孔素芳

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

泌尿系結(jié)石是臨床上較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率為1%～5%，輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石中最為常見，危害也最大，若治療不及時會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。目前輸尿管結(jié)石的治療分為自我排石、藥物排石、體外沖擊波碎石以及外科手術(shù)，外科手術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和開放手術(shù)取石術(shù)等。為了預(yù)防輸尿管狹窄、引流尿液以及減少感染等，外科手術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置輸尿管支架管。輸尿管支架管可產(chǎn)生尿路刺激癥狀、膀胱區(qū)疼痛不適以及血尿，也會發(fā)生輸尿管支架管脫落或移位等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。因此，探索一種針對攜帶輸尿管支架管患者有效的護理服務(wù)很有必要。本研究通過整合護理學(xué)和管理學(xué)的專業(yè)知識，探討基于個案管理的延伸護理服務(wù)應(yīng)用于攜帶輸尿管支架管患者的的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2018年11月在鄭州人民醫(yī)院進(jìn)行輸尿管結(jié)石術(shù)后攜帶輸尿管支架管出院的87例患者，均接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，采取隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，對照組接受常規(guī)護理，研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受基于個案管理的延伸護理服務(wù)。對照組41例，男25例，女16例，年齡22～59歲，平均(40.23±7.64)歲。研究組46例，男28例，女18例，年齡21～58歲，平均(39.81±7.88)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部平片、彩超、CT檢查證實為輸尿管結(jié)石，需要接受手術(shù)治療；②同意參加本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙性疾病，無法配合該研究的順利進(jìn)行；②血液、免疫系統(tǒng)疾??；③認(rèn)知功能障礙；④合并嚴(yán)重感染；⑤合并惡性腫瘤；⑥語言溝通障礙、理解能力低下，無法有效溝通交流。

1.3 護理方法

1.3.1常規(guī)護理 術(shù)后將患者順利接入病房，密切觀察患者的基礎(chǔ)生命體征，遵醫(yī)囑給予各項藥物治療、護理措施，告知患者術(shù)后留置輸尿管支架管意義、目的以及拔除時間，于術(shù)后第2日拔除導(dǎo)尿管，囑咐患者多飲水，有尿意及時排尿，勿進(jìn)行劇烈咳嗽、扭動腰部等動作，出院前告知患者回院拔管時間及院外護理相關(guān)注意事項。

1.3.2基于個案管理的延伸護理

1.3.2.1制定 由護士長建立完善的基于個案管理的延伸護理制度，管理者定期對組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，2名主管護師負(fù)責(zé)督導(dǎo)每日的護理質(zhì)量，對患者的日常護理措施進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確切做到及時發(fā)現(xiàn)問題、及時整改問題，嚴(yán)格把控臨床一線護理質(zhì)量。責(zé)任護士負(fù)責(zé)實施患者的護理措施，嚴(yán)格按照制定的個案護理計劃對患者實施具體個案管理措施。

1.3.2.2評估 ?？谱o士為每例患者建立個人健康管理檔案，對患者病情及潛在和現(xiàn)存的風(fēng)險因素進(jìn)行全面的分析評估。對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識培訓(xùn)，逐步引導(dǎo)患者改變以往的思維方式，從健康的角度出發(fā)去思考該疾病發(fā)生的危險因素與不良生活方式的關(guān)系。引導(dǎo)患者挖掘自身或者周圍是否存在幫助改變的優(yōu)勢資源和便利條件，同時不斷地發(fā)現(xiàn)患者的心理狀態(tài)和個人情緒變化，向患者傳輸正能量，講述康復(fù)成功的案例，更新患者的觀念和對疾病的認(rèn)知。

1.3.2.3計劃 管床護士根據(jù)患者的病情以及自身條件，在遵從患者和家屬意愿的基礎(chǔ)上，為其制定疾病康復(fù)的目標(biāo)和改進(jìn)措施，鼓勵患者逐步實現(xiàn)康復(fù)預(yù)期計劃，再制定具體或者可測量的實際行動。責(zé)任護士要做好監(jiān)督和反饋患者計劃完成情況并及時記錄，與患者充分溝通交流，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存以及潛在的問題，并且強化和修訂下一步實施計劃。

1.3.2.4健康促進(jìn) 動態(tài)觀察患者的健康狀況，注意發(fā)現(xiàn)和利用患者和家屬身邊的有利資源并運用，組織病友聯(lián)誼分享自己的經(jīng)歷，促進(jìn)病友之間的交流，調(diào)動患者度過疾病期達(dá)到康復(fù)的積極性。

1.3.2.5康復(fù)計劃行動 在整個基于個案管理的延伸護理服務(wù)過程中，個案管理師及時監(jiān)督計劃與目標(biāo)完成情況，對于遇到困難、信念動搖的患者，向患者和家屬明確自我管理對控制疾病發(fā)展與預(yù)后的必要性，使其堅定不移地執(zhí)行前期制定的計劃，直到達(dá)成康復(fù)目標(biāo)。

1.3.2.6小組督導(dǎo) 在此項研究計劃過程中，護士長是制定護理制度把控護理質(zhì)量的關(guān)鍵，因此，護士長及2位主管護師要做好質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)問題并且立即給出明確的改進(jìn)措施。(1)組建“輸尿管支架管隨訪群”的微信群。出院前確認(rèn)患者進(jìn)入隨訪群，群成員包括小組成員(護士長、主管護師、責(zé)任護士、責(zé)任醫(yī)生)、患者和家屬，且實名認(rèn)證，備注主治醫(yī)生、治療方案、拔管時間等。(2)健康教育。在隨訪群內(nèi)提醒患者大量飲水，每日以2 000～3 500 mL為宜，對于腎功能不全者限制飲水量；強調(diào)拔除輸尿管支架管的原因及重要性，指導(dǎo)患者觀察尿液顏色，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腎絞痛、尿液內(nèi)有血塊等異常情況及時就診。(3)術(shù)后并發(fā)癥護理。①血尿。囑患者減少活動、多飲水、注意休息，血尿可自行消失，若尿液的顏色呈鮮紅色或逐漸加深，告知其立即來院就診。②輸尿管支架管移位或脫落。囑患者減少活動度，尤其是跳躍式運動，以避免過度活動導(dǎo)致輸尿管支架管回縮移位，告知完全脫管或失去支架作用者及時來院拔除。③輸尿管支架管遺忘。依照微信備注拔管時間逐一提醒患者來院拔管，并對拔管人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，以避免遺漏。④腰脹痛。指導(dǎo)患者保持尿道通暢，切勿憋尿，同時腰痛時切勿捶打腰部，可換左右側(cè)臥位交替休息。⑤膀胱刺激征。多食用新鮮蔬菜、水果、多飲水，保持尿路通常，勿憋尿，避免腹壓升高，必要時適當(dāng)給予藥物對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)并發(fā)癥(尿路感染、肉眼血尿、輸尿管支架管移位、輸尿管支架管脫落)的發(fā)生率。(2)自我效能和生活質(zhì)量。采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)評估患者自我效能，10～40分，得分越高，自我效能感越高[4]。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)評估生活質(zhì)量，0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好[5]。(3)護理服務(wù)滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)評估，分值為19～95分，<35分為非常不滿意，35～69分為不滿意，70～76分為一般滿意，77～85分為滿意，≥86分為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率(6.52%)低于對照組(24.39%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.2 GSES、GQOLI-74評分干預(yù)前兩組GSES、GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組GSES、GQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GSES、GQOLI-74評分比較分)

2.3 護理服務(wù)滿意度研究組護理服務(wù)滿意度(93.48%)高于對照組(78.05%)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理服務(wù)滿意度比較(n，%)

3 討論

輸尿管結(jié)石術(shù)后留置輸尿管支架管有利于患者恢復(fù)，輸尿管支架管具有良好組織相容性，其安全性、患者耐受性均得到臨床驗證[6]。輸尿管支架管作為異物置于體內(nèi)，可能引起感染、出血、移位、脫落等并發(fā)癥，且長時間留置可能引起鈣鹽沉積進(jìn)而繼發(fā)結(jié)石，因此，臨床應(yīng)加強護理干預(yù)措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，以加快患者康復(fù)進(jìn)程[7]。

我國延伸護理實踐研究起步較晚，延伸護理形式較單一，以往主要采用家庭訪視、電話隨訪等形式，在直觀性及持續(xù)性方面具有一定局限。微信隨訪為新型延伸護理方式，可實時、有效、持續(xù)性給予院外基于個案護理的延伸護理服務(wù)，可根據(jù)患者個性化和疾病的多樣性等問題制定個案管理計劃，有助于提高護理質(zhì)量。王星等[8]研究指出，利用微信平臺對Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護理服務(wù)，可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(6.52%)低于對照組(24.39%)，研究組GSES、GQOLI-74評分高于對照組。本研究通過建立“輸尿管支架管院外維護群”，并于群內(nèi)進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，可確保健康教育連貫性及延續(xù)性，有助于患者了解疾病相關(guān)知識，調(diào)動患者主觀能動性，增強自我效能，提高生活質(zhì)量；通過對患者采取個案護理，針對不同人群給予健康宣教，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，研究組護理服務(wù)滿意度高于對照組，說明基于個案管理的延伸護理服務(wù)可提高輸尿管結(jié)石術(shù)后患者攜帶雙J管出院的護理服務(wù)滿意度。分析原因在于，通過建立專業(yè)院外延伸護理小組，根據(jù)患者病情制定個性化延伸護理計劃，可確保護理干預(yù)全面性及專業(yè)性；采用微信延伸護理方式，可利用通訊工具與患者進(jìn)行良性互動，加強護理人員與患者之間溝通交流，為患者提供更全、更新疾病相關(guān)知識及信息，滿足患者護理需求，進(jìn)而提高患者護理服務(wù)滿意度。

綜上，基于個案管理的延伸護理服務(wù)能降低輸尿管結(jié)石術(shù)后攜帶輸尿管支架管患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高自我效能和生活質(zhì)量，并且提高護理服務(wù)滿意度。