付政，王瑞峰，徐一帆，唐文建

(鄭州市第二人民醫(yī)院 眼底一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離是高度近視的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)在早期影響患者的視力，導(dǎo)致視力下降，視野缺損，視物變形等[1]。玻璃體切除與內(nèi)界膜剝除手術(shù)是臨床治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者的常見(jiàn)方法，可有效促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，但是對(duì)黃斑裂孔閉合效果影響較小[2]。近年來(lái)，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞已廣泛應(yīng)用于黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的治療，且安全有效[3]?；诖?，本研究旨在探討玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年2月至2020年1月于鄭州市第二人民醫(yī)院接受治療且在該期間內(nèi)完成6個(gè)月術(shù)后隨訪的52例(52只患眼)高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組(玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)，27例)與觀察組(玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞，25例)。對(duì)照組(27只患眼)中男16例，女11例；年齡45～70歲，平均(57.57±4.87)歲；病程6個(gè)月～3 a，平均(1.67±0.98) a。觀察組(25只患眼)中男16例，女9例；年齡46～70歲，平均(57.66±4.90)歲；病程6個(gè)月～3 a，平均(1.73±0.98)a。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼底鏡、光學(xué)相干斷層掃描檢查確診為高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離；②單只患眼；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性、特發(fā)性、外傷性黃斑裂孔者；②既往存在眼部手術(shù)史者；③合并高血壓、糖尿病、視網(wǎng)膜血管性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 常規(guī)行23G玻璃體切除術(shù)，將黃斑前玻璃體后皮質(zhì)徹底清除，在曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020762)輔助下剝離視網(wǎng)膜前膜并切除，氣液互換，靚藍(lán)染色，注入重水，將后極部視網(wǎng)膜復(fù)位，以黃斑孔為中心，剝離孔周至上下血管弓內(nèi)的內(nèi)界膜，氣液互換，將視網(wǎng)膜下液吸除，吸出重水，將體積分?jǐn)?shù)為14%的C3F8氣體注入玻璃體腔，直至正常眼壓。

1.3.2觀察組 常規(guī)行23 G玻璃體切除術(shù)，將黃斑前玻璃體后皮質(zhì)徹底清除，在曲安奈德輔助下剝離視網(wǎng)膜前膜并切除，氣液互換，靚藍(lán)染色，注入重水，將后極部視網(wǎng)膜復(fù)位，劃裂內(nèi)界膜并將其邊緣挑起，環(huán)形剝離內(nèi)界膜，并保留1.5 PD內(nèi)界膜，制成翻轉(zhuǎn)瓣膜，覆蓋黃斑裂孔表面，剝離孔周至上下血管弓內(nèi)的內(nèi)界膜，再次注入重水，切割上方視網(wǎng)膜上作周切孔，將視網(wǎng)膜下液吸除，吸出翻轉(zhuǎn)瓣膜對(duì)側(cè)重水，激光光凝周切口3圈，將體積分?jǐn)?shù)為14%的C3F8氣體注入玻璃體腔，直至正常眼壓。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)治療6個(gè)月后愈合情況。Ⅰ級(jí)：黃斑裂孔消失，有神經(jīng)上皮層連續(xù)，未見(jiàn)脈絡(luò)膜組織與色素上皮；Ⅱ級(jí)：黃斑中心神經(jīng)組織缺損，可見(jiàn)裂孔邊界，但周圍視網(wǎng)膜復(fù)位；Ⅲ級(jí)：存在黃斑裂孔，且視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)[4]。(2)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月視力。(3)黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

2 結(jié)果

2.1 愈合情況觀察組術(shù)后愈合情況較對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組愈合情況比較[n(%)]

2.2 視力情況兩組術(shù)前、術(shù)后視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后視力較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后視力情況比較

2.3 黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位情況觀察組黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率分別為92.00%、96.00%，均較對(duì)照組的66.67%，70.37%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離屬于孔源性視網(wǎng)膜脫離，可影響患者視力，甚至引起失明。而控制高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離病情發(fā)展的關(guān)鍵在于閉合黃斑裂孔，復(fù)位視網(wǎng)膜[5]。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)是治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的常用方法，可使視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)至70%左右，但是該種治療方法對(duì)黃斑裂孔閉合的干預(yù)效果較不理想[6]。

黃斑裂孔的愈合機(jī)制目前尚未完全清楚，但是臨床認(rèn)為與視網(wǎng)色素上皮或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生有關(guān)。增生的細(xì)胞會(huì)向黃斑裂孔移行，從而形成瘢痕或纖維膜覆蓋裂孔，且移位離心的視網(wǎng)膜光感受器會(huì)在膠質(zhì)細(xì)胞的介導(dǎo)下也向裂孔中心運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而使裂孔縮小至閉合。而高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的主要因素為視網(wǎng)膜色素上皮、后鞏膜葡萄腫及脈絡(luò)萎縮等。因此，與特發(fā)性或外傷性黃斑裂孔相比，高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離術(shù)后愈合機(jī)會(huì)較低。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于治療黃斑裂孔，有研究認(rèn)為，翻轉(zhuǎn)瓣膜能夠?yàn)槟z質(zhì)細(xì)胞的增殖提供支架作用，從而有利于修復(fù)黃斑裂孔，促進(jìn)黃斑裂孔的閉合，且通過(guò)翻轉(zhuǎn)瓣膜還能夠?yàn)橹匦露逊e的光感受器細(xì)胞創(chuàng)造環(huán)境，進(jìn)而利于恢復(fù)患者的視功能，且得到了臨床的廣泛認(rèn)可[7-8]。目前，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞手術(shù)是治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的輔助方法，該技術(shù)可減少氣液互換時(shí)翻轉(zhuǎn)瓣膜的漂浮與錯(cuò)位，能夠保證黃斑裂孔中瓣膜的充分填塞[9]。另外，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞黃裂斑后，將裂孔直接封閉，能夠有效減少液體從黃裂斑流入視網(wǎng)膜下的可能，從而可降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后視力較術(shù)前明顯改善，觀察組術(shù)后愈合效果較對(duì)照組優(yōu)，且黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率均較對(duì)照組高，提示在玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)的基礎(chǔ)上給予高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞治療具有顯著的療效，可有效促進(jìn)術(shù)后愈合，改善視力，同時(shí)能夠提高黃斑裂孔閉合率與視網(wǎng)膜復(fù)位率。

綜上所述，在玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞對(duì)高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行治療，療效更為顯著，能夠促進(jìn)術(shù)后愈合，改善視力，且黃斑裂孔閉合率與視網(wǎng)膜復(fù)位率較高，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。