李陽(yáng)，姚婷，潘殿柱

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

肺炎的定義指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，是一種影響肺實(shí)質(zhì)的急性呼吸道感染性疾病。盡管給予積極抗感染治療，肺炎仍然是世界各地的主要死亡原因。在老年人群中，肺炎的影響大于其他年齡組。老年肺炎患者增加發(fā)病率和死亡率的機(jī)制尚未完全清楚。根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界人口展望的數(shù)據(jù)，世界人口已達(dá)到76億，60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3%，達(dá)9.62億。其中老年人肺炎的發(fā)病率是年輕人的4倍，住院率及死亡率也在逐年增高[1]。老年患者由于群體特殊性，機(jī)體免疫及呼吸道清除防御功能下降，且常合并心腦血管及肺部等基礎(chǔ)疾病，致使誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致吸入性肺炎[2]。由于老年吸入性肺炎的發(fā)生率及死亡率極高，因此，我們需要明確老年吸入性肺炎發(fā)生的高危因素、掌握老年吸入性肺炎常見(jiàn)感染病原菌及耐藥情況，采取個(gè)體化預(yù)防和針對(duì)性治療，提高老年患者生存質(zhì)量。本研究主要分析了老年吸入性肺炎發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、感染病原菌及耐藥情況，對(duì)預(yù)防及治療老年吸入性肺炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院呼吸科2017年1月至2020年12月診治的老年肺炎患者246例，根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，分為吸入性肺炎組(115例)與非吸入性肺炎組(131例)。老年肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。老年吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合老年肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在吸入危險(xiǎn)因素(如意識(shí)改變、食物反流或存在空腔疾病等)[4]；(3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合吸入性肺炎典型影像改變[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院就診前已于其他醫(yī)院行抗感染藥物治療；(2)合并肺結(jié)核、肺部惡性腫瘤、免疫缺陷及其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

患者入院后首先留取痰液標(biāo)本，意識(shí)障礙、無(wú)咳痰能力患者，由護(hù)士行床旁吸痰留取痰液標(biāo)本，并及時(shí)送檢我院檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行痰培養(yǎng)操作及藥敏試驗(yàn)。所有操作均符合《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用單因素分析和多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年吸入性肺炎病原菌分布、構(gòu)成比及耐藥性分析

2.1.1 對(duì)246例老年吸入性肺炎患者進(jìn)行分析研究

其中老年吸入性肺炎患者共115例，發(fā)生率為48.7 %。115例吸入性肺炎患者中，有35例痰液中檢出病原菌(30.4%)，共38株，其中革蘭氏陰性菌35株(90.4%)，分別為肺炎克雷伯菌(34.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(21.9%)、銅綠假單胞菌(8.6%)及大腸埃希菌(5.7%)等；革蘭氏陽(yáng)性菌3株(7.9%)，均為金黃色葡萄球菌，見(jiàn)表1。

表1 老年吸入性肺炎患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.1.2 對(duì)檢出革蘭氏陰性菌進(jìn)行耐藥性分析

(1)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南)及頭孢噻肟的耐藥率較低(16.70%、8.30%、25.00%)，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林及氨曲南的耐藥率較高(91.70%、91.70%、83.30%)；(2)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、氨曲南的耐藥率相對(duì)較低(42.90%、42.90%)，對(duì)青霉素類、頭孢類藥物的耐藥率較高；(3)銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率相對(duì)較低(33.30%、33.30%、33.30%)，對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星耐藥率較高；(4)大腸埃希菌2株均為廣泛耐藥菌，對(duì)美羅培南、亞胺培南及青霉素、頭孢類藥物均耐藥，氨曲南及左旋氧氟沙星部分有效；(5)其他病原菌，如嗜麥芽假單胞菌，僅對(duì)左氧氟沙星及磺胺類藥物敏感；產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南及左氧氟沙星敏感，對(duì)三代頭孢及青霉素類藥物均耐藥，見(jiàn)表2。

2.1.3 對(duì)檢出革蘭氏陽(yáng)性菌進(jìn)行耐藥性分析

革蘭氏陽(yáng)性菌中，普通金黃色葡萄球菌共2例，對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及利福平均敏感，耐藥率為0%，；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素均敏感，耐藥率為0%，對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素等均耐藥，耐藥率為100%。

2.2 對(duì)老年吸入性肺炎可能相關(guān)因素進(jìn)行分析

單因素分析結(jié)果顯示兩組間意識(shí)障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長(zhǎng)期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管、腦卒中、冠心病、高血壓存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 對(duì)老年吸入性肺炎相關(guān)因素行多元Logistic回歸分析

結(jié)果顯示長(zhǎng)期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管均是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 5種主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 老年吸入性肺炎發(fā)病相關(guān)因素分析[n(%)]

表4 老年吸入性肺炎發(fā)病相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

吸入性肺炎是指由誤吸(如食物、藥物等)及口咽分泌物吸入到下呼吸道所引起的肺部感染性疾病，其發(fā)病率約占老年社區(qū)獲得性肺炎的71%。是嚴(yán)重危及老年健康的疾病之一[2-3]628-632,253-279。老年患者由于機(jī)體免疫及呼吸道清除防御功能下降，且常合并心腦血管及肺部等基礎(chǔ)疾病，致使誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而更容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。而老年吸入性肺炎常與老年肺炎有所不同，其發(fā)病隱匿，癥狀不典型，容易導(dǎo)致臨床誤診及漏診，且其感染病原菌復(fù)雜，容易產(chǎn)生耐藥菌，若診治不及時(shí)及抗生素應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重危害老年人健康[6-7]。因此，明確老年吸入性肺炎高危因素及感染病原菌分布及耐藥情況，對(duì)降低老年吸入性肺炎發(fā)生率及提高治愈率具有非常重要的意義。

3.1 老年吸入性肺炎感染病原菌及耐藥情況

本研究對(duì)發(fā)生吸入性肺炎的115例老年患者進(jìn)行了病原菌分布及病原菌耐藥情況分析，共有35例患者痰液中檢出病原菌，陽(yáng)性率為30.4%，研究結(jié)果顯示吸入性肺炎可由多種致病菌混合感染，其主要致病菌為革蘭氏陰性菌，包括肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等。對(duì)檢出致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并對(duì)耐藥情況進(jìn)行分析總結(jié)，絕大部分革蘭氏陰性菌對(duì)替加環(huán)素、碳青霉烯類(包括美羅培南、亞胺培南等)及哌拉西林/他唑巴坦敏感，對(duì)頭孢吡肟、氨曲南及左旋氧氟沙星呈中度敏感，對(duì)哌拉西林、三代頭孢耐藥率較高；少見(jiàn)革蘭氏陰性菌，如嗜麥芽假單胞菌，僅對(duì)左氧氟沙星及磺胺類藥物敏感，產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南及左氧氟沙星敏感，對(duì)三代頭孢及青霉素耐藥，陰溝腸桿菌僅對(duì)替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南及左氧氟沙星敏感，對(duì)頭孢及青霉素類藥物耐藥。在檢出的革蘭氏陽(yáng)性菌中，普通金黃色葡萄球菌共2例，對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及利福平均敏感，耐藥率為0%，對(duì)青霉素耐藥率較高；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 共1例，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素均敏感，耐藥率為0%，對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素等均耐藥，耐藥率為100%?？傮w而言，對(duì)于老年吸入性肺炎病原菌培養(yǎng)，以革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌占優(yōu)勢(shì)，部分患者可由兩種及多種致病菌共同感染，在感染的致病菌中，厭氧菌較少，這可能與樣本收集、厭氧培養(yǎng)技術(shù)的使用或之前使用抗生素等因素相關(guān)。迄今為止，對(duì)于比較治療吸入性肺炎常用的不同抗生素的大型雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還比較缺乏。大多數(shù)前瞻性研究中，均使用廣譜抗生素覆蓋革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽(yáng)性菌，有時(shí)也同時(shí)覆蓋厭氧菌[8]，缺乏針對(duì)性治療的比較?？紤]到人口的快速老齡化和老年吸入性肺炎的高發(fā)病率和死亡率，本研究對(duì)老年吸入性肺炎的病原菌及病原菌耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。

3.2 對(duì)老年吸入性肺炎發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行分析并比較兩組間差異

本研究分析結(jié)果顯示，兩組間意識(shí)狀態(tài)、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長(zhǎng)期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管、腦卒中、冠心病、高血壓等因素存在顯著差異。且長(zhǎng)期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管均是老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。這與高云、張怡等研究結(jié)果相一致[9-10]。有研究表明意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏迷等)、長(zhǎng)期臥床是老年人發(fā)生吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，特別是患有腦血管疾病的患者。吞咽困難及咳嗽反射異常也是老年吸入性肺炎的主要因素[2,11]628-632。留置胃管被認(rèn)為是老年人不能正常經(jīng)口進(jìn)食的主要治療方法之一，可以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，但本研究結(jié)果顯示留置胃管是吸入性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素之一，置入胃管降低了防止胃食管反流的功能，同時(shí)也會(huì)使人們不同程度忽視口腔衛(wèi)生的管理，造成食物反流及口腔定植菌誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[12]。留置胃管對(duì)于預(yù)防老年人發(fā)生吸入性肺炎的獲益性尚待進(jìn)一步證實(shí)。本研究分析了老年人吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，為老年吸入性肺炎的預(yù)防提供對(duì)策。首先，保持良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防老年吸入性肺炎的重要措施之一。多項(xiàng)研究顯示，刷牙、清潔假牙和口腔保健是減少老年吸入性肺炎的最佳干預(yù)措施。對(duì)于存在意識(shí)障礙、吞咽困難，需要進(jìn)行鼻飼飲食的患者，通常要將床頭抬高30°，緩慢及少量喂食，可以有效減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)[4,8]1161-1162,1165,126-129。即使目前沒(méi)有預(yù)防老年吸入性肺炎的健全的技術(shù)，但我們可以根據(jù)目前我們現(xiàn)有的知識(shí)為每位患者提供個(gè)體化的預(yù)防措施，減少老年吸入性肺炎的發(fā)生率。