陳 煒，王前程，張念志

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230031）

中醫(yī)學(xué)具有傳承性、實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)的特點(diǎn)，其中臨床教學(xué)是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，是實(shí)現(xiàn)從“醫(yī)學(xué)生”向“醫(yī)生”角色轉(zhuǎn)化的重要階段，這個(gè)階段是理論與實(shí)踐銜接轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段。而在臨床教學(xué)中，中醫(yī)辨證思維的構(gòu)建和培養(yǎng)顯得尤為重要。中醫(yī)辨證思維是在特色中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過整體審查、四診合參來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的方法。使學(xué)生具備良好的中醫(yī)辨證思維能力是中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的根本。

中醫(yī)辨證思維的建立是一個(gè)循序漸進(jìn)、潛移默化、言傳身教的過程，傳統(tǒng)培養(yǎng)模式中學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，以教師講授為主，難以體現(xiàn)“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念，難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，對(duì)于學(xué)生實(shí)踐能力以及自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)非常不利。當(dāng)今課程教學(xué)改革的主要目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，如何在中醫(yī)臨床教學(xué)實(shí)踐中改善教學(xué)方法，構(gòu)建和培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維，切實(shí)提高實(shí)際工作能力和水平，實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為主體”，從重知輕行向知行結(jié)合轉(zhuǎn)變，構(gòu)建知行結(jié)合的教學(xué)體系尤為重要[2]。筆者基于中醫(yī)臨床教學(xué)特點(diǎn)并結(jié)合新的思維模式和現(xiàn)代新的教學(xué)方法，提出“理論鞏固階段—師承強(qiáng)化階段—臨證升華階段”知行結(jié)合的三階段中醫(yī)辨證思維教學(xué)體系建設(shè)思路，活化診療思維，強(qiáng)化中醫(yī)辨證，旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)人才。

1 理論鞏固階段

1.1 學(xué)習(xí)經(jīng)典，活化診療思維

培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維一個(gè)非常重要的方法就是學(xué)經(jīng)典，去臨床，反復(fù)學(xué)經(jīng)典，反復(fù)去臨床。領(lǐng)悟經(jīng)典，指導(dǎo)臨床；臨床驗(yàn)證，升華經(jīng)典。縱觀歷代名醫(yī)，無(wú)不熟讀經(jīng)典。經(jīng)典了然于心，勤于實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，繼承發(fā)揚(yáng)。通過對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，篤實(shí)基礎(chǔ)，掌握學(xué)習(xí)方法，有助于活化診療思維。如吳鞠通的三焦辨證，張仲景的六經(jīng)辨證，葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，還有臟腑辨證等，這些都是祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的獨(dú)特思維方式，掌握其辨證方法，活化思維，讓中醫(yī)辨證更加立體。如《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！逼渲畜w現(xiàn)了中醫(yī)的臟腑辨證、整體觀等，教學(xué)中結(jié)合西醫(yī)慢性咳嗽常見原因，如上氣道咳嗽綜合征、過敏性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等，再結(jié)合經(jīng)典進(jìn)行臟腑辨證、病下辨證，讓學(xué)生擴(kuò)寬診療思路，掌握辨證的精髓。

1.2 訓(xùn)練技能，鞏固中醫(yī)理論

中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診治注重辨病與辨證緊密結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以辨病為先，而以辨證為主。注重整體審查，診法合參，辨證準(zhǔn)確尤為關(guān)鍵，而中醫(yī)四診技能的訓(xùn)練甚為重要。教學(xué)中著重對(duì)疾病的辨證要點(diǎn)和辨證方法進(jìn)行鞏固，強(qiáng)化中醫(yī)四診，結(jié)合臨床舌診、脈診舉辦專題講座，選用典型的臨床病例，通過病例分析，讓學(xué)生對(duì)疾病主證加深理解和領(lǐng)悟，培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維，環(huán)環(huán)相扣，逐層遞進(jìn)，緊扣病機(jī)，辨證施治，掌握理、法、方、藥。如痰的性狀、發(fā)作的特點(diǎn)、伴隨的癥狀等，通過對(duì)典型病例的講解，感受立體的辨證體系，讓學(xué)生對(duì)課本理論知識(shí)的記憶、理解進(jìn)一步加深加固，從而一方面可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣和熱情；另一方面則有助于學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)理論解決問題能力、治療疾病思維能力的培養(yǎng)和提高，訓(xùn)練實(shí)踐能力，將中醫(yī)辨證思維更好地用于指導(dǎo)臨床。

2 師承強(qiáng)化階段

2.1 跟師臨診，強(qiáng)化中醫(yī)辨證思維

在中醫(yī)辨證思維能力培養(yǎng)過程中，師承教育是一種非常重要的教育模式，中醫(yī)之所以能長(zhǎng)盛不衰，薪火相傳，傳統(tǒng)的師承教育模式可謂功不可沒。師承教育有利于加速中醫(yī)人才成長(zhǎng)，有利于提高醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)，有利于傳承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想?！懊麕煶龈咄健?，得名家指點(diǎn)，則事半功倍，如張從正師承劉完素、李杲師從張?jiān)氐?。師承教育?duì)我國(guó)的中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展是極為重要的，在中醫(yī)人才培養(yǎng)過程中發(fā)揮著重要作用[3]。依托全國(guó)名醫(yī)工作室平臺(tái)、省名醫(yī)工作室平臺(tái)，實(shí)施導(dǎo)師制，安排學(xué)生名醫(yī)跟診。在跟師參加臨床實(shí)踐的過程中耳濡目染，讓中醫(yī)診療更加直觀、更加鮮活、更加具體。通過整體審查、四診合參、辨證施治，強(qiáng)化中醫(yī)辨證。通過患者的二診、三診、四診隨訪，療效觀察，一方面激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；另一方面讓學(xué)生掌握辨證方法，觀察到辨證的療效，豐富辨證思維。

2.2 潛移默化，培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維

中醫(yī)辨證思維的構(gòu)建和培養(yǎng)是在學(xué)生跟隨教師臨診抄方時(shí)，通過教師的口傳心授，潛移默化形成的，這種師承的教學(xué)效果是單純的課堂教學(xué)難以達(dá)到的。師承教育和院校教育結(jié)合是中醫(yī)辨證思維建立的重要途徑，師承教育是培養(yǎng)和發(fā)展中醫(yī)辨證思維的重要方式和途徑，是提高中醫(yī)辨證論治水平的必由之路[4]。安排學(xué)生名醫(yī)跟診，不是單純的被動(dòng)教學(xué)，學(xué)生與教師面對(duì)面進(jìn)行互動(dòng)交流，整理有特色的能體現(xiàn)教師獨(dú)特診療思維和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)案，書寫按語(yǔ)，書寫跟師心得，讓學(xué)生眼到、手到、心到，更加直觀、具體地了解教師的中醫(yī)辨治思路。醫(yī)學(xué)一道，尤重師承，可見師承教育是培養(yǎng)中醫(yī)優(yōu)秀人才的重要途徑。通過跟診，讓學(xué)生對(duì)辨病、辨證有更加深入的感性認(rèn)識(shí)，讓學(xué)生對(duì)望、聞、問、切中醫(yī)四診有更加立體的了解，在實(shí)踐中培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維。

3 臨證升華階段

3.1 知行結(jié)合，升華辨證思維

第三階段是臨證升華階段，在這個(gè)階段著重培養(yǎng)和提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，促進(jìn)知行結(jié)合。每周安排名醫(yī)查房，選擇典型病例，床邊講解，體現(xiàn)中醫(yī)的動(dòng)態(tài)辨證，同時(shí)引入多種教學(xué)模式，如以學(xué)生為主導(dǎo)，問題為導(dǎo)向，通過病例分析和討論學(xué)習(xí)知識(shí)與技能的CBL教學(xué)模式[5]；如基于問題的PBL教學(xué)模式[6]；如集啟發(fā)式、病案式、討論式等多種教學(xué)法于一體的教學(xué)模式等[7]。在教師的引導(dǎo)下，通過對(duì)疾病的辨證施治診療過程的觀察，既鞏固了課本理論知識(shí)，又培養(yǎng)了學(xué)生的中醫(yī)辨證思維，更鍛煉了實(shí)踐能力。在實(shí)踐中出真知，切實(shí)讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，有利于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床知識(shí)整合，并將理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換；有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、探索問題、解決問題能力的培養(yǎng)；有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，知行結(jié)合，升華中醫(yī)辨證思維。

3.2 以考促學(xué)，提升臨證能力

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)的是優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，不管是理論學(xué)習(xí)，還是技能訓(xùn)練，都是為提升臨證能力打基礎(chǔ)。針對(duì)“理論鞏固—師承強(qiáng)化—臨證升華”三階段中醫(yī)辨證思維教學(xué)模式，采用分階段考核，以考試來(lái)促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，驗(yàn)證學(xué)生臨證能力。對(duì)第一階段的理論學(xué)習(xí)，采用紙質(zhì)試卷形式，除了經(jīng)典理論的溫習(xí)，更側(cè)重結(jié)合臨床對(duì)經(jīng)典理論的理解，讓學(xué)生去思考。對(duì)于師承強(qiáng)化階段，除了整理醫(yī)案，書寫跟師心得以外，階段學(xué)習(xí)結(jié)束后，選擇門診患者，讓教師和學(xué)生同時(shí)進(jìn)行四診合參，整體審查，書寫中醫(yī)門診病例，最后對(duì)比學(xué)生和教師辨證施治的相似度，考查學(xué)生通過階段學(xué)習(xí)能否掌握教師的辨證思路和治療特色。進(jìn)入最后的臨證升華階段，通過多種教學(xué)方法的培養(yǎng)，考核學(xué)生獨(dú)立接診患者的能力，從病史采集、望聞問切、體格檢查，到入院記錄和首程的書寫，再到診療方案的提出，讓學(xué)生完成角色轉(zhuǎn)換，完成動(dòng)態(tài)的辨證施治。提交一份從入院到出院完整的病例，并書寫診療心得，讓學(xué)生真正做到學(xué)以致用，讓學(xué)生的中醫(yī)辨證思維和臨證綜合處理能力得以提升。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者提出“理論鞏固階段—師承強(qiáng)化階段—臨證升華階段”知行結(jié)合的三階段中醫(yī)辨證思維教學(xué)體系，借助現(xiàn)代教學(xué)儀器和教學(xué)工具，基于全國(guó)名中醫(yī)工作室、省名中醫(yī)工作室平臺(tái)，將新的教學(xué)方法和模式引入中醫(yī)臨床教學(xué)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)模式，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)不再是一個(gè)被動(dòng)接受的枯燥乏味的過程，而是成為在教師的引導(dǎo)下富有個(gè)性的、主動(dòng)的學(xué)習(xí)過程，提高學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，真正成為學(xué)習(xí)主體，從而不斷提升學(xué)生中醫(yī)辨證思維能力和實(shí)踐操作能力，知行結(jié)合，培養(yǎng)特色的中醫(yī)卓越人才。