劉冰，董琪，姜南，徐揚(yáng)陽(yáng)，郝媛媛，王月，張瑜，呂鑫，王廷金

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 整形科，河南 鄭州 450000；2.鄭州人民醫(yī)院 整形科，河南 鄭州 450000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)面部美容需求提高，不管是面部的大面積胎記、黑毛痣，還是燒傷后瘢痕攣縮等疾病，都對(duì)整形外科醫(yī)生的修復(fù)水平提出更高要求。這些疾病可以通過(guò)病變切除后游離皮膚移植、拉攏縫合等相對(duì)便捷方式修復(fù)，但同時(shí)也容易遺留口眼歪斜、瘢痕攣縮、皮膚顏色質(zhì)地異常等問(wèn)題，依然影響術(shù)后面部形態(tài)或功能，與美學(xué)修復(fù)要求相差甚遠(yuǎn)。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)通過(guò)擴(kuò)張缺損周圍質(zhì)地相近皮膚組織修復(fù)缺損，能達(dá)到相對(duì)理想效果，其應(yīng)用也較為普及和廣泛，但面部缺損的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)依然存在皮瓣攣縮、利用不充分、擴(kuò)張量不足、切口過(guò)大等不理想結(jié)果，不能兼顧面部美學(xué)亞單元的修復(fù)，美學(xué)效果有待進(jìn)一步提高。本文旨在探討通過(guò)兼顧面部美學(xué)亞單元，采用擴(kuò)張器皮瓣進(jìn)行顏面部大面積美學(xué)修復(fù)的方法及優(yōu)勢(shì)。本研究團(tuán)隊(duì)自2019年1月至2020年1月依照美學(xué)理念對(duì)11例面部大面積皮膚缺損患者采用擴(kuò)張器皮瓣進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院整形科收治的9例、鄭州人民醫(yī)院整形科收治的2例面部大面積皮膚缺損患者作為研究對(duì)象，11例患者其中男7例，女4例，年齡17～36歲，平均(26.6±5.6)歲，有6例瘢痕攣縮，3例面部胎記，2例眼瞼分裂痣，缺損面積4 cm×6 cm～12 cm×16 cm。本研究經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，在充分告知患者本研究相關(guān)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)后，由患者簽署知情同意書和肖像權(quán)使用協(xié)議書。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)分兩期進(jìn)行，采用全身麻醉或局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜麻醉。Ⅰ期根據(jù)病變位置及范圍，將合適容積的擴(kuò)張器埋置在臨近部位正常皮膚，額部于淺筋膜層、面部于SMAS筋膜淺層分離，頸部在頸闊肌淺層或頸闊肌深層分離。切口設(shè)計(jì)原則為優(yōu)先選擇發(fā)際線、下頜內(nèi)側(cè)緣等隱蔽部位，瘢痕及胎記沿病變組織邊緣設(shè)計(jì)，眼瞼分裂痣距離痣邊緣1 mm處設(shè)計(jì)，剝離范圍多出擴(kuò)張器大小1 cm左右，剝離腔隙充分止血，術(shù)前檢查擴(kuò)張器完整，術(shù)中即可注入擴(kuò)張器容量10%的生理鹽水，向病變部位剝離注射壺竇道，將注射壺內(nèi)置或外置，放置引流管，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，3～7 d拔出引流管，7～14 d拆線。切口完全愈合后開始注水，間隔3～7 d，每次注水量為擴(kuò)張器總量的10%～15%，達(dá)到預(yù)定注水量后停止注水并維持?jǐn)U張4周左右。Ⅱ期術(shù)前設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移方式及切口，一般采取全身麻醉，沿埋置擴(kuò)張器切口切開皮膚，采用滑行推進(jìn)及旋轉(zhuǎn)皮瓣方式覆蓋缺損，滑行推進(jìn)方式保留適當(dāng)寬度皮瓣蒂部，在蒂部?jī)啥嗽O(shè)計(jì)“Z”改型切口，使皮瓣充分伸展利用，旋轉(zhuǎn)皮瓣蒂部，根據(jù)所需修復(fù)區(qū)域大小及距離，設(shè)計(jì)局部或血管蒂皮瓣，根據(jù)所切取皮瓣覆蓋范圍切除病變區(qū)域；于皮瓣內(nèi)側(cè)囊壁上手術(shù)刀淺劃“井”刀口適當(dāng)松解，然后低位放置引流條，覆蓋創(chuàng)面并減張縫合切口，適度加壓包扎，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)及靜脈回流情況，視引流量3 d左右拔出引流條，7～10 d拆線。若有存在跨正常皮膚修復(fù)的血管蒂皮瓣需擇期行皮瓣斷蒂術(shù)。

2 結(jié)果

11例患者中，每例放置1～3個(gè)腎形皮膚擴(kuò)張器，容量70～120 mL，共放置19個(gè)擴(kuò)張器，注水間隔3～7 d，擴(kuò)張時(shí)間為3～4個(gè)月。1例擴(kuò)張器囊腔積血后并發(fā)感染，經(jīng)手術(shù)切開引流，給予囊腔充分抗生素沖洗，并將注水壺外置，切口逐漸愈合且后期擴(kuò)張順利。Ⅱ期手術(shù)有3例擴(kuò)張器皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰或表皮層皮膚壞死，通過(guò)后期換藥均逐漸愈合，未影響最終修復(fù)效果；1例患者擴(kuò)張皮瓣不足，部分創(chuàng)面使用全厚皮修復(fù)。最終11例患者皮瓣均成活，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)“貓耳”畸形、眼瞼外翻、嚴(yán)重唇鼻歪斜及切口瘢痕攣縮，皮瓣無(wú)明顯回縮，修復(fù)后形態(tài)、色澤、質(zhì)地、高度與周圍皮膚一致，對(duì)切口采用溫哥華瘢痕量表評(píng)估，評(píng)分<3分，符合面部美學(xué)修復(fù)理念，達(dá)到良好的美學(xué)修復(fù)效果，患者滿意度均良好。

3 典型病例

男性患者，35歲，于2019年5月因“面部深紅色胎記35 a”為主訴入院，診斷為面部胎記。分別于額中部及右側(cè)下頜部埋置100 mL及150 mL腎形擴(kuò)張器(圖1A、1B)。術(shù)中即刻注水10 mL及15 mL，術(shù)后7 d拆線后繼續(xù)注水?dāng)U張，間隔3～7 d，每次注水量視皮瓣皮膚情況分別為10 mL及15 mL左右，擴(kuò)張3個(gè)月，分別擴(kuò)張至150 mL及220 mL后停止注水并持續(xù)擴(kuò)張1個(gè)月(圖1C、1D)，Ⅱ期在全身麻醉下行擴(kuò)張器取出，右側(cè)下頜部皮瓣直接推進(jìn)覆蓋右側(cè)顴部、頰部、人中區(qū)域，邊緣避免直線切口，根據(jù)皮瓣覆蓋范圍使用亞甲藍(lán)注射液標(biāo)記切除范圍及切口；額部皮瓣于右眉上方預(yù)留覆蓋額部擴(kuò)張部位組織量，右側(cè)與下頜部擴(kuò)張皮瓣共同覆蓋右側(cè)顳部缺損，長(zhǎng)度與下頜部擴(kuò)張皮瓣相連，并按長(zhǎng)寬比2∶1在右側(cè)發(fā)際線設(shè)計(jì)蒂部，左側(cè)與下頜部擴(kuò)張皮瓣共同覆蓋右側(cè)頰部缺損，以左側(cè)滑車動(dòng)脈為蒂部，距右側(cè)頰部切口距離為長(zhǎng)度設(shè)計(jì)滑車動(dòng)脈蒂皮瓣，并按設(shè)計(jì)分割額部皮瓣，并根據(jù)皮瓣覆蓋范圍沿深筋膜及SMAS筋膜以淺切除胎記，拉攏皮瓣縫合(圖1E、1F)；術(shù)后3周行斷蒂手術(shù)并利用皮瓣蒂部修復(fù)鼻背部胎記，同時(shí)行右側(cè)鼻面溝、鼻唇溝成形，左側(cè)眉頭“Z”改型，利用腹股溝全厚皮修復(fù)剩余胎記創(chuàng)面，術(shù)后2個(gè)月隨訪效果滿意(圖1G、1H)。

A為術(shù)前正位；B為術(shù)前側(cè)位；C為擴(kuò)張后正位；D為擴(kuò)張后側(cè)位；E為Ⅱ期術(shù)后正位；F為Ⅱ期術(shù)后側(cè)位；G為術(shù)后2個(gè)月正位；H為術(shù)后2個(gè)月側(cè)位

4 討論

面部大面積美學(xué)修復(fù)多見于病損面積大的疾病，先天性因素主要包括血管畸形、神經(jīng)纖維瘤、色素痣、疣狀痣和太田痣等[1]，后天性因素主要為燒傷后大面積瘢痕攣縮畸形及文身，特點(diǎn)是修復(fù)復(fù)雜，涉及多個(gè)面部美學(xué)亞單位。經(jīng)典修復(fù)方法包括大張皮片移植[2]及游離皮瓣移植[3-4]，前者手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后容易并發(fā)植皮攣縮、皮膚顏色質(zhì)地，與周圍組織相差甚遠(yuǎn)，表情僵硬，后者應(yīng)用靈活多變，但技術(shù)要求高，難以推廣，且術(shù)后常伴有皮瓣臃腫、供區(qū)損傷。而面部美學(xué)修復(fù)包括良好的形態(tài)及功能恢復(fù)[5]，因此，兩者都難以達(dá)到理想的美學(xué)修復(fù)的要求。皮膚軟組織擴(kuò)張器是整形美容外科修復(fù)大面積皮膚缺損的有效治療手段之一[6]，效果較確切，易被患者接受，擴(kuò)張組織與周圍組織質(zhì)地顏色接近，容易取得更好修復(fù)效果，但若要取得更理想的美學(xué)修復(fù)效果，還需充分考慮面部的美學(xué)亞單元，做好術(shù)前設(shè)計(jì)。

本研究患者Ⅰ期手術(shù)即根據(jù)病變區(qū)域所在面部美容亞單位制定修復(fù)計(jì)劃。傳統(tǒng)的面部分區(qū)包括額部、顳區(qū)、眉(弓)區(qū)、眉間部、鼻部、上唇、下唇、頦部、顴頰部、頰部。根據(jù)所在亞單元內(nèi)的缺損形狀埋置擴(kuò)張器，切口設(shè)計(jì)盡量隱蔽或使用Ⅱ期病變的手術(shù)切口，切口長(zhǎng)軸與缺損的長(zhǎng)軸平行，擴(kuò)張皮瓣面積依據(jù)缺損面積，依照1 cm2注水3～5 mL生理鹽水比例，適當(dāng)多出10%左右的擴(kuò)張量，使Ⅱ期手術(shù)皮瓣的修復(fù)設(shè)計(jì)具有可選擇性，有效避免皮瓣組織量不足、攣縮等導(dǎo)致的眼、鼻、唇歪斜畸形。

Ⅱ期手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)注意以下幾方面：(1)優(yōu)先直接滑行推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，盡可能多覆蓋埋置擴(kuò)張器時(shí)對(duì)應(yīng)的面部亞單元；(2)擴(kuò)張囊不必剝除，適當(dāng)行“井”字形松解，必要時(shí)在其反折處進(jìn)行切開松解，以獲得最大覆蓋面積；(3)皮瓣的常見設(shè)計(jì)有點(diǎn)線法和拓印法，在遵循傳統(tǒng)長(zhǎng)寬比例、血流方向原則下設(shè)計(jì)以缺損邊緣為一邊的“Z”字皮瓣法，此設(shè)計(jì)辦法優(yōu)先保證供瓣區(qū)優(yōu)先修復(fù)，既能使皮瓣充分舒展，得到充分利用，又能避免供瓣區(qū)、缺損區(qū)的直線瘢痕；(4)面部的美學(xué)修復(fù)優(yōu)先保證形態(tài)及功能，因此，在供區(qū)覆蓋后再根據(jù)多余擴(kuò)張皮瓣大小修復(fù)病變范圍，尤其針對(duì)大面積病變往往難以一次性修復(fù)，一旦先去除病變組織，創(chuàng)面裸露，皮瓣不足，必然打斷修復(fù)計(jì)劃，影響整體修復(fù)效果；(5)皮瓣遠(yuǎn)端縫合后適當(dāng)觀察血運(yùn)，若出現(xiàn)蒼白則直接將此區(qū)域皮瓣修剪成全厚皮行局部移植并打包加壓，以期成活，充分利用組織。

盡管皮膚擴(kuò)張器技術(shù)已推廣應(yīng)用多年，各位前輩在預(yù)防感染及術(shù)中細(xì)節(jié)方面總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)，例如切開及剝離方式的注意、避免使用腎上腺素鹽水紗布覆蓋、避免擴(kuò)張器成角、充分止血、擴(kuò)張液采用抗生素溶液、注射壺放置位置等，但即便如此仍不能保證100%成功率。本研究患者有1例擴(kuò)張器囊腔積血后并發(fā)感染，經(jīng)二次手術(shù)重新打開囊腔，止血、沖洗、引流后切口才終于愈合。因此，把握好擴(kuò)張器應(yīng)用的適應(yīng)證，才能更容易取得良好的溝通效果，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

綜上，應(yīng)用擴(kuò)張器皮瓣修復(fù)面部大面積缺損，為達(dá)到更好的美學(xué)效果，應(yīng)按照面部美學(xué)亞單元設(shè)計(jì)，Ⅰ期手術(shù)即合理設(shè)計(jì)擴(kuò)張器埋置部位、大小、切口等，Ⅱ期合理設(shè)計(jì)皮瓣分割、轉(zhuǎn)移方式等，做到皮瓣充分利用，形態(tài)自然，皮膚色澤接近，切口隱蔽、無(wú)張力，面部亞單位形態(tài)及功能都得到更好恢復(fù)，此種應(yīng)用方法臨床效果更好，患者更為滿意，符合美學(xué)修復(fù)理念，值得臨床推廣。