陳立彬 陳宗安 馬倩玉 武曉莉

瘢痕是傷口正常愈合的產(chǎn)物，但在創(chuàng)傷較大或損傷部位特殊等情況下，瘢痕組織可能對患者的外觀、功能產(chǎn)生嚴重影響，亟需整形手術修復。在影響術后瘢痕形成的眾多因素中，皮膚張力是明確且重要的因素［1］。減張縫合是整形外科最常用的切口減張措施，通過多層次縫合確保各層組織的張力均由不同材料的縫線承擔，以減少切口本身的張力。此外，在保證手術質量的前提下，較短的手術時間能夠減少切口暴露時間，從而減少感染風險，進而減少因炎癥反應引發(fā)的瘢痕形成。

隨著整形外科減張縫合技術的進步與外科縫合材料的不斷改進，縫合材料已從傳統(tǒng)絲線發(fā)展到人工合成可吸收縫線［1］。近些年，可吸收縫合材料中又發(fā)展出免打結倒刺縫線，這種新型縫線材料已被廣泛應用于關節(jié)外科［3-4］、婦科［5］、胃腸外科［6］、肝膽外科等各個外科領域［7］。我們自2016 年起將免打結倒刺縫線用于瘢痕整形手術，發(fā)現(xiàn)免打結倒刺縫線能夠為高張力手術切口的縫合提供幫助，并能夠為術后切口的愈合提供有效的減張保證。本研究比較傳統(tǒng)可吸收縫線和免打結倒刺縫線在瘢痕手術中的使用效果，以明確免打結倒刺縫線應用于瘢痕整形手術中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床治療

回顧性分析2019 年4 月至2020 年1 月經(jīng)手術治療的瘢痕患者46 例，其中男性20 例，女性26 例；年齡19～39 歲（平均27.4 歲）；瘢痕部位：胸部30例，下頜9 例，會陰2 例，四肢5 例?；颊叻殖蓛山M，采用傳統(tǒng)可吸收線減張縫合的作為對照組，共13例；采用免打結倒刺線減張縫合的患者作為試驗組，共33 例。

1.2 手術與縫合方法

根據(jù)瘢痕大小和形態(tài)設計切除范圍，沿設計線完整切除瘢痕組織，深至皮下筋膜層，依據(jù)切口張力程度，游離兩側切緣1～3 cm 范圍，修整切緣多余組織，創(chuàng)面徹底止血。

對照組為切口內部采用傳統(tǒng)可吸收線的減張縫合方式：切口皮下采用3-0 可吸收縫線間斷縫合在筋膜層進行減張，再用5-0 可吸收縫線在真皮下間斷縫合補充對合切口。

試驗組為切口內部采用免打結倒刺線的減張縫合方式：切口皮下采用3-0 免打結倒刺縫線連續(xù)縫合切緣兩側筋膜層組織進行減張，再用少量5-0 可吸收縫線在真皮下間斷縫合補充對合切口（圖1）。

兩組的切口外部均使用6-0 不可吸收縫線精細對合。

圖1 術中使用免打結倒刺縫線作減張縫合Fig.1 Tension-reduced suture with knotless barbed suture during operation

1.3 觀察指標

由于個體及部位的差異，瘢痕在形態(tài)、大小、長度，以及周圍皮膚質地、彈性等方面都存在差異，所以除了比較兩組患者切口內部縫合時間與總手術時間外，本研究還對瘢痕病灶切除后切口縫合后的長度以及瘢痕病灶切除前所設計的切除面積這兩項數(shù)據(jù)進行處理后校正比較，最終再將單位長度的內部縫合時間、單位長度的總手術時間、單位面積的內部縫合時間以及單位面積的總手術時間進行組間比較。同時觀察切口愈合以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用ˉx±s表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術均順利完成，術后所有患者的切口均為Ⅰ期愈合，均無明顯的愈合延遲，均未出現(xiàn)切口感染、局部壞死、出血、血腫等嚴重并發(fā)癥。

對照組切口內部縫合時間、總手術時間、縫合后切口長度、單位長度切口內部縫合時間、單位長度總手術時間、切除病灶面積、單位面積內部縫合時間、單位面積總手術時間分別為（14.77±4.30）min、（39.77±11.37）min、（6.42±1.75）cm、（2.33±0.42）min／cm、（6.34 ± 1.43）min／cm、（5.68 ±3.87）cm2、（3.51±1.60）min／cm2、（9.77±5.04）min／cm2；試驗組切口內部縫合時間、總手術時間、縫合后切口長度、單位長度切口內部縫合時間、單位長度總手術時間、切除病灶面積、單位面積內部縫合時間、單位面積總手術時間分別為（13.12±4.92）min、（36.39±9.92）min、（6.98±1.68）cm、（1.89±0.56）min／cm、（5.27 ± 0.98）min／cm、（6.79 ±4.65）cm2、（2.54±1.24）min／cm2、（7.04±3.04）min／cm2。

單純比較兩組的切口內部縫合時間與總手術時間，無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。通過縫合后切口長度與切除病灶面積對兩組數(shù)據(jù)進行校正，結果顯示試驗組患者單位長度的切口內部縫合時間和單位長度的總手術時間均顯著優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，試驗組患者單位面積的內部縫合時間和單位面積的總手術時間也均優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

皮膚張力是影響術后瘢痕的重要因素，張力越小的切口，瘢痕出現(xiàn)增生及變寬的可能性越低［8］。在瘢痕整形手術中，減張縫合是重要且必須的方法。減張縫合技術發(fā)展至今，出現(xiàn)了皮下筋膜層的超減張縫合技術，進一步加強了皮下組織減張的程度。

傳統(tǒng)減張縫合一般采用常規(guī)的可吸收縫線或不吸收縫線在切口皮下筋膜層進行間斷縫合，這種縫合方式的缺點在于一方面縫合比較耗時，另一方面減張程度相對有限。對于一些創(chuàng)面較大的傷口，會有多種傳統(tǒng)的處理方式，均存在一定的局限性。如使用不可吸收縫線進行減張縫合，盡管維持減張時間長，但體內異物留存時間久而會增加局部組織炎癥、感染的風險；采用鄰近皮瓣轉移可解決部分較大創(chuàng)面的閉合問題，但易出現(xiàn)皮瓣缺血、壞死等情況；術中通過牽張器進行即刻減張，裝置本身會對周圍皮膚造成一定程度損傷，可能產(chǎn)生新的瘢痕。采用傳統(tǒng)可吸收縫線進行減張縫合時，每次間斷縫合后都需要進行人為的推拉皮膚協(xié)助減張，且每次打結也增加了整體縫合的時長。此外，傳統(tǒng)的可吸收縫合線通常在40 d 左右被吸收，從而逐漸喪失了減張的力度。

近幾年來，免打結倒刺縫線已開始被應用于各個手術領域的縫合中，倒刺設計沿縫線路徑提供了較傳統(tǒng)縫線更多的固定點，能夠在縫合過程中實現(xiàn)單向收緊，無需輔助推拉或打結固定，縫合結束后也能夠持續(xù)保持縫線的張力，更適合張力較高部位的縫合［9］。該縫線在體內被吸收時間可達180～210 d，在抗張能力上有明顯優(yōu)勢。

外科手術是治療病理性瘢痕的重要方法之一，對于病理性瘢痕，尤其是大部分瘢痕疙瘩，由于其生長形態(tài)、方式、演變進程等存在特殊性，手術切口屬于可能污染切口，術后感染是瘢痕外科手術中常見的并發(fā)癥之一。患者一旦發(fā)生術后感染，不僅會影響手術療效，還會延長患者的治療時間，增加經(jīng)濟負擔，降低生活質量。研究顯示，手術時間的延長和術后感染有明顯的相關性，如能減少瘢痕手術切口暴露時間，就能有效降低術中切口出血、感染等一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生，提升瘢痕手術治療的預后和滿意度。

本研究結果顯示，采用免打結縫合線進行皮下減張縫合，可明顯縮短單位長度與單位面積的內部減張縫合時間以及整個手術的操作時間，手術時間的縮短不僅提高了瘢痕手術的效率，也減少了切口暴露的時間，意味著降低了術中感染的風險。術后觀察切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況的結果也證明了采用免打結倒刺縫線進行皮下減張縫合的安全性。

綜上所述，我們認為采用免打結倒刺縫線進行皮下減張縫合，不僅能有效降低手術切口的張力，同時也能明顯縮短手術操作時間，手術效果良好，值得臨床推廣應用。