蔡學(xué)堯 張國佑 廉潔 梅鑫 董肇楊 祝聯(lián)

軟組織填充劑操作簡單，美容效果好，頗受市場歡迎。但因填充劑本身的組織相容性問題和注射的技術(shù)問題，出現(xiàn)了大量不同的并發(fā)癥。2019 年12月至2020 年6 月，我們在MRI 三維重建技術(shù)幫助下，對28 例面部注射美容術(shù)后患者取出填充劑，取得良好的治療結(jié)果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共28 例面部注射美容術(shù)后患者，其中男性2 例、女性26 例；年齡21～56 歲，平均38.78 歲，病程平均8.21 年。填充部位主要以顳部、面頰部、鼻部、頦部為主，常合并多個部位。填充材料：聚丙烯酰 胺水凝膠（53.57%，15／28），羥基磷灰石（21.42%，6／28），透明質(zhì)酸（7.14%，2／28），硅膠（3.57%，1／28），不明填充物（14.28%，4／28）。主要臨床表現(xiàn)：局部疼痛不適、硬結(jié)感、移位變形、內(nèi)心焦慮等。

1.2 治療方式

所有患者術(shù)前行核磁共振成像檢查（德國西門子MAGNETOM Skyra 磁共振儀，磁場強(qiáng)度3.0 T），體位：頭先進(jìn)仰臥位，掃描T2-space 和T1-mprage序列（掃描厚度約1 mm；掃描時間：T2 序列約5 min、T1 序列約8 min）。然后在西門子Syoviewer軟件工作站上，采用實(shí)影渲染技術(shù)（Cinemteic volume rendering technique，cVRT）對面部軟組織進(jìn)行三維重建。根據(jù)患者病史及MRI 三維重建結(jié)果，分析注射物的量、位置及層次，綜合不同的注射區(qū)域設(shè)計手術(shù)切口入路，一般將切口設(shè)計于發(fā)際線、鼻孔緣、口腔內(nèi)等較隱蔽處，充分剝離注射腔隙。如果注射層次較好，可以見到注射物流出，運(yùn)用刮匙反復(fù)搔刮，并輕柔按壓注射部位，將剩余注射物擠出，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗直至清亮透明為止。如果局部注射物已形成纖維組織，則予以手術(shù)切除，最后同樣應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗至淡血色透明為止。術(shù)后予以面部頭套加壓包扎及口服抗生素治療，術(shù)后1 個月密切隨訪，觀察患者手術(shù)部位恢復(fù)情況，局部變形移位、腫脹疼痛等癥狀是否消失，3 個月后行MRI 三維重建復(fù)查，觀察有無明顯填充劑殘留。

2 結(jié)果

28 例患者均順利完成手術(shù)，其中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)局部換藥后愈合。所有患者術(shù)后隨訪3 個月，其中26 例患者異物徹底取出，無再發(fā)紅腫、變形等感染征象，MRI 三維重建復(fù)查均提示無明顯的軟組織填充劑殘留；2 例患者仍有局部殘留，經(jīng)二次手術(shù)后，MRI 三維重建復(fù)查提示無明顯的軟組織填充劑殘留。對比術(shù)前MRI 三維重建檢查結(jié)果，填充劑清除率100%，單次手術(shù)有效率92.85%。本組28 例患者對術(shù)后效果表示滿意，內(nèi)心焦慮情緒得到極大舒緩。

3 典型病例

患者，女，36 歲，10 余年前在某美容院接受鼻部聚丙烯酰胺水凝膠（PAHG）注射，5 年前無明顯誘因下鼻根出現(xiàn)疼痛不適感及局部腫脹變形，自行服用抗炎藥物治療，無明顯改善，故來我院就診，要求取出注射填充物。術(shù)前行MRI 三維重建檢查提示鼻部皮下多發(fā)異常信號，考慮為注射填充劑。填充劑在抑脂3D T2WI 序列上呈現(xiàn)稍高信號，抑脂T1WI 序列呈稍低信號。從MRI 三維重建圖像上可見填充劑位于鼻背鼻根處，未游離到額部及面頰部。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，我們在鼻孔處設(shè)計隱蔽切口入路，局部采用0.5%利多卡因浸潤麻醉，鈍性剝離至注射腔隙，運(yùn)用刮匙刮除PAHG 及周圍變性組織，再用生理鹽水反復(fù)沖洗直至干凈為止。術(shù)后密切隨訪，患者未再出現(xiàn)不適疼痛感，局部腫脹變形明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后3 個月時MRI 三維重建檢查顯示無明顯軟組織填充劑殘留（圖1）。

4 討論

目前全球市場有多達(dá)50 多家廠商生產(chǎn)的160多種填充劑產(chǎn)品［1］，可大致分成可吸收和不可降解兩大類型。可吸收的填充劑比較常見的是透明質(zhì)酸（又稱玻尿酸），可以透過化學(xué)交聯(lián)的方式形成較大分子，在體內(nèi)停留較長時間，早期并發(fā)癥為局部水腫、過敏反應(yīng)，部分患者晚期可以產(chǎn)生注射物局部遷移、硬結(jié)等，操作不當(dāng)時可導(dǎo)致永久性視力喪失甚至危及患者生命［2］。不可降解的填充劑有聚丙烯酰胺水凝膠（PAHG）、羥基磷灰石、液態(tài)硅膠等，其中又以PAHG 最為常見。PAHG 注射后極易出現(xiàn)大量移位、變形及感染相關(guān)的并發(fā)癥［3］，甚至有致癌的風(fēng)險［4］。

目前臨床上的此類患者，其注射填充多在非正規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，導(dǎo)致填充劑材料不明確，且注射操作不規(guī)范、注射層次紊亂，術(shù)前很難準(zhǔn)確評估注射物的注射層次和分布范圍，使徹底清除極為困難。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

對填充劑取出的相關(guān)研究多聚焦于填充劑注射隆胸術(shù)后的患者［5-6］。面部由于解剖層次復(fù)雜，涉及很多重要器官，取出手術(shù)的難度更大。因此，影像學(xué)檢查在面部注射物的取出中具有重要作用。B 超檢查通過回聲的差異可大致分析填充劑的性質(zhì)，具有價格低廉、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，然而B 超清晰度不佳，且范圍很局限，對于注射物的整體空間位置和構(gòu)型很難在一幅圖上清晰顯示［7］。CT 可以檢測出羥基磷灰石以及注射物引起的局部鈣化［8］，但對于軟組織無法清晰成像，導(dǎo)致注射物分布的層次辨識不清，易造成假陰性和假陽性的情況。X 線攝片則只能大致判斷出填充劑的邊界和形態(tài)，準(zhǔn)確度很低。MRI 檢查可以更好地顯示出病灶部位［9］。針對本組患者，我們在MRI 檢查中運(yùn)用了脂肪抑制技術(shù)，可以抑制患者皮膚軟組織中的脂肪信號，使患者的病變部位和周圍正常組織有更好的對比度（填充劑呈T2WI 高信號，T1WI 低信號），可以清楚地在圖像中呈現(xiàn)填充劑的分布層次。雖然填充劑在體內(nèi)的信號值會隨著時間發(fā)生改變，導(dǎo)致我們無法準(zhǔn)確地從MRI 影像上分析出患者填充劑的材料，但可以通過病灶局部強(qiáng)化的表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)了感染、異物肉芽腫等并發(fā)癥。值得一提的是，填充劑容易隨著面部活動及肌肉收縮，在軟組織間隙中移動，除了會造成紅腫、硬結(jié)、游走性包塊、局部變形等諸多并發(fā)癥，還可以侵犯周圍組織導(dǎo)致組織性質(zhì)發(fā)生改變。這些特質(zhì)使軟組織填充劑空間分布非常不規(guī)則。所以我們還應(yīng)用了三維重建技術(shù)，即實(shí)影渲染技術(shù)，可在原有的容積重建技術(shù)上，重建出多個面部器官的三維立體解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰位置，可以充分有效地顯示出填充劑在面部的分布范圍和形態(tài)，可在術(shù)前對面部填充劑游離位置有充分的認(rèn)識［9］。

根據(jù)MRI 三維重建技術(shù)的結(jié)果，盡量在隱蔽處設(shè)計切口，避免遺留明顯的術(shù)后瘢痕。如果填充劑彌漫分布于各個層次，且滲漏到其他重要器官組織間隙，在此情況下，填充劑難以完全被取出，若一味追求完全取出會造成更大的損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良。相反，若注射的填充劑分布層次清晰，局限于完整包膜中，且沒有浸潤到周圍的組織器官，預(yù)后較好，有較大可能完全取出，甚至可根據(jù)術(shù)中情況評估是否可以一期行硅膠假體植入修復(fù)。所以術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，告知患者可能需多次手術(shù)，且術(shù)后面部有局部變形不美觀的可能。值得一提的是，部分注射美容患者出現(xiàn)并發(fā)癥來就診時，經(jīng)常伴有精神敏感、焦慮等情況，甚至出現(xiàn)軀體障礙，應(yīng)在整個治療過程中積極尋求心理醫(yī)生的介入，必要時行藥物干預(yù)［10］。

注射透明質(zhì)酸造成的局部變形和硬結(jié)，可以局部注射透明質(zhì)酸溶解酶，大多數(shù)可以溶解吸收，對于部分無法溶解吸收的患者只能手術(shù)取出。對于注射PAHG 等無法降解的填充劑患者，若注射的量少且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，可以繼續(xù)觀察，否則只能采取手術(shù)方式取出。手術(shù)中如何較完整地取出注射物一直是治療的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)。負(fù)壓穿刺抽吸法［11］，操作簡單，手術(shù)切口小不易遺留瘢痕，但不能去除變性的組織，腔隙內(nèi)可能容易殘留較多注射物，而抽吸形成的通道則可能給殘留注射物滲透提供機(jī)會，使得注射物分布的層次更加紊亂，極有可能再次病變，加重周圍組織損傷，給日后的手術(shù)清除帶來更多困難。我們選擇采用開放切口行注射物取出，術(shù)前設(shè)計不同的隱蔽切口，如顳部選擇發(fā)際線切口，下頦部則選擇口內(nèi)切口。良好的開放切口入路可在較直觀情況下觀察病變組織，還可以較徹底地清除注射物及周圍病變的組織，術(shù)后面部也不會遺留較明顯的手術(shù)瘢痕。

綜上所述，MRI 三維重建技術(shù)可以更好地用于術(shù)前評估，手術(shù)指導(dǎo)，且效果優(yōu)良，患者術(shù)后滿意度高，是一種值得推廣的方式。但是由于本研究樣本量較少，隨訪時間短，所以存在一定的局限性。此外，針對面部注射物取出術(shù)后出現(xiàn)的局部變形和皮膚不平整等問題，也有待臨床的進(jìn)一步探索。