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影響擬行外科手術高齡患者基礎腎功能的危險因素分析*

2021-03-08 02:20沈江華馮梅姜睿琦王子民劉佳明褚燕琦閆素英
醫(yī)藥導報 2021年3期
關鍵詞:腎功能用藥因素

沈江華,馮梅,姜睿琦,王子民,劉佳明,褚燕琦,閆素英

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心,北京 100053;2.遵義醫(yī)科大學藥學院,遵義 563100;3.首都醫(yī)科大學藥學院,北京 100069)

研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增大,腎臟儲備功能下降,腎臟承受病理變化的能力降低[1]。臨床實踐中,合并多種疾病的患者需要使用多種藥物控制疾病進展,腎功能減退會引起藥物代謝減慢和排泄減少,對腎毒性藥物的易感性明顯增高。老年患者基礎腎功能差,合并疾病和用藥較多,手術會對患者腎功能造成沉重打擊,但65歲以上患者接受手術比例明顯高于年輕人群。筆者在本文研究擬行外科手術老年患者基礎腎功能與患者基本情況、合并疾病和長期慢性病用藥的關系,分析腎功能下降的高風險因素,旨在對圍手術期基礎腎功能差的患者給予更多關注,并及時修正可改變的因素,為高齡患者圍術期精準用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究人群及數(shù)據(jù)收集 納入標準:①2016年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院外科(包括泌尿外科、神經(jīng)外科、普通外科及骨科)擬行手術的住院患者;②年齡≥75周歲。排除標準:①入院臨床資料不全;②有腎臟基礎疾病(如腎炎、腎癌、腎功能不全等);③術前未檢查肌酐;④長期服用抑制腎小管分泌肌酐藥物(如甲氧芐啶、西咪替丁和非諾貝特等);⑤診斷為腫瘤并正在使用化學治療(化療)藥物。

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者資料,內容包括①基本信息:年齡、性別、身高、體質量;②慢性疾病情況:高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥及其他慢性疾?。虎坶L期用藥情況:收集患者入院前規(guī)律或按需服藥超過3個月的所有藥品。

1.2相關定義 腎毒性藥物:查閱文獻數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)、CNKI和Pubmed等)、Micromedex數(shù)據(jù)庫、臨床指南和專家共識等,匯總對腎功能有損害的口服藥物,包括血管緊張素轉化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor blocker,ACEI/ARB)[2-3]、非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)[3-4]、利尿藥(袢利尿藥、噻嗪類、氨苯蝶啶等)[3]、質子泵抑制藥(proton pump inhibitor,PPI)[5-6]、氯吡格雷[3]等。

腎功能減退:依據(jù)改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)的《CKD評估與管理臨床實踐指南》[7]。將入選患者分為兩組:腎功能正常組(肌酐清除率,creatinine clearance rate,Ccr)≥60 mL·min-1和腎功能損傷組(Ccr<60 mL·min-1),采用Cockcroft-Gault公式計算Ccr。

多重用藥:用藥數(shù)量≥5種;超多用藥:用藥數(shù)量≥10種。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗,分類變量采用卡方檢驗,結果以平均值或中位值表示。采用多變量二元logistic回歸分析確定腎損傷的獨立危險因素,多變量分析包括強混雜因素(年齡和性別)和單因素分析中P<0.1的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,歸因風險(%)=1-(1 /AOR)×100%。通過進行Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗,評估預測模型的擬合度,用預測模型的曲線下面積(area under the receiver operating characteristic curve,AUROC)進一步評估模型的擬合度。

2 結果

2.1患者基本情況 符合納入標準的患者2 923例,排除入院未查血肌酐者64例,有基礎腎臟疾病和腎功能不全病史者106例,長期服用影響肌酐分泌藥物者3例,患腫瘤并正在化療者21例,最終納入2 729例。其中腎功能損傷組1 164例(42.7%),男1 164例(42.7%),平均(80.21±4.13)歲,平均體質量指數(shù)(BMI)(24.39±5.16)kg·(m2)-1。

2.2患者慢性疾病及長期用藥情況 對慢性疾病頻次超過50的疾病進行統(tǒng)計,結果見圖1。入選患者的診斷結果中,高血壓1 755例(64.3%),冠心病605例(22.2%),糖尿病777例(28.5%),骨質疏松376例(13.8%),腦梗死病史373例(13.7%),腦血管狹窄303例(11.1%),前列腺增生302例(11.1%),高脂血癥263例(9.6%),心律失常239例(8.8%)。

圖1 老年患者慢性疾病情況

將用藥頻次居前20位的藥物進行整理,結果見表1。用藥頻次最高為鈣離子拮抗藥(1 251例,45.8%),其次是他汀類藥物(793例,29.1%),其后依次為ARB(666例,24.4%)、β受體阻斷藥(566例,20.7%)、阿司匹林(513例,18.8%)。

表1 老年患者長期用藥情況統(tǒng)計表

2.3慢性合并疾病和長期用藥情況比較 主要涉及的慢性疾病有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥和高尿酸血癥。單因素分析結果顯示,除糖尿病(P<0.05)外,高尿酸血癥有邊緣意義(P=0.075),其余慢性疾病均差異無統(tǒng)計學意義。

多重用藥和超多用藥對腎功能的影響單因素分析結果顯示,呋塞米、氨苯蝶啶、PPI、ACEI/ARB+NSAIDs、ACEI+呋塞米差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),ACEI/ARB和噻嗪類有邊緣意義(0.05

2.4多因素二元Logistic分析結果 將變量中的強混雜因素(性別和年齡)及單變量分析中P<0.1的因素納入多變量二元回歸分析,構建腎損傷模型(表3)。結果顯示,女性、年齡、低BMI和高尿酸血癥均差異有統(tǒng)計學意義。藥物因素中,使用PPI、ACEI/ARB+NSAIDs、ACEI/ARB+呋塞米與超多用藥是腎損傷的獨立風險因素。在所有風險因素中,影響最大的兩個因素是ACEI/ARB+NSAIDs和ACEI/ARB+呋塞米,調整比值比(adjusted odds ratio,AOR)分別為17.216和8.803,歸因風險(attributable risk,AR)為94.2%和88.6%。

對多元模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗,結果顯示出良好的擬合度,χ2= 5.032,P=0.754,接受者操作特征AUROC為0.793(圖2)。

3 討論

筆者在本文主要研究擬行外科手術的老年患者基礎腎功能與一般情況、慢性疾病和長期用藥之間的關聯(lián),結果發(fā)現(xiàn)女性、高齡、低BMI、長期使用PPI、ACEI/ARB+NSAIDs、ACEI/ARB+呋塞米及超多用藥是腎功能減退的獨立風險因素。

除年齡增長能導致腎功能減退外,血尿酸升高會降低腎血流量和腎小球濾過率[8-9],從而引發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)和慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)[10-12]。本研究還發(fā)現(xiàn),長期使用ACEI/ARB+NSAIDs、ACEI/ARB+呋塞米可對老年患者腎功能有不良影響,特別是伴有多種并發(fā)癥和腎臟灌注減少的老年人[13-14],這一研究結果與近年來多項研究結果基本一致[13,15-20],但這些藥物組合在臨床很常見,尤其心力衰竭/高血壓且合并慢性炎性疾病或慢性疼痛患者。此外,長期使用PPI也是腎功能下降的高危因素,這與之前多項研究報道的PPI能夠增加AKI/CKD風險結果一致[5,20-24]。值得關注的是,多重用藥相互作用會增加藥品不良反應風險,有可能導致AKI[23,25],且聯(lián)用藥物種類越多,AKI可能性和嚴重程度越大[26]。

表2 與老年患者腎功能損傷相關的因素

表3 影響老年患者腎損傷的相關因素的二元多因素Logistic回歸

圖2 老年患者腎功能損傷模型的AUROC曲線

老年共病患者的多重用藥雖無法避免,但如果能在術前或更早時間對超多用藥患者進行評估,根據(jù)腎功能情況調整藥物劑量,停用潛在腎毒性藥物,可能對保護老年人腎功能具有積極意義[27]。因此,建議從患者入院計劃手術開始,對其進行藥學評估,尤其是超多用藥患者,借助藥物治療管理(medication therapy management,MTM)的開展,綜合評估藥物治療方案,并對不必要藥物進行處方精簡和用藥方案優(yōu)化[28],尤其是減少不必要藥品、保健品及藥理作用不單一的中藥,減少或避免多重用藥對腎功能損傷,最大程度保護老年患者臟器功能。此外,NSAIDs是圍術期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成,而呋塞米對于調節(jié)患者體液容量、維持電解質平衡至關重要,對于高血壓且長期服用ACEI/ARB類藥物的高齡患者,圍術期要盡量減少使用NSAIDs和呋塞米,以減輕藥物組合所致腎功能減退。PPI也是圍術期預防應激性潰瘍常用藥物,建議對有腎損傷高危因素的患者,謹慎篩選應激性潰瘍高危人群,嚴格控制PPI劑量和療程,或使用腎損傷風險小的H2受體阻斷劑替代PPI,以減少腎損傷發(fā)生。

筆者把研究人群定義在高齡擬行外科手術的患者,篩選腎功能減退的高風險因素,以期為圍術期精準用藥保駕護航。由于本研究為回顧性研究,數(shù)據(jù)均從病歷系統(tǒng)采集,有些未登記完全的非處方藥、保健品、中成藥和草藥等未納入分析;此外,納入研究的患者聯(lián)合服用ACEI/ARB+ NSAIDs+呋塞米的病例過少,無法進行分析,可能需要更大樣本的前瞻性研究來彌補本研究的不足。

總之,本研究結果顯示,長期使用ACEI/ARB+NSAIDs、ACEI/ARB+呋塞米、PPI和超多用藥對高齡患者的腎功能有不利影響。這一發(fā)現(xiàn)需引起醫(yī)生和藥師注意,對于擬行外科手術且有腎損傷高危因素的患者,術前開展藥學綜合評估,通過藥物治療管理減少不適當藥物的使用;圍術期應密切監(jiān)測腎功能變化,避免或減少腎毒性藥物的聯(lián)用,如ACEI/ARB+NSAIDs、ACEI/ARB+呋塞米,尋找腎毒性藥物的可替代藥物,如用H2受體阻斷藥替代PPI等,減少圍術期AKI發(fā)生風險。

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