陳文靜 于世榮 吳曹英 張德志 劉建勇 王 朋 康曉靜

新疆維吾爾族自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001

毛發(fā)扁平苔蘚(lichen planopilaris, LPP)又稱為毛囊性扁平苔蘚，被認為是毛囊受累及的扁平苔蘚的表現(xiàn)形式[1]，主要累及頭皮，但同時也可累及全身毛發(fā)分布的區(qū)域。臨床上主要分為以下三種類型：經(jīng)典型、前額纖維化性脫發(fā)以及Lassueur Graham-Little Piccardi綜合征，其中以經(jīng)典型LPP最為常見。該類型LPP皮損形態(tài)多樣，疾病早期可表現(xiàn)為紫紅色毛囊性圓頂或者尖頂狀丘疹，中央常有角栓，之后可融合成紫紅色斑塊，由于毛囊的破壞，逐漸發(fā)展呈瘢痕性脫發(fā)[2]。組織病理和免疫病理是經(jīng)典型LPP診斷的金標準，但因發(fā)病部位特殊，導致患者對該部位進行組織病理學檢査的依從性差。

反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)為非侵襲性檢查方法，與組織病理檢查相比，易被患者接受。已廣泛應用于皮膚腫瘤[3,4]及非腫瘤性疾病，包括炎癥性皮膚病[5,6]、色素性皮膚病[7,8]、血管性及感染性皮膚病[9-11]的診療，顯示出較高的臨床應用價值。除此之外，還可以用于疾病的鑒別診斷、治療療效監(jiān)測與隨訪等[12-14]。本文旨在通過總結24例經(jīng)典型LPP患者RCM圖像的基本特征，為臨床診斷提供可靠線索。

1 材料與方法

1.1 研究對象 將2018年1月至2020年6月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科的24例初診為經(jīng)典型LPP的患者納入研究范圍。根據(jù)病史排除就診前外用藥物、系統(tǒng)口服藥物治療的患者。其中男10例，女14例，發(fā)病年齡42～65歲，平均(56.14±10.45)歲，病程6個月至11年。

1.2 方法

1.2.1 儀器 患者均使用反射式共聚焦顯微鏡(vivascope1500，美國紐約Lucid 公司)檢查。

1.2.2 RCM檢查 告知患者臨床試驗目的及內(nèi)容，取得知情同意后，充分暴露皮損部位，選取典型皮損中央點涂少量蒸餾水，以超聲潤滑劑為介質(zhì)，進行RCM掃描。激光束波長為830 nm，鏡頭為30倍水浸物鏡，最大輸出16 mW，橫向分辨率為0.5～1.0 mm， 縱向為3～5 mm。從上而下進行掃描，掃描后連續(xù)取像，詳細記錄各層次圖像特征。

1.2.3 病理檢查 患者均在當天RCM觀察位置取材，10%的甲醛固定，行常規(guī)蘇木精-伊紅染色、制片，觀察病理圖片，明確診斷。

1.2.4 觀察指標 根據(jù)經(jīng)典型LPP組織病理學特點選定6個RCM特征性指標進行記錄，包括：(1)表皮萎縮；(2)毛囊角栓；(3)表皮基底細胞液化變性；(4)真皮淺層單核細胞浸潤；(5)毛囊壁基底細胞液化變性并周圍大小不一的單核細胞及油煎蛋樣的噬色素細胞浸潤；(6)毛囊周圍膠原明顯增生。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，采用定性實驗總體符合率的計算方法對RCM圖像與組織病理結果的一致性進行描述，一致率=(RCM檢測陽性例數(shù)+組織病理檢測陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組RCM下疑似經(jīng)典型LPP的24例患者，后均被組織病理學檢查證實。皮損特征性損害均表現(xiàn)為多灶性或融合性斑片狀脫發(fā)，其中10例脫發(fā)區(qū)頭皮萎縮，8例伴紫紅色斑塊，6例伴紫紅色毛囊性圓頂或尖頂狀丘疹(圖1)。10例有瘙癢或疼痛癥狀，14例無自覺癥狀。發(fā)病部位依次：頭頂12例，前額5例，顳部4例，枕部3例。

本組患者的組織病理學切片中可觀察到表皮萎縮、變薄，部分可見毛囊角栓，部分表皮灶性基底細胞液化變性，毛囊壁基底細胞明顯液化變性，其下方密集淋巴細胞及散在噬色素細胞浸潤，部分血管、附件周圍亦可見較多淋巴細胞浸潤(圖2)。RCM 圖像特征為：(1)皮損部位棘層掃描厚度較周圍正常皮膚變薄(因是橫斷面掃描，圖像無法顯示)；(2)毛囊漏斗部擴張，毛囊內(nèi)可見較多高折光角化物；(3)真表皮交界不清，基底層高折光的環(huán)狀結構模糊消失；(4)真皮淺層可見中高折光的不規(guī)則細胞結構浸潤；(5)毛囊界面改變并周圍大小不一的單核細胞及油煎蛋樣的細胞浸潤；(6)毛囊周圍高折光的纖維狀物質(zhì)(圖3)。RCM與組織病理學檢查具有較高的一致率，結果見表1。

3 討論

經(jīng)典型LPP是一種動態(tài)發(fā)展的皮膚疾病，在不同階段，臨床皮損表現(xiàn)多樣，其病理學特點也不盡相同。早期組織病理改變主要為兩種，一種為僅有毛囊周圍的炎癥，主要表現(xiàn)為毛囊上皮基底細胞明顯液化變性，伴有淋巴細胞、組織細胞及噬色素細胞浸潤。

1a：額部、頂部及枕部大面積融合性片狀脫發(fā)，伴紫紅色斑塊及散在圓點狀紫紅色毛囊性丘疹；1b：頂部融合成片的紫紅色斑塊，伴有頭皮萎縮；1c：頭皮多灶性、不規(guī)則斑片狀脫發(fā)及萎縮

2a：表皮萎縮，毛囊壁基底細胞明顯液化變性，其下方密集淋巴細胞浸潤，部分血管、附件周圍亦可見較多淋巴細胞浸潤(HE,×40)；2b:毛囊角栓，表皮基底層空泡樣界面改變(HE,×100)；2c：毛囊壁基底細胞液化變性，可見Civatte小體(HE,×100)

3a：毛囊內(nèi)無毛發(fā)生長，毛囊漏斗部-真皮界面改變，周圍外毛根鞘上皮可見樹枝狀高折光的細胞結構及高折光的纖維狀物質(zhì)；3b：毛囊基底層界面改變、周圍可見不等量中低折光的以單核細胞為主的炎性細胞浸潤；3c：圍繞毛囊的縱掃圖可以看到基底細胞液化變性及逐漸明晰的散在高折光的油煎蛋樣細胞(噬色素細胞)浸潤

表1 兩種方法檢測經(jīng)典型LPP的比較

另一種則除了毛囊周圍受到累及，同時伴有表皮的界面改變。隨著疾病的發(fā)展，毛囊萎縮硬化，逐漸被纖維條索取代[15]。經(jīng)典型LPP早期診斷比較困難且尤為重要，不僅可提高療效，并且能明顯改善預后，但臨床上常被誤診為脂溢性皮炎、頭皮銀屑病等。后期發(fā)生脫發(fā)時，需要和斑禿、狼瘡性脫發(fā)等疾病相鑒別，一旦發(fā)生上述晚期皮損表現(xiàn)，治療就較為棘手，對患者的美觀及心理造成影響。所以需要一種無創(chuàng)的、用于早期診斷的檢查工具。

我們的研究對24例經(jīng)典型LPP患者皮損分別進行RCM和組織病理檢查，并將檢查結果進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者具有很好的一致性。RCM能見到表皮萎縮、變薄，毛囊角栓，表皮基底細胞液化變性，真皮淺層淋巴細胞浸潤，毛囊壁基底細胞液化變性、下方淋巴細胞及散在噬色素細胞浸潤，毛囊周圍膠原增生，這與Agozzion等[16]的研究結果基本一致。臨床上經(jīng)典型LPP需要與脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、斑禿等疾病相鑒別，我們研究和總結了上述疾病的RCM圖像，脂溢性皮炎可見到角化過度，棘層細胞間水腫，以及表皮、真皮淺層炎性細胞浸潤、真皮乳頭擴張充血等改變，但基底層細胞的液化變性不明顯[17]。頭皮銀屑病患者RCM圖像主要表現(xiàn)為角化不全，Munro微膿腫，真皮乳頭上頂、密度增加、規(guī)則排列及明顯迂曲擴張充血的血管等特征性改變。斑禿患者的圖像表現(xiàn)為單位面積內(nèi)毛囊數(shù)量的明顯減少，毛囊內(nèi)毛干缺失，毛囊周圍、毛囊及真皮淺層毛細血管周圍炎性細胞浸潤[18]。由于RCM掃描穿透深度的限制，常常難以觀察到真皮深層的毛囊，包括終毛毛囊毛球、毛乳頭以及其他附屬器的結構，所以對于經(jīng)典型LPP和狼瘡性脫發(fā)如何通過RCM圖像進行鑒別，尚需進一步研究。另外，我們發(fā)現(xiàn)RCM下出現(xiàn)不同程度的毛囊上皮紊亂時，組織病理學圖像可在毛囊壁基底層細胞上方出現(xiàn)Civatte小體即膠樣小體，但RCM下未能檢測到該變化。

綜上，經(jīng)典型LPP在RCM下具有相對獨特的影像學特征，即使是在皮損不典型的時候，也非常利于本病的早期診斷。RCM的穿透深度在一定程度上限制了本病的診斷，尤其對于僅有毛囊周圍炎癥的皮損，所以組織病理學檢查仍是診斷的金標準。雖然目前尚沒有證據(jù)證實RCM可以取代組織病理檢測，但它可以作為一種無創(chuàng)、在體的篩查工具，提高經(jīng)典型LPP的診斷率及篩選出需要進一步檢查的病例，減少誤診及漏診，同時也能指導皮膚活檢，確定皮損最典型處進行病理檢查。同時還可以通過進行治療前后RCM圖像對比，作為進一步評估治療效果的隨訪方法。對于活組織檢查來說，RCM逐漸變?yōu)榭蛇x擇的方式。本文因觀察例數(shù)較少，并且未對處于不同疾病發(fā)展階段的患者進行分組觀察探討，今后還需收集大量病例進一步證實和完善相關研究。