甘言玲 陳新龍 劉殿昌

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，山東濟(jì)南，250022;2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)，濟(jì)南，250021；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都，610072

淋病是由淋球菌感染引起的一種以泌尿生殖系統(tǒng)感染為主的性傳播疾病。在我國(guó)屬于法定報(bào)告的乙類(lèi)傳染病[1]。主要通過(guò)無(wú)保護(hù)的陰道、肛門(mén)或口腔性交傳播，潛伏期為2～8天，傳染性強(qiáng)，還可引起盆腔炎、不孕不育、異位妊娠等多種并發(fā)癥，增加感染HIV的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重威脅身心健康[2,3]。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2016年全球15～49歲的人群中有8690萬(wàn)人感染淋球菌[4]。2018年，全國(guó)共報(bào)告淋病發(fā)病133 156例，報(bào)告發(fā)病率為9.59/105，居甲乙類(lèi)傳染病報(bào)告發(fā)病第四位[5]。1964年中國(guó)宣布基本消滅性病，1983年青島市報(bào)告首例淋病，淋病在山東省重新流行。上世紀(jì)90年代，山東省淋病報(bào)告發(fā)病率居8種監(jiān)測(cè)性病的首位，累計(jì)報(bào)告例數(shù)占性病總報(bào)告例數(shù)的51.30%[6]。2004年以來(lái)，尚無(wú)對(duì)全省淋病流行病學(xué)的系統(tǒng)研究。為了解山東省淋病發(fā)病特征及流行趨勢(shì)，為制定預(yù)防與控制措施提供依據(jù)，我們對(duì)山東省2004-2018年淋病的發(fā)病報(bào)告情況進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 淋病病例報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”中的淋病報(bào)病資料。

1.2 方法 應(yīng)用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用描述流行病學(xué)方法和SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 流行趨勢(shì) 2004-2018年山東省淋病累計(jì)報(bào)告例數(shù)60 080例，平均年報(bào)告發(fā)病率為4.19/105。年報(bào)告發(fā)病率從2004年的9.67/105下降到2012年的2.81/105，2012年后緩慢上升至2017年的4.14/105，2018年又下降到3.97/105。2004-2018年，山東省淋病維持在低流行水平，低于全國(guó)平均流行水平(χ2=18.434，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 2004-2018年山東省與全國(guó)淋病流行趨勢(shì)

2.2 流行特點(diǎn)

2.2.1 地區(qū)分布 山東省淋病發(fā)病呈地區(qū)不平衡性。年均報(bào)告發(fā)病率居于前5位的市為威海市(17.93/105)、濟(jì)南市(7.33/105)、青島市(7.14/105)、煙臺(tái)市(5.80/105)、棗莊市(4.68/105)。累計(jì)報(bào)告例數(shù)居前5位的市為青島市(8952例)、威海市(7316例)、濟(jì)南市(7233例)、濰坊市(6280例)、煙臺(tái)市(5988例)，合計(jì)報(bào)告例數(shù)約占全省總例數(shù)的59.54%，見(jiàn)圖2。

圖2 2004-2018年山東省淋病報(bào)告發(fā)病地區(qū)分布

2.2.2 人群分布

2.2.2.1 年齡和性別分布 淋病發(fā)病以20～39歲年齡組性活躍人群為主，累計(jì)報(bào)告病例占總病例的70.97%。各年齡組均出現(xiàn)報(bào)告病例，并呈現(xiàn)明顯性別差異，男性的報(bào)告發(fā)病率高于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.293，P<0.05)。男女平均報(bào)告發(fā)病率最高的組均在25～29歲：男性22.20/105(11 865例)，女性2.54/105(1347例)，全部12.41/105(13 210例)。不同性別和年齡發(fā)病率分布見(jiàn)圖3。

圖3 2004-2018年山東省淋病報(bào)告病例年齡和性別分布

2.2.2.2 性別比 2004-2018年男性淋病累計(jì)報(bào)告病例數(shù)為53 366例，年均報(bào)告發(fā)病率為7.35/105；女性報(bào)告例數(shù)為6714例，年均報(bào)告發(fā)病率為0.95/105。平均報(bào)告發(fā)病率性別比為7.74∶1。年報(bào)告發(fā)病率性別比具有波動(dòng)性，2009年的報(bào)告發(fā)病率性別比最高，為10.35∶1。總體上男性年報(bào)告發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。

2.2.2.3 職業(yè)分布 不同職業(yè)人群淋病的報(bào)告例數(shù)具有明顯差異。2004-2018年山東省累計(jì)報(bào)告病例中居前三位的職業(yè)為：農(nóng)民20 059例(占33.40%)，工人8504例(占14.20%)和家政、家務(wù)及待業(yè)7966例(占13.30%)。三種職業(yè)共占總報(bào)告病例的60.80%，見(jiàn)圖4。

圖4 2004-2018年山東省淋病報(bào)告病例職業(yè)分布

3 討論

淋病仍然是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2014年全球淋病報(bào)告發(fā)病率(25.5/105)高于梅毒(17.2/105)[7]。我國(guó)淋病報(bào)告發(fā)病率從2004年的17.60/105下降到2012年的7.07/105，而梅毒報(bào)告發(fā)病率從2004年的8.17/105增加到2012年的33.3/105。山東省亦是如此，淋病年報(bào)告發(fā)病率從2004年的9.67/105下降到2018年的3.97/105，總體呈下降趨勢(shì)，而梅毒報(bào)告發(fā)病率由2010年6.15/105增至2019年20.24/105，呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。淋病和梅毒在中國(guó)都是乙類(lèi)傳染病[1]，具有共同的流行因素，淋病報(bào)告發(fā)病率卻遠(yuǎn)低于梅毒，而且二者流行趨勢(shì)存在“剪刀差”現(xiàn)象。造成這一現(xiàn)象的可能原因很多。一是抗生素的廣泛使用或?yàn)E用：一方面單劑量的頭孢菌素就可治愈淋病，導(dǎo)致淋病流行水平大幅下降(單劑量的普通抗生素不能治愈梅毒)，另一方面可增加淋球菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)淋病流行水平的升高可能與此有關(guān)。2016年中國(guó)首次報(bào)道了國(guó)際傳播的對(duì)頭孢曲松耐藥的FC428克隆，并在2017-2018年期間發(fā)現(xiàn)了另外6例FC428相關(guān)菌株[8]。二是患者的自我治療：有些淋病患者出現(xiàn)癥狀后，不到醫(yī)院就診，自己購(gòu)藥治療或到私立診所就診，可能造成漏診。三是梅毒篩查率的提高：近年來(lái)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都加強(qiáng)了梅毒的篩查，梅毒的發(fā)現(xiàn)報(bào)告率相應(yīng)提高，因此可能造成重報(bào)，而淋病的篩查沒(méi)有相應(yīng)增強(qiáng)，多數(shù)淋病患者無(wú)癥狀(尤其是女性患者)，則可能造成漏診漏報(bào)。提示當(dāng)前淋病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可能并不能完全反映淋病真實(shí)流行情況，我國(guó)性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)尚需進(jìn)一步完善。

本研究結(jié)果顯示山東省淋病發(fā)病低于全國(guó)平均水平，省內(nèi)也存在地區(qū)差異。一項(xiàng)對(duì)2004-2014年中國(guó)大陸省級(jí)淋病發(fā)病率的研究表明[9],中國(guó)南部和東部的淋病報(bào)告發(fā)病率最高(尤其是東部沿海地區(qū))；上海、浙江和廣東的報(bào)告發(fā)病率在所有省份中排名前三。整體來(lái)看，北方地區(qū)的報(bào)告發(fā)病率低于南方。性病的流行與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化因素密切相關(guān)。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)外地流入人口多、人口流動(dòng)性大、高危性行為增多，可導(dǎo)致性病發(fā)病增加[9，10]；同時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病診療條件相對(duì)完善；另外，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值高的地區(qū)，患者更易到正規(guī)醫(yī)院就診治療，也會(huì)導(dǎo)致淋病報(bào)告數(shù)量增加。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與淋病報(bào)告發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，表明及時(shí)治療和干預(yù)可以很好地控制淋病感染的傳播[9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，如經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家如歐盟、日本等性病流行率低于發(fā)展中國(guó)家。

本研究發(fā)現(xiàn)淋病發(fā)病存在明顯年齡和性別差異。山東省淋病病例發(fā)病年齡主要集中在20～39歲的人群，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)道一致[11]。該年齡段人群處于性活躍期，自我保護(hù)意識(shí)差，性觀念較開(kāi)放，容易發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為，導(dǎo)致感染淋病的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)是淋病防治宣教的重點(diǎn)人群[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，男性淋病報(bào)告發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。男女報(bào)告發(fā)病率性別比較高可能與以下因素有關(guān)。一是男性(包括男男性接觸者)社交范圍廣, 涉足娛樂(lè)場(chǎng)所機(jī)會(huì)多,安全套使用情況比女性差[13],故感染的機(jī)會(huì)要大于女性[14]；二是與男性相比，較多女性淋病不出現(xiàn)臨床癥狀，就醫(yī)機(jī)會(huì)低于男性[15]；三是男女淋病診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，男性淋病可通過(guò)涂片確診，女性淋病需要淋球菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)確診，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)如不開(kāi)展培養(yǎng)和核酸檢測(cè)，可能出現(xiàn)漏診[16]；四是基于中國(guó)傳統(tǒng)思想，有些婦女罹患淋病后更可能因羞愧導(dǎo)致不就醫(yī)，或自行到私人診所和藥店買(mǎi)藥治療，導(dǎo)致女性報(bào)告例數(shù)低。五是部分女性患者更傾向于選擇婦科就診，一些婦科醫(yī)生不愿意或醫(yī)院無(wú)條件做淋球菌培養(yǎng)，診斷為“宮頸炎、尿道炎”等其他婦科炎癥，直接用抗生素進(jìn)行治療[15]。

淋病職業(yè)分布主要以農(nóng)民、工人和家政、家務(wù)及待業(yè)為主。原因可能有：一是此類(lèi)人群流動(dòng)人口居多，文化程度相對(duì)較低，較可能進(jìn)行廉價(jià)、無(wú)保護(hù)的性交易，而且自我保護(hù)意識(shí)相對(duì)較弱，感染淋病的風(fēng)險(xiǎn)更大[17]；二是對(duì)淋病的知曉率低，患病后不能及時(shí)就診治療，會(huì)導(dǎo)致淋病的傳播；三是可能與傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)有關(guān)，因?yàn)樵诨颊呔芙^提供工作單位而又必須填報(bào)的情況下，一些醫(yī)生更可能選擇不需要填報(bào)工作單位的職業(yè)。另外，由于職業(yè)界定模糊，職業(yè)不詳者和其他職業(yè)者也占較大比例。

針對(duì)目前山東省淋病的發(fā)病趨勢(shì)及流行特征, 在下一步的淋病防控工作中, 應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作: 一是廣泛開(kāi)展宣傳教育，重點(diǎn)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，提高淋病防治知識(shí)知曉率，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)；二是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的性病診療培訓(xùn)，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)師，對(duì)淋病患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；三是完善淋病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)淋病發(fā)病率和淋球菌耐藥的監(jiān)測(cè)，同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員疫情報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。