的護(hù)理干預(yù)和預(yù)防尤為重要。選擇2018年2月-2019 年10月我院收治的98例 PICC置管的原發(fā)性腫瘤患者作為研究對象，分析實施針對性護(hù)理干預(yù)及預(yù)防措施對減少血栓形成的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月-2019 年10月我院收治的98例 PICC置管的原發(fā)性腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)病理診斷為惡性腫瘤，擬行靜脈化療；(2)患者凝血功能正常，有 PICC置管治療適應(yīng)證；(3)臨床資料完整，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)使用過抗凝藥物治療；(2)穿刺局部感染及淋巴管回流障礙等疾病;(3)合并心、肝、腎等其他嚴(yán)重疾??；(4)精神障礙不能配合本次研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，各49例。對照組男性28例，女性21例，平均年齡(56.3±8.9)歲；文化程度：小學(xué)13例，初中19例，高中及以上17例；職業(yè)：職員5例，教師6例，公務(wù)員7例，工人4例，農(nóng)民13例，其他14例；疾病類型：胃癌22例，腸癌17例，其它10例。試驗組男性27例，女性22例，平均年齡(55.2±7.6)歲；文化程度：小學(xué)15例，初中18例，高中及以上16例；職業(yè)：職員4例，教師5例，公務(wù)員6例，工人6例，農(nóng)民11例，其他17例；疾病類型：胃癌20例，腸癌15例，其它14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組置管期間實施常規(guī)對癥處理。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施針對性護(hù)理及預(yù)防措施。

1.2.1?？谱o(hù)士技術(shù)培訓(xùn) 對?？谱o(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化的理論知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括PICC 置管操作、維護(hù)的相關(guān)知識，置管中可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥及處理方法，要求操作者盡可能一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺損傷患者的血管內(nèi)膜，引起血栓的發(fā)生。

1.2.2血管、穿刺點及置管長度選擇 貴要靜脈位于腋窩處向上，接受肘正中靜脈后注入肱靜脈，或與肱靜脈伴行直接注入腋靜脈。管徑粗、直，靜脈瓣少，是作為 PICC 穿刺的首選位置。選擇B超下和(或)使用賽丁格穿刺，最佳穿刺點應(yīng)在肘窩上方三橫指處，從左上肢穿刺置管長度一般為50cm左右，右上肢為40cm左右，盡量少選頭靜脈，因頭靜脈先粗后細(xì)，且扭曲，導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈時角度較大，此外臂部上升還能因狹窄造成導(dǎo)管反折入腋靜脈引起靜脈炎等。

1.2.3置管后維護(hù) 將患肢抬高20～30°，局部熱敷，注意患肢保暖，適當(dāng)增加水分?jǐn)z入稀釋血液，以降低血液粘稠度，增加血容量。

1.2.4活動鍛煉及健康宣教 置管后護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行如松握拳頭、活動手腕、外旋以及抬高等活動鍛煉，一旦患者出現(xiàn)憋悶、呼吸不暢及惡心等，護(hù)理人員主動幫助患者積極緩解癥狀，避免患者置管側(cè)臥位，以預(yù)防血栓發(fā)生。

1.2.5置管后早期血栓形成 早期血栓形成一般無明顯臨床癥狀，患者輕微感受到局部組織存在脹痛，輸液后沖管亦可能觀察到輕微的阻力，回抽一旦觀察到細(xì)小血塊等說明血栓已經(jīng)形成，需盡快實施溶栓治療，切勿盲目拔管，避免血栓脫落造成肺栓塞等。

1.2.6心理護(hù)理 患者因擔(dān)心血栓發(fā)生可產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒，此時需要護(hù)理人員主動與患者交流，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，最大限度的消除患者疑慮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組PICC置管效果(包括一次穿刺成功率、一次置管成功率、操作時間及留置時間)。比較兩組置管后下床活動時間、住院時間、血栓發(fā)生率及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采用我院自擬量表，包括自我評定(2分)、醫(yī)生評定(3分)、治療室評定(2分)、院辦評定(3分)，分值在7分以上視為患者或家屬滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管效果的比較，表1

表1 兩組PICC置管效果的比較

2.2 兩組下床活動時間、住院時間、靜脈血栓發(fā)生率及護(hù)理滿意度的比較，表2

表2 兩組住院時間、下床活動時間、靜脈血栓發(fā)生率的及護(hù)理滿意度比較

3 討論

PICC置管被認(rèn)為是一種高成功率、安全、有效的中心靜脈置管方式[1, 5]，但臨床應(yīng)用中仍存在諸多問題，使用PICC 可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生血栓可引起不適，治療中斷，甚至增加患者的死亡率和致殘率[6-7]。目前,認(rèn)為PICC置管后引起靜脈血栓形成的原因較多，可能與導(dǎo)管材料、導(dǎo)管直徑、尖端位置及患者凝血功能狀態(tài)、血液動力學(xué)密切相關(guān)[8-9]。裘成麗等[1]指出，導(dǎo)管尖端不在中心靜脈處等是引起置管后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。胡婷婷等[10]報道指出，導(dǎo)管/靜脈直徑比為45%是理想的分界點，可有效降低PICC置管患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險，一旦超過50%其靜脈血栓的發(fā)生率將增加近9倍。龐曉軍等[11]指出，惡性腫瘤患者置管后因機(jī)體分泌的癌性促凝活性物使全身血液處于高凝狀態(tài)，血液的流動速度較慢，加快血栓的形成。此外，長期使用化療藥物及高滲營養(yǎng)液輸注等均可引起PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生[12]。但因操作、護(hù)理觀察、健康宣教等不到位等亦可能引起PICC置管后患者發(fā)生靜脈血栓[13]。

本研究選擇98例 PICC置管的原發(fā)性腫瘤患者,對比分析實施針對性護(hù)理干預(yù)及預(yù)防措施對降低患者PICC置管靜脈血栓發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，試驗組一次穿刺成功率、一次置管成功率、留置時間均顯著高于對照組(P<0.05)，試驗組置管操作時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，與程賢敏等[14]、田冬明等[15]研究結(jié)果較為一致。表明實施有針對性的護(hù)理干預(yù)及預(yù)防措施能有效改善患者預(yù)后，縮短康復(fù)時間。提示合理選擇穿刺部位、置管后的規(guī)范操作、積極的肢體功能鍛煉等，有助于減少重復(fù)置管的發(fā)生，增加穿刺的成功率，加快患者的康復(fù)，同時給予患者健康宣教及心理護(hù)理，能增加患者對自身疾病和置管的認(rèn)識，緩解患者的不良情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者治療的積極性。

總之，惡性腫瘤患者行PICC置管時實施有針對性的護(hù)理干預(yù)及預(yù)防措施對臨床置管效果顯著，降低了靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險，臨床癥狀和預(yù)后明顯改善，患者滿意度高。