湛偉召

(中牟縣人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 451450)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生與血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)有關(guān)，可引發(fā)靜脈回流異常，老年骨折人群是其易發(fā)人群，患肢腫脹、色素沉著是其主要臨床癥狀。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，嚴(yán)重者可形成潰爛，喪失全部勞動(dòng)力，同時(shí)血栓脫落還可誘發(fā)肺血栓栓塞癥等不良后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。因此，采取有效措施預(yù)防術(shù)后DVT形成，對(duì)促進(jìn)老年下肢骨折患者預(yù)后改善尤為重要?；诖?，本研究選取70例老年下肢骨折患者，通過分組對(duì)比，探討低分子肝素鈉對(duì)預(yù)防DVT形成的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年12月中牟縣人民醫(yī)院收治的70例老年下肢骨折患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(35例)與對(duì)照組(35例)。觀察組男25例，女10例，年齡63～80歲，平均(69.96±3.18)歲，骨折部位：8例脛腓骨骨折、21例粗隆間骨折、6例股骨頸骨折；手術(shù)時(shí)間90～154 min，平均(124.35±10.28)min；對(duì)照組男27例，女8例，年齡62～81歲，平均年齡(70.13±3.32)歲，骨折部位：9例脛腓骨骨折、19例粗隆間骨折、7例股骨頸骨折；手術(shù)時(shí)間92～156 min，平均(123.97±9.85)min。兩組一般資料(手術(shù)時(shí)間、年齡、性別、骨折部位、合并癥)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)中牟縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬簽署知情同意書；②年齡>60歲；③術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)雙下肢DVT呈陰性；④術(shù)前靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表評(píng)分≥6分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有低分子肝素鈉過敏史者；②合并心肝腎等功能不全者；③凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性內(nèi)出血者；④近12周內(nèi)有血栓或其他血管疾病者；⑤伴有嚴(yán)重溝通障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙者；⑥嚴(yán)重精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組均接受肝功能、凝血機(jī)制、血常規(guī)及下肢靜脈彩超等常規(guī)檢查，并接受皮牽引患肢、止痛等基礎(chǔ)治療。

1.3.2對(duì)照組 于術(shù)后1 d實(shí)施物理方法預(yù)防，包括按摩下肢、肌肉等長收縮活動(dòng)；鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練等。

1.3.3觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090246)預(yù)防。術(shù)前1～2 h皮下注射4 100 IU低分子肝素鈉，術(shù)后皮下注射每次4 100 IU低分子肝素鈉，每日1次，連續(xù)治療7～10 d。

1.4 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后小腿腓腸肌出現(xiàn)壓痛、腫脹；經(jīng)雙下肢靜脈超聲檢查顯示靜脈管腔內(nèi)血流信號(hào)較弱；通過超聲探頭壓迫患肢擴(kuò)張靜脈，發(fā)現(xiàn)無法壓癟或僅少數(shù)壓癟；靜脈造影發(fā)現(xiàn)阻塞處充盈缺損，近端靜脈狹窄、遠(yuǎn)端擴(kuò)張。

1.5 觀察指標(biāo)(1)DVT發(fā)生率。(2)術(shù)中出血量與術(shù)后引流量。(3)使用軟尺測(cè)量兩組術(shù)前和術(shù)后1、10 d 踝上5.0 cm、髕下10.0 cm、髕上15.0 cm肢體周徑。(4)采用全自動(dòng)凝血分析儀(購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)兩組術(shù)前和術(shù)后1、10 d兩組凝血功能[活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)及凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)]。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率觀察組出現(xiàn)1例DVT，DVT發(fā)生率為2.86%(1/35)，對(duì)照組出現(xiàn)8例DVT，DVT發(fā)生率為22.86%(8/35)。兩組DVT發(fā)生率比較，觀察組低于對(duì)照組(χ2=4.590，P=0.032)。

2.2 術(shù)后引流量與術(shù)中出血量觀察組術(shù)中出血量為(312.28±51.09)mL，術(shù)后引流量為(86.27±16.36)mL；對(duì)照組術(shù)中出血量為(320.14±44.05)mL，術(shù)后引流量為(88.41±16.27)mL。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.689、0.549，P>0.05)。

2.3 肢體周徑兩組患者踝上5.0 cm、髕下10.0 cm、髕上15.0 cm肢體周徑組間、時(shí)間、交互作用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肢體周徑比較

2.4 凝血功能兩組患者PT、APTT組間、時(shí)間、交互作用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

3 討論

DVT與血液高凝狀態(tài)、血流速度慢、靜脈壁內(nèi)膜受損等有關(guān)，特別是骨科手術(shù)實(shí)施時(shí)易損傷血管內(nèi)膜，加之術(shù)中、術(shù)后肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈泵功能下降、血液淤積、靜脈擴(kuò)張過度，從而增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年患者合并高血壓或其他心血管疾病，也是老年下肢骨折患者DVT發(fā)生的重要因素[2-3]。華法令、低分子葡聚糖等作為既往臨床常用預(yù)防DVT藥物，可促進(jìn)血液回流，改善血液瘀滯情況，但華法令操作復(fù)雜，不良反應(yīng)多，術(shù)后極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；低分子葡聚糖易引發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥，不利于預(yù)后改善。

低分子肝素鈉作為一種新型抗血栓藥，具有較強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)作用，可有效提高抗凝血因子Ⅹa活性，降低抗凝血酶與抗凝血因子活性，同時(shí)還能阻斷機(jī)體內(nèi)外、動(dòng)靜脈血栓形成過程，但其在抑制血小板凝聚、纖維蛋白原與血小板結(jié)合等方面作用較弱[4-5]。術(shù)后1、10 d踝上5.0 cm、髕下10.0 cm、髕上15.0 cm肢體周徑開始腫脹，于術(shù)后1 d達(dá)到峰值，隨后開始消腫，可能與術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)鍛煉有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后1、10 d兩組PT、APTT無差異，提示低分子肝素鈉應(yīng)用于老年下肢骨折DVT預(yù)防中，對(duì)凝血功能無明顯影響。同時(shí)，低分子肝素鈉還具有生物利用度高、半衰期長等特點(diǎn)，但其在調(diào)節(jié)血管通透性、改善微血管出血等方面作用不甚突出[6]。本研究顯示，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量無差異，提示低分子肝素鈉、物理方法應(yīng)用于老年下肢骨折患者，均對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量影響較小。另外，秦征東等[7]認(rèn)為，高血壓性腦出血術(shù)后第3天開始預(yù)防性連續(xù)每日腹部皮下注射低分子肝素鈣注射液，DVT發(fā)生率僅為2.0%。本研究顯示，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組。這提示低分子肝素鈉應(yīng)用于老年下肢骨折患者，可有效降低DVT發(fā)生率，這可能歸因于低分子肝素鈉可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織因子，激活纖溶酶原活化物，改善血液黏稠度，提高血管壁抗血栓作用[8]。

綜上所述，低分子肝素鈉應(yīng)用于老年下肢骨折患者，不會(huì)引發(fā)血凝狀態(tài)和加重肢體腫脹，可有效預(yù)防DVT發(fā)生。