徐 玲，易敬林，杜紅巖

0引言

目前，我國(guó)近視患病率逐年升高，不同地區(qū)調(diào)查研究顯示兒童、青少年近視率達(dá)41.22%～73.83%[1-3]。近年對(duì)近視眼生物學(xué)參數(shù)的研究顯示，脈絡(luò)膜厚度的變化與近視具有密切相關(guān)性[4]，然而，對(duì)兒童近視相關(guān)脈絡(luò)膜厚度變化的研究數(shù)量有限，且多數(shù)為橫斷面研究，不足以說(shuō)明在近視發(fā)展中脈絡(luò)膜厚度變化的時(shí)間過(guò)程。隨著光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)新技術(shù)如增強(qiáng)深部成像技術(shù)(EDI-OCT)的應(yīng)用與發(fā)展，使得脈絡(luò)膜能在活體中精確觀察并定量分析，本研究通過(guò)使用EDI-OCT測(cè)量近視兒童脈絡(luò)膜厚度并進(jìn)行隨訪觀察， 對(duì)近視兒童脈絡(luò)膜厚度隨時(shí)間變化的特征以及相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，有助于進(jìn)一步了解在人眼中脈絡(luò)膜厚度變化與近視發(fā)展及眼睛發(fā)育之間的關(guān)系。

圖1 黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量 Fovea：黃斑中心凹；SFCT：黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度；RPE：視網(wǎng)膜色素上皮；Choroid/Sclera：脈絡(luò)膜/鞏膜。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性縱向觀察研究。招募2018-07/2018-09在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院兒童眼科門(mén)診就診的近視兒童60例60眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～15歲；(2)睫狀肌麻痹后驗(yàn)光屈光度-0.50DS及以上；(3)最佳矯正視力≥0.8(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表)；(4)研究期間未接受任何光學(xué)或藥理學(xué)治療；(5)能夠按時(shí)完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有單眼或雙眼斜視、圓錐角膜、青光眼、近視相關(guān)性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮或其他眼部器質(zhì)性病變或全身疾病影響眼部健康者；(2)有眼科手術(shù)史或外傷史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行。所有參與研究的兒童及其監(jiān)護(hù)人均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2方法研究期間，所有受檢者均配戴傳統(tǒng)普通框架眼鏡矯正近視。每位受檢者分別于初診時(shí)和隨訪6mo后完善雙眼黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroid thickness，SFCT)、眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)、眼壓、屈光度的測(cè)量。因同一患者雙眼生物參數(shù)相關(guān)性高，因此本研究所有檢查結(jié)果僅取右眼測(cè)量值用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 SFCT測(cè)量采用光學(xué)相干斷層掃描儀(CIRRUS HD-OCT 5000)測(cè)量SFCT，使用HD 5線(xiàn)平行線(xiàn)掃描方式收集雙眼OCT圖像，并使用增強(qiáng)深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式調(diào)整掃描圖像的信號(hào)比，使圖像深部脈絡(luò)膜鞏膜界面的信號(hào)比增強(qiáng)，以?xún)?yōu)化脈絡(luò)膜的可見(jiàn)度。檢查由同一位操作員于每日9∶00～14∶00進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)既往研究[5]，雖然脈絡(luò)膜厚度存在晝夜節(jié)律，但在此期間脈絡(luò)膜厚度無(wú)顯著變化。獲得OCT圖像后，使用儀器自帶的卡尺軟件進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量，SFCT被定義為視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的外邊界和脈絡(luò)膜鞏膜界面的內(nèi)邊界(choroidal sclera interface，CSI)之間的距離(圖1)，信號(hào)強(qiáng)度指示器提供圖像質(zhì)量，當(dāng)信號(hào)大于6時(shí)表示可接受，本研究中選取的所有OCT圖像信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)均≥7。為了評(píng)估手動(dòng)測(cè)量SFCT值方法的可重復(fù)性，安排兩位測(cè)量者用同樣的方法獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量，使用Bland-Altman分析計(jì)算兩位測(cè)量者測(cè)得結(jié)果的一致性，結(jié)果表明一致性較好，該手動(dòng)測(cè)量方法可重復(fù)性高(圖2)。

圖2 兩位測(cè)量者測(cè)得SFCT值的一致性Bland-Altman分析圖。

1.2.2 AL測(cè)量采用眼科光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL Master)測(cè)量AL，每次重復(fù)測(cè)量5次取平均值。

1.2.3眼壓測(cè)量采用非接觸式眼壓計(jì)(NT-4000)測(cè)量眼壓，重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

1.2.4屈光度測(cè)量采用0.5%托吡卡胺滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼6次，每次間隔5min，30min后觀察瞳孔直徑大于6mm，光反射消失后進(jìn)行主觀驗(yàn)光測(cè)量屈光度。睫狀肌麻痹后檢測(cè)的屈光度以等效球鏡度(spherical equivalent refraction，SER)表示，SER=球鏡度數(shù)+1/2×柱鏡度數(shù)。

2結(jié)果

2.1基本資料及眼部參數(shù)本研究納入近視兒童60例60眼，失訪4例4眼，最終56例56眼納入研究，其中女26例(46%)，男30例(54%)，年齡6～15(平均10.43±2.69)歲，SER為-0.50～-5.50[-2.375(-1.25，-3.50)]D，SFCT為179～394(平均268±60)μm，AL為22.96～27.0(平均24.67±0.96)mm，眼壓為11～21[16.0(15.0，17.0)]mmHg。

圖3 SFCT相關(guān)性分析結(jié)果 A：SFCT與年齡的相關(guān)性；B：SFCT與AL的相關(guān)性；C：SFCT與SER的相關(guān)性。

表1 逐步多元回歸分析結(jié)果

表2 近視兒童眼部參數(shù)變化情況

圖4 線(xiàn)性回歸模型圖。

2.2近視兒童SFCT的影響因素分析近視兒童SFCT與年齡、AL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.276、-0.421，P=0.0395、0.0012)，與SER呈正相關(guān)(rs=0.378，P=0.004)，與性別、眼壓無(wú)相關(guān)性(rs=-0.196、0.087，P=0.1476、0.5235)，見(jiàn)圖3。進(jìn)一步進(jìn)行逐步多元回歸分析，結(jié)果表明，AL是近視兒童SFCT的影響因素(P=0.001，表1)，由回歸分析建立相應(yīng)的回歸模型：SFCT=922-26.5×AL(F=11.61，P=0.001，R2=0.177，圖4)，表明SFCT隨著AL的增加而變薄，AL每增加1mm，SFCT減少約26.5μm，AL的影響可以解釋17.7%的SFCT值變化(R2=0.177)。

2.3近視兒童眼部參數(shù)變化情況隨訪6mo，近視兒童SFCT值較基線(xiàn)值顯著減少(P<0.001)，平均減少8±14μm；與之相反，AL值較基線(xiàn)值增加(P<0.001)，平均增加0.15±0.16mm，SER較基線(xiàn)值增加(P<0.001)，平均增加-0.34±0.33D，見(jiàn)表2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，近視兒童SFCT變化值與AL變化值、SER變化值均具有相關(guān)性(rs=-0.701，P<0.001；rs=0.633，P<0.001)，見(jiàn)圖5，表明較大AL增加和較多SER增加的兒童通常也表現(xiàn)出更多的SFCT變薄。此外，近視兒童SFCT變化值與基線(xiàn)AL、SER也具有相關(guān)性(rs=-0.394，P=0.0027；rs=0.532，P<0.001)，表明基線(xiàn)時(shí)AL更長(zhǎng)、SER更高的近視兒童SFCT隨時(shí)間變薄的更多。

3討論

本研究對(duì)近視兒童SFCT的變化特征及相關(guān)影響因素進(jìn)行了前瞻性縱向評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，眼軸長(zhǎng)度是近視兒童SFCT的影響因素，SFCT隨著眼軸長(zhǎng)度的增加而變薄。此外，在研究的6mo期間，觀察到近視兒童SFCT隨著時(shí)間顯著減少，在同一時(shí)間段內(nèi)，還觀察到眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡度增加，且眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡度增加較多的兒童通常也表現(xiàn)出SFCT隨時(shí)間變薄更多。

本研究納入的6～15歲近視兒童平均SFCT為268±60μm，與Li等[6]研究中報(bào)道的SFCT平均值266.7±45.4μm結(jié)果較一致，高于Jin等[7]研究中報(bào)道的86例屈光度-0.5～-9.0D近視兒童的SFCT平均值(227±61μm)，分析是由于前者研究中使用與本研究中相同的OCT儀器，且受試兒童的年齡(7～15歲)和屈光不正的范圍(-0.5～-6.0D)與本研究相近。因此，不同的屈光不正范圍和使用的測(cè)量?jī)x器可能導(dǎo)致SFCT測(cè)量差異。

本研究中，多元回歸分析顯示眼軸長(zhǎng)度是近視兒童SFCT的影響因素，表明眼軸長(zhǎng)度可作為預(yù)測(cè)SFCT的主要因素，與楊倩琪等[8]和Qi等[9]研究結(jié)論一致。本研究中線(xiàn)性回歸模型表明眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，SFCT將減少26.5μm。澳大利亞一項(xiàng)涉及194例4～12歲兒童的研究結(jié)果與本研究類(lèi)似，發(fā)現(xiàn)每增加1mm的眼軸長(zhǎng)度會(huì)導(dǎo)致SFCT減少26.1μm[10]。

年齡對(duì)SFCT的影響在以往許多研究中互相矛盾，一項(xiàng)對(duì)3001名6～19歲屈光范圍較廣的兒童進(jìn)行的大樣本量研究顯示，年齡與正視眼SFCT呈正相關(guān)，與近視眼SFCT呈負(fù)相關(guān)，對(duì)近視兒童進(jìn)行分層分析后顯示，近視組(SER為-2.00D以上)年齡與SFCT無(wú)顯著相關(guān)性[11]。對(duì)接近正視眼的屈光不正兒童的研究顯示SFCT與年齡之間存在正相關(guān)[10]，這表明在沒(méi)有明顯屈光不正的健康兒童中，脈絡(luò)膜厚度隨著年齡增加而變厚。但He等[12]研究發(fā)現(xiàn)144例6～12歲(-6.63～+4.75D)上海兒童的年齡與SFCT呈負(fù)相關(guān)。

圖5 近視兒童眼部參數(shù)變化值相關(guān)性分析 A：SFCT變化值與AL變化值；B：SFCT變化值與SER變化值。

Read等[13]研究報(bào)道在近視和非近視兒童中SFCT均隨著時(shí)間顯著增加，而Fontaine等[14]研究發(fā)現(xiàn)SFCT在非近視兒童中隨著時(shí)間增加，但在近視兒童中隨著時(shí)間減少。本研究對(duì)近視兒童的SFCT進(jìn)行縱向研究以進(jìn)一步了解SFCT在近視兒童中隨時(shí)間變化的特征，結(jié)果與Fontaine等[14]研究結(jié)論一致，表明近視兒童SFCT隨著時(shí)間顯著減少。分析產(chǎn)生不同研究結(jié)果的原因可能有兩個(gè)：(1)本研究及Fontaine等[14]研究中近視兒童的年齡范圍相對(duì)于Read等[13]研究中的年齡范圍更大，且本研究中多數(shù)兒童近視屬于初發(fā)階段，既往研究表明，與兒童近視相關(guān)的最快眼軸增長(zhǎng)通常發(fā)生在近視初始發(fā)展之前和之后的12mo中[15]，Read等[13]研究中年齡范圍更窄，且年齡較大，近視兒童在參加研究時(shí)可能已經(jīng)經(jīng)歷了近視的早期發(fā)展階段，因此在參加研究之前已經(jīng)發(fā)生了與近視早期階段相關(guān)的快速眼軸增長(zhǎng)以及可能伴有的脈絡(luò)膜變薄，導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄的趨勢(shì)較穩(wěn)定，該研究中許多表現(xiàn)出快速眼軸增長(zhǎng)的兒童同時(shí)也表現(xiàn)出了SFCT隨著時(shí)間變薄的現(xiàn)象可以支持這一觀點(diǎn)。(2)研究表明，青春期可以促進(jìn)脈絡(luò)膜增厚[16]，那么成年之前，脈絡(luò)膜的發(fā)育可能有兩個(gè)階段，即幼兒期和青春期，在這兩個(gè)階段之間脈絡(luò)膜發(fā)育減慢或停止，兒童期和青春期的身高和體質(zhì)量也可以看到類(lèi)似的雙峰生長(zhǎng)模式，在這兩個(gè)階段之間的平緩期，脈絡(luò)膜隨著眼軸的增長(zhǎng)而停止增厚甚至開(kāi)始變薄，這在近視兒童中更加顯著，這可以解釋在近視參與者較多的研究中通常觀察到SFCT與年齡呈反比，本研究與Read等[13]研究中近視兒童年齡不同，所處的發(fā)育時(shí)期不同可能造成近視兒童中SFCT的不同變化。結(jié)合目前的研究結(jié)果，在近視兒童和非近視兒童中SFCT不同的變化可能代表兩種不同現(xiàn)象的相互作用，即與兒童時(shí)期正常眼部生長(zhǎng)和發(fā)育相關(guān)的脈絡(luò)膜增厚以及通常與近視發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致快速眼軸增長(zhǎng)相關(guān)的脈絡(luò)膜變薄。

本研究在近視兒童中還觀察到眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡度的縱向變化，眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡度均隨著時(shí)間而增加，在較短的6mo時(shí)間內(nèi)，本研究納入的近視兒童眼軸長(zhǎng)度平均增加0.15±0.16mm，等效球鏡度平均增加-0.34±0.33D，與基線(xiàn)時(shí)相比均有明顯增長(zhǎng)(P<0.001)，這表明參與研究的近視兒童處于近視發(fā)展較快階段，且較快的眼軸長(zhǎng)度及等效球鏡度增加均與更多的SFCT變薄有關(guān)，與Jin等[17]對(duì)118例7～12歲兒童的縱向研究發(fā)現(xiàn)有近視移位的88例兒童眼軸長(zhǎng)度的增加和SFCT變薄與近視移位程度相關(guān)的結(jié)果一致，但該研究中發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度的增加與SFCT變薄無(wú)關(guān)，這可能與該研究中有近視移位的兒童中部分屬于遠(yuǎn)視眼成為了正視眼，而該部分兒童中，僅有眼軸增加，無(wú)明顯脈絡(luò)膜厚度的變化，從而影響了眼軸長(zhǎng)度與SFCT變化的相關(guān)性。研究證實(shí)脈絡(luò)膜變薄與近視發(fā)展密切相關(guān)。最近的研究已觀察到脈絡(luò)膜在調(diào)節(jié)鞏膜重塑中的作用，從而調(diào)節(jié)眼睛生長(zhǎng)變化[18]，SFCT變薄與快速眼軸增長(zhǎng)及近視進(jìn)展的密切關(guān)系支持脈絡(luò)膜在調(diào)節(jié)眼睛發(fā)育及近視發(fā)展中的潛在作用。

目前，關(guān)于兒童時(shí)期脈絡(luò)膜厚度縱向變化的研究較少，本研究為未來(lái)關(guān)于兒童脈絡(luò)膜厚度影響因素的縱向研究提供了參考。本研究結(jié)果提示，對(duì)兒童近視進(jìn)展的評(píng)估指標(biāo)不僅有眼軸長(zhǎng)度及近視度數(shù)的變化，還要關(guān)注脈絡(luò)膜厚度的變化，本研究觀察到的SFCT平均變化幅度(8μm)大于OCT的軸向分辨率(5μm)，表明OCT可以用于臨床上評(píng)估兒童脈絡(luò)膜厚度隨時(shí)間的顯著變化，并且可以起到早期監(jiān)測(cè)近視進(jìn)展的作用。但是，本研究中隨訪時(shí)間較短，只納入了近視兒童參與者，未包括正視和遠(yuǎn)視屈光不正的兒童參與者，因此只能說(shuō)明近視兒童脈絡(luò)膜厚度的變化趨勢(shì)，未來(lái)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，有助于發(fā)現(xiàn)不同類(lèi)型屈光不正兒童脈絡(luò)膜厚度變化的差異。