宋維，葛佳佳，束慶，葛衛(wèi)紅，姚文兵

(1.中國藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008；2.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.國家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心，南京 210009)

藥物治療管理服務(wù)(medication therapy management，MTM)被定義為優(yōu)化患者治療結(jié)果的一項(xiàng)或一系列服務(wù)[1]。MTM服務(wù)通常由藥師提供，通過管理患者用藥，預(yù)防、識別和解決藥物相關(guān)問題(medication related problems，MRPs)，確保患者從藥物治療中獲得最佳效果[2]。2006年，美國老年和殘障健康保險(xiǎn)(Medicare) D部分的處方藥計(jì)劃開始全面實(shí)施，基于對老年人通常合并多種慢性疾病、用藥種類多且復(fù)雜、藥品費(fèi)用不斷增長等的考慮，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)要求D部分計(jì)劃承保商(通過CMS招標(biāo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))建立MTM項(xiàng)目，以保障受益人合理和安全用藥。如今，美國醫(yī)療保險(xiǎn)MTM項(xiàng)目的臨床、人文、經(jīng)濟(jì)價值已被充分證實(shí)，并取得政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的認(rèn)可和支持[3]。筆者在本文介紹美國醫(yī)療保險(xiǎn)和MTM項(xiàng)目內(nèi)容，以期為推動我國將MTM服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)提供參考。

1 美國醫(yī)療保險(xiǎn)簡介

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，公共醫(yī)療保險(xiǎn)包括老年和殘障健康保險(xiǎn)(Medicare)、醫(yī)療援助(Medicaid)、兒童健康保險(xiǎn)(Children's Health Insurance Program，CHIP)和軍人醫(yī)療保險(xiǎn)等[4]。Medicare是美國公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度中最重要的組成部分，由CMS監(jiān)管，其服務(wù)對象為≥65歲老年人和<65歲殘疾人士或患有終末期腎病患者[5]。最初的Medicare 包括A部分住院保險(xiǎn)和B部分補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年國會立法通過的美國《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)增加了C部分醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃和D部分處方藥計(jì)劃(圖1)。MMA中42章第423條153款d項(xiàng)規(guī)定，處方藥計(jì)劃承包商必須建立MTM項(xiàng)目，向符合注冊資格標(biāo)準(zhǔn)的Medicare D部分參保者提供MTM服務(wù)[6]，該項(xiàng)目于2006年全面實(shí)施，通過改善藥物使用來確保目標(biāo)受益人的最佳治療效果并降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在Medicare D部分開展MTM服務(wù)后，多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)納入MTM服務(wù)，最常見的為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃、商業(yè)健康保險(xiǎn)、州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃等[7]。

圖1 美國老年和殘障健康保險(xiǎn)(Medicare)結(jié)構(gòu)

2 MTM受益人資格

CMS設(shè)定了Medicare D目標(biāo)受益人的資格標(biāo)準(zhǔn)，要求處方藥計(jì)劃的參保者患有多種疾病，服用多種D部分藥物且D部分藥物年度費(fèi)用符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，承保商每年在參保者滿足資格標(biāo)準(zhǔn)時自動注冊。為了提高M(jìn)TM項(xiàng)目參與率、提升服務(wù)質(zhì)量、滿足受益人需求，該資格標(biāo)準(zhǔn)自2006年以來不斷調(diào)整，2020年資格標(biāo)準(zhǔn)中，注冊資格包括：①至少合并2或3種慢性?。虎谑褂弥辽?～8種D部分藥物；③D部分年度藥品費(fèi)用≥4 255美元[8]。CMS設(shè)定的資格標(biāo)準(zhǔn)為最低要求，承保商還可以向更多不符合423.153(d)條款設(shè)定的資格標(biāo)準(zhǔn)的受益人提供MTM服務(wù)。2019年，27%MTM項(xiàng)目使用了超出CMS最低要求的擴(kuò)展資格標(biāo)準(zhǔn)。

2.1慢病種類 MTM項(xiàng)目中常見的慢病為以下9種核心慢?。豪夏臧V呆、慢性心力衰竭、糖尿病、高脂血癥、終末期腎病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病或慢性肺病)、骨關(guān)節(jié)炎性疾病(如骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、精神疾病(如精神分裂癥、雙相情感障礙等)，其他疾病包括艾滋病、貧血、房顫、自體免疫疾病、特發(fā)性震顫、前列腺增生、心血管疾病、癌癥、克羅恩病、慢性非癌性疼痛、腦血管疾病、痛風(fēng)、丙型肝炎、失眠癥、局部缺血性心臟病、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、斑塊狀銀屑病、卒中、器官移植、尿失禁等。

2.2D部分藥物 D部分藥物包括處方藥、生物制品、胰島素、根據(jù)《公共衛(wèi)生服務(wù)法》第351條許可的疫苗等[9]。D部分藥物還必須覆蓋免疫抑制藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗驚厥藥、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、抗腫瘤藥，以確保不會阻礙使用這些類別藥物的受益人參加D部分計(jì)劃，并確保這些患者治療的連續(xù)性。部分藥物被排除在D部分承保范圍，如非處方藥、用于厭食、減肥或體質(zhì)量增加的藥物、用于美容目的的藥物或毛發(fā)生長劑、處方維生素和礦物質(zhì)產(chǎn)品，產(chǎn)前維生素以及用于治療勃起功能障礙的藥物等[9]。

2.3D部分藥物年度總費(fèi)要求 2006年參保者的D部分藥物年度費(fèi)用至少為4 000美元，才有資格注冊MTM項(xiàng)目；2010年，該部分費(fèi)用資格標(biāo)準(zhǔn)降到3 000美元；2012年，又從3 000美元提高到3 100.20美元，并持續(xù)以每年特定的百分比遞增[10]。至2020年，D部分藥物年度費(fèi)用資格標(biāo)準(zhǔn)為4 255美元。

3 MTM服務(wù)提供者

根據(jù)MMA要求，Medicare D部分MTM服務(wù)應(yīng)由藥師或合格的醫(yī)療保健人員提供[11]。其他無MTM服務(wù)資質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)人員、藥房學(xué)生/實(shí)習(xí)生、醫(yī)生助理，可以作為支持人員協(xié)助合格MTM提供者[12]。

3.1藥師 藥師由于進(jìn)行了藥物方面的培訓(xùn)并掌握相應(yīng)的專業(yè)知識，在保障藥物安全應(yīng)用、預(yù)防藥物治療問題、疾病管理等方面擔(dān)任著重要角色，被公認(rèn)為是提供MTM服務(wù)的最佳人員。美國有嚴(yán)格的藥師準(zhǔn)入制度，只有取得藥學(xué)博士學(xué)位(Pharm.D.)才有資格參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試獲取藥師資格[13]。美國藥師還可通過與醫(yī)師協(xié)作簽訂具有法律效力的委托協(xié)議，使藥師獲得處方權(quán)。2019年MTM項(xiàng)目實(shí)施報(bào)告顯示，所有MTM項(xiàng)目都有藥師參與，藥師是MTM服務(wù)最廣泛的提供者[12]。第6次美國藥師協(xié)會調(diào)查顯示，MTM服務(wù)提供者中43%具有Pharm.D.學(xué)位，相當(dāng)多的提供者參加過專業(yè)培訓(xùn)并持有資格證書，31%的MTM服務(wù)提供者已參加美國藥師協(xié)會(American Pharmacists Association，APhA)MTM培訓(xùn)項(xiàng)目并取得證書，4%的MTM服務(wù)提供者是經(jīng)過認(rèn)證的糖尿病教育專家，3%的MTM服務(wù)提供者是獲得委員會認(rèn)證的藥物治療專家[7]。

3.2藥學(xué)技術(shù)人員 藥學(xué)技術(shù)人員是指在美國藥學(xué)聯(lián)合委員會(National Association of Boards of Pharmacy，NABP) 注冊的人員，他們在藥師的監(jiān)督下協(xié)助并執(zhí)行諸如協(xié)助調(diào)劑過程、處理醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、出納，但不包括藥物方案審查、解決臨床沖突、修改治療方案等工作[14]。藥學(xué)技術(shù)人員是藥學(xué)團(tuán)隊(duì)中技能熟練、有價值的成員，可協(xié)助藥師提供優(yōu)質(zhì)的患者服務(wù)[15]。許多州都要求藥學(xué)技術(shù)人員通過國家考試以及州委員會注冊以證明其實(shí)踐能力達(dá)到高水平并掌握了技能。

3.3其他MTM服務(wù)提供者 其他MTM服務(wù)提供者包括實(shí)習(xí)藥師或藥學(xué)專業(yè)學(xué)生等，他們可協(xié)助藥師并在其監(jiān)管下提供更好的MTM服務(wù)[16]。實(shí)習(xí)藥師或藥學(xué)專業(yè)學(xué)生等人員的工作包括安排患者預(yù)約、撥打提醒電話、為患者提供有關(guān)MTM計(jì)劃的教育、確定患者的咨詢問題、協(xié)助藥師收集信息，包括用藥史、創(chuàng)建圖表、歸檔、回收表格以及記錄患者接收的信息。他們提供的這些服務(wù)可使藥師有更多時間專注于患者所遇到的臨床問題，并使MTM計(jì)劃更具持續(xù)性。

4 CMS對Medicare D部分MTM服務(wù)的要求

自2006年起，CMS對MTM服務(wù)的要求不斷優(yōu)化更新。當(dāng)前要求承保商必須向項(xiàng)目中注冊的每位受益人提供的最基礎(chǔ)MTM服務(wù)包括：①對受益人和處方者的干預(yù)；②每年一次的年度全面用藥評估(Comprehensive Medication Review，CMR)，并提供CMS標(biāo)準(zhǔn)格式的書面總結(jié)；③至少每季度進(jìn)行針對性用藥回顧(Targeted Medication Reviews，TMR)，并在必要時進(jìn)行后續(xù)干預(yù)。

4.1干預(yù) 藥師通過干預(yù)解決藥物相關(guān)問題，可直接干預(yù)受益人的用藥，提供個性化的用藥指導(dǎo)、用藥教育，建議改變生活方式(如飲食、鍛煉、減肥、戒煙和節(jié)制飲酒)和轉(zhuǎn)診等。必要時藥師還需與處方者進(jìn)行溝通與協(xié)作，共同解決MRPs，干預(yù)措施包括建議處方者啟動或終止藥物治療方案、調(diào)整給藥劑量、更換藥品、開具實(shí)驗(yàn)室檢查、隨訪等。這些干預(yù)措施將解決和預(yù)防用藥評估過程中發(fā)現(xiàn)或潛在的MRPs，提高受益人的依從性和治療效果，達(dá)成治療目標(biāo)。

4.2全面用藥評估 CMR是Medicare D部分MTM項(xiàng)目的核心，CMR是收集患者特定信息、評估給藥方案以識別MRPs并優(yōu)先列表、創(chuàng)建解決方案的系統(tǒng)過程，目的是幫助評估藥物治療，并使患者管理自己的藥物和健康狀況，優(yōu)化患者治療結(jié)果[10]。CMR需由藥師或合格的醫(yī)療保健提供者，包括注冊的醫(yī)師、護(hù)士等，收集患者處方藥、非處方藥、草藥、膳食補(bǔ)充劑等用藥信息并進(jìn)行評估，可通過面對面或遠(yuǎn)程通信的方式進(jìn)行。承保商應(yīng)在新目標(biāo)受益人加入MTM項(xiàng)目60 d內(nèi)提供CMR。

4.3針對性用藥評估 為了保持監(jiān)護(hù)的持續(xù)性，承保商必須對存在特定的或潛在的MRPs的受益人實(shí)施TMR，并在必要時進(jìn)行后續(xù)干預(yù)。TMR可評估受益人藥物使用情況，監(jiān)測是否有未解決或需要注意的問題，確定是否出現(xiàn)了新的藥物治療問題。TMR必須在加入MTM項(xiàng)目后至少每季度進(jìn)行一次[10]，承保商可根據(jù)受益人的具體需要或藥物使用問題決定如何調(diào)整后續(xù)干預(yù)措施，對受益人的后續(xù)干預(yù)應(yīng)盡可能以面對面的方式進(jìn)行，但也可以通過郵件或其他方式進(jìn)行。

5 MTM項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化格式

Medicare D部分的承保商必須使用Medicare D部分藥物治療管理標(biāo)準(zhǔn)化格式(standardized format，SF)向接受CMR的受益人提供書面總結(jié)[17]。SF的書面總結(jié)包括封面 (cover letter，CL)、個人藥物記錄(personal medication list，PML)和藥物治療行動計(jì)劃(medication action plan，MAP)3個部分[18]。CMS就如何完成MTM項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化格式制定了詳細(xì)說明和填寫模板[19]。

5.1CL CL簡要介紹了MAP和PML，并附上了MTM提供者的聯(lián)系方式，提醒受益人就診時隨身攜帶藥物治療行動計(jì)劃和個人用藥記錄，提醒藥師和其他醫(yī)療保健人員及時更新文檔信息。

5.2MAP MAP中列出了本次就診的討論內(nèi)容、受益人詳細(xì)行動計(jì)劃(受益人需要做什么)、受益人的執(zhí)行情況(做了什么，什么時候做)以及下次隨訪計(jì)劃和受益人想了解的問題。MTM提供者必須根據(jù)受益人個人基本信息和病史、藥物相關(guān)需要以及理解和完成推薦行動的能力，列出幾個最重要的行動計(jì)劃。此文件旨在協(xié)助受益人解決當(dāng)前藥物治療的問題，提高用藥依從性，以實(shí)現(xiàn)藥物治療的目標(biāo)。

5.3PML PML是一份受益人使用藥物的全面記錄，該文件記錄了受益人過敏和藥物不良反應(yīng)情況、處方藥、非處方藥、草藥和膳食補(bǔ)充劑的藥品信息、所用藥品的用藥方法、服藥原因以及由患者填寫的開始使用時間、停止使用時間和停藥原因。PML旨在幫助受益人了解他們的藥物治療計(jì)劃，使受益人參與藥物治療管理，還能方便藥師和醫(yī)師跟蹤所有藥物使用情況。

6 小結(jié)

美國Medicare D部分MTM服務(wù)不僅有國會立法支持，還納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，作為Medicare D部分的配套福利，MTM項(xiàng)目與公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)密切合作，既能提升藥物治療質(zhì)量，還能控制醫(yī)保費(fèi)用的增長。CMS也針對處方藥計(jì)劃MTM項(xiàng)目的資格標(biāo)準(zhǔn)、提供服務(wù)的人員資質(zhì)、服務(wù)要求和文件標(biāo)準(zhǔn)化格式等，做出了詳細(xì)的規(guī)定和指導(dǎo)，這些立法支持和規(guī)范管理推動了MTM服務(wù)的廣泛應(yīng)用。我國應(yīng)借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，積極探索我國醫(yī)保部門、私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與MTM 項(xiàng)目合作途徑，加強(qiáng)對MTM服務(wù)的規(guī)范化管理，明確服務(wù)對象的資格標(biāo)準(zhǔn)及提供MTM服務(wù)者的資質(zhì)和職責(zé)，明確MTM服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并制定服務(wù)要求和計(jì)劃以確保服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平。