何 坤，張麗青

（河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，河南 鄭州 450046）

近年來，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速攀升，已經(jīng)成為威脅人類健康的頭號殺手。結(jié)合慢性病成因復(fù)雜、病程長、費用積累高且患病人數(shù)多的特點，“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式已經(jīng)成為醫(yī)藥領(lǐng)域下的焦點。2009年，國家開始實行新醫(yī)改政策，并出臺了一系列措施推動醫(yī)藥分家。處方外流就是國家醫(yī)藥分開體制改革的重要組成部分，它是指醫(yī)院把處方單對外開放，患者可以憑借處方單去院外的零售藥店購買處方藥。2018年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，對線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構(gòu)配送，探索醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享[1]。結(jié)合國家政策鼓勵，“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式的建立給處方外流帶來了新的發(fā)展機會和動力。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”給處方外流帶來的機遇

1.1 推進處方共享平臺建立

醫(yī)院通過處方共享平臺向慢性病患者提供慢性病便捷化服務(wù)，是處方外流真正的價值和意義所在?；颊咴卺t(yī)院就診之后，醫(yī)生通過第三方的處方共享平臺將處方上傳，同時通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)同步到患者的手機中[2]，患者可以自行選擇到藥房或者其他機構(gòu)拿藥。慢性疾病的治療是一項長期工程，患者需要長時間服藥來減輕疾病癥狀、延緩病情發(fā)展[3]。大部分患者每周或者每月都要到醫(yī)院進行復(fù)診、拿藥，每次都要經(jīng)過漫長的排隊和等待，十分浪費時間。隨著處方外流的實施和處方共享平臺的建立，患者可以大大減少買藥消耗的時間和精力，提高了患者購藥的便利性。除此之外，大型醫(yī)院也能減少一部分就診壓力，分散一部分患者，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。

1.2 促進零售藥店轉(zhuǎn)型

當下，國家政策對處方外流的主要引導(dǎo)方向是零售藥店，比如2016年的“醫(yī)改”政策就提出醫(yī)院不能限制處方外流，患者可以自行選擇到醫(yī)院藥房還是零售藥店購藥。2017年更是表明要鼓勵連鎖藥店的發(fā)展，并且積極探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息的互聯(lián)互通、實時共享。這些都意味著國家對藥店如何承接處方外流有了更加清晰明確的規(guī)劃和方向[4]。在我國，零售藥店的競爭意識和服務(wù)意識很強，很多藥店牢牢抓住“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”這一模式給處方外流帶來的影響，從提升專業(yè)服務(wù)能力入手，強化會員管理和運營，尤其是對慢性病患者、慢性病用藥的關(guān)注度明顯提升。對于藥店來說，處方外流將會使慢性病和大病藥品的銷售量增加，長期的患者數(shù)據(jù)積累，也使藥店從單純的提供醫(yī)藥產(chǎn)品轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┽t(yī)藥服務(wù)。

1.3 為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶來發(fā)展機會

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是國家新醫(yī)改體系中非常重要的組成部分，獨特的身份地位使其在處方外流政策中占有明顯優(yōu)勢[5]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中對慢性病患者的健康管理是重要的一項。慢性病患者需要長期吃藥，定時檢查身體健康狀況，在大醫(yī)院看完病后，慢性病患者通常會轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行后續(xù)治療和保健。隨著基層用藥限制放開，分級診療制度執(zhí)行，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的接診人次將逐漸增多，開藥機會也更多，慢性病續(xù)方將更多發(fā)生在基層醫(yī)療機構(gòu)，對處方外流、醫(yī)藥零售有一定分流作用。

1.4 加速醫(yī)藥電商模式創(chuàng)新

近幾年，醫(yī)藥電商發(fā)展迅速，成為醫(yī)藥零售行業(yè)增長最快的一個領(lǐng)域。因為國家政策原因，目前國內(nèi)醫(yī)藥電商企業(yè)主要圍繞非處方藥、保健品等進行銷售。隨著2014年《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》的發(fā)布，國家對處方藥的網(wǎng)上銷售放寬政策，擴大了醫(yī)藥電子商務(wù)的準入條件且允許第三方物流進行配送[6]。這一政策的出臺，必然促進處方藥大量外流，需要長期服用的慢性病處方藥品將成為最先試點的對象。因此，許多醫(yī)藥電商為把握這個機會在積極進行模式創(chuàng)新，包括與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，開發(fā)新的移動醫(yī)療軟件等，使其形成“藥+醫(yī)”的全新發(fā)展方向。在“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式下，醫(yī)藥電商可以利用所擁有的慢性病患者數(shù)據(jù)庫和醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫來提高慢性病患者的用藥依從性，精準用藥指導(dǎo)，從而提升對慢性病患者的個性化健康管理水平[7]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”給處方外流帶來的挑戰(zhàn)

處方外流是一個系統(tǒng)性行為，涉及諸多環(huán)節(jié)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式下的處方外流，更將會有一個曲折的探索過程。

2.1 對電子處方的監(jiān)管

電子處方具有方便快捷的特點，是實現(xiàn)處方外流不可或缺的載體。電子處方外流能夠有效對接公立醫(yī)療機構(gòu)零差率銷售和憑處方銷售處方藥的政策需求，促進藥品零售的進一步市場化[8]。在我國，電子處方之前一直只在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部使用，想要在社會流通，仍需要面臨真實性、準確性、可視性等一系列問題。面對大量處方從醫(yī)院外流，如何保證處方真實、有效、可靠是急需解決的一大問題。我國亟待建立統(tǒng)一的電子處方系統(tǒng)，修改和完善相關(guān)法律法規(guī)，以保證電子處方安全有序流通。

2.2 藥店與醫(yī)院的競爭

處方只能由醫(yī)生開具，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點在醫(yī)院，而醫(yī)院又從藥品銷售中獲益，因此實行處方外流，首要解決的就是醫(yī)院和醫(yī)生的意愿問題。一方面，對公立醫(yī)院來說，處方是醫(yī)藥利益的捆綁，患者在醫(yī)院既看病又抓藥。一旦實行處方外流，患者只看病不抓藥，顯然將給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失；另一方面，從醫(yī)生角度來看，醫(yī)院門診藥房經(jīng)營的藥品質(zhì)量具有保障，通常情況下經(jīng)營品種的質(zhì)量層次明顯高于零售藥店，因此，醫(yī)生不愿意冒著醫(yī)患矛盾的風險而讓患者去院外買藥。然而在“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式下，處方外流必然會引起大量慢性病患者到醫(yī)院藥房以外的地方買藥。因此，很多醫(yī)院強烈限制處方外流，公立醫(yī)院更是消極推行處方外流[9]。

2.3 醫(yī)保支付方式的影響

社會藥店與醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)對象存在較大差異，醫(yī)院服務(wù)對象多為疾病較重需要診斷治療的患者，用藥以處方藥為主；而藥店服務(wù)對象為自我藥療者以及慢性病患者，其購買的大多屬于非處方藥。因為醫(yī)保支付體系在醫(yī)院和藥店是分開的，導(dǎo)致處方外流的發(fā)展在患者這一環(huán)節(jié)出現(xiàn)阻礙。目前，我國大部分地區(qū)的職工醫(yī)保實行板塊式“統(tǒng)賬結(jié)合”，即統(tǒng)籌基金支付住院和門診大病費用，個人賬戶支付普通門診和藥店費用，個人賬戶用完后不進入統(tǒng)籌支付，而是患者自付[10]。因此在藥店買藥只能通過醫(yī)保個人賬戶，個人賬戶額度用完之后，患者如需報銷必須要到醫(yī)院買藥，這導(dǎo)致大部分患者還是偏向于去醫(yī)院購藥。如何實現(xiàn)醫(yī)保支付方式的統(tǒng)一管理，以及如何推動醫(yī)保與商保互動，都成為國家衛(wèi)生部門需要解決的問題[11]。

2.4 藥店人員的專業(yè)素質(zhì)影響

處方外流過程中，最需要著重考慮的就是零售藥店的專業(yè)服務(wù)能力。零售藥店因較為注重經(jīng)濟利益，缺少藥學(xué)服務(wù)，其服務(wù)能力明顯欠缺，藥師的專業(yè)性有待提高[12]。我國社會藥店藥學(xué)人員通常致力于藥品銷售，鮮少向顧客提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，未起到處方調(diào)配的主體作用[13]。面對“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式下的大量處方外流，藥店人員必須提高藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)，重視藥學(xué)相關(guān)服務(wù)，加強與患者的溝通交流，通過用藥指導(dǎo)提高患者用藥的正確性和依從性，為患者提供科學(xué)合理的用藥方案。

3 討論

雖然處方外流讓患者擁有了購藥的自主權(quán)，但從實際進展看，持處方去醫(yī)院以外的藥房等地買藥并沒有成為市場趨勢，處方外流仍然有很長的路要走。醫(yī)藥體制改革的深入進行以及“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式的提出，都在一定程度上推進了處方外流的進程。在這一過程中，機遇與挑戰(zhàn)并存。

無論是醫(yī)院還是藥店，都要抓住機會，合理利用第三方處方共享平臺，實現(xiàn)信息共享，根據(jù)慢性病患者的用藥需求進行動態(tài)匹配。零售藥店作為處方外流的主要政策導(dǎo)向，應(yīng)當積極做好承接處方外流的準備，嚴格管理，提高水平，在售藥的基礎(chǔ)上提供更加全面的藥學(xué)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢，確保慢性病患者的長期合理用藥。醫(yī)藥電商作為處方外流政策下的潛在利益主體，要積極進行模式創(chuàng)新，確保網(wǎng)絡(luò)售藥安全可靠。國家也應(yīng)盡快出臺關(guān)于電子處方監(jiān)管的法律法規(guī)，規(guī)范電子處方外流的各項標準。針對醫(yī)保問題，國家應(yīng)當適當調(diào)整政策，通過調(diào)整不同自付比例和起付標準，方便慢性病患者購藥?？傮w來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源與醫(yī)藥經(jīng)濟資源有效整合、合理配置是順利實行處方外流的必要條件，醫(yī)院、藥店以及其他醫(yī)藥機構(gòu)之間應(yīng)當相互協(xié)調(diào)，以服務(wù)患者為中心，形成一個共同的體系，積極合理地推動處方外流更好地發(fā)展。