郭旭彤，安繼東，梅建強

(1. 河北中醫(yī)學院，河北 石家莊050091；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

抑郁癥是一種常見的以情感障礙或心境障礙為特征的精神疾患，其最主要的臨床特征是顯著并且持久的情緒低落，可表現為精力減退，持續(xù)疲乏，活動減少及興趣感喪失。這種表現可從郁郁寡歡、悶悶不樂發(fā)展到沉淪沮喪，痛不欲生，甚至發(fā)生遲滯和木僵[1]。抑郁癥已經顯著影響到了患者的心身健康、社會交往能力及軀體活動，增加了患者對其他疾病的易感性。目前抑郁癥已經成為世界范圍內疾病負擔最重的精神疾病[2]。臨床上常用選擇性5-HT再攝取抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥等化學藥物來治療抑郁癥，然而這些藥物長期使用會產生耐藥性、依賴性，不良反應較多，作用角度單一[3]。因此，臨床醫(yī)生們積極地在中醫(yī)藥領域探尋治療抑郁癥的理論和方法。中醫(yī)藥治療郁證從疾病整體出發(fā)，辨證施治，具有療效好、不良反應較少及不易產生依賴性等優(yōu)勢。名中醫(yī)梅建強教授在認真鉆研中醫(yī)經典的基礎上，集合中醫(yī)各大家對抑郁癥的認識，形成了特有的診治思路，在臨床上應用扶陽調肝安神法治療抑郁癥特別是在老年抑郁癥方面取得了良好的療效。本研究更加深入地探討了梅建強教授自擬的扶陽調肝安神方治療老年抑郁癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1老年人的劃分標準 國際通用標準：發(fā)達國家以年齡≥65歲為老年人，而發(fā)展中國家則以≥60歲為老年人[4]。我國采用的是后一種劃分標準?？紤]到就診于門診的老年患者的年齡分布情況及試驗安全性,本研究確定的年齡范圍為 60～85歲的老年患者。

1.1.2西醫(yī)診斷標準 參照《中國精神障礙分類及診斷標準第3版(CCMD-3)》[5]。心境低落持續(xù)2周以上，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥18分，并具有以下至少4種臨床表現：①對周圍事物興趣感喪失，無愉快感；②思維遲緩，反應遲鈍；③拒絕與周圍人交流，甚至閉門獨居；④有自殘或自殺行為和想法；⑤睡眠障礙，入睡困難，寐淺易醒、早醒等；⑥不思飲食，體質量下降；⑦無器質性改變的全身疼痛；⑧懷疑自身健康狀況不佳，引起焦慮。

1.1.3中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中郁證的診斷標準。主癥：憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹；次癥：精神疲乏，聲低息短，少氣懶言，善太息，面色無華或晦暗，身重、畏寒、肢冷，或雖上半身可見熱象，但膝蓋或下肢等下半身常覺發(fā)冷，口吐清水，飲食無味，大便稀溏或黏膩，舌象總體以舌潤滑、色紫暗為主，脈總體以脈沉、弦為主。

1.2納入標準 ①符合上述抑郁證中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；②年齡60～85歲；③患者及家屬同意，自愿參加，簽署知情同意書；④依從性強、能夠完成所有療程的患者。

1.3排除標準 ①酒精或藥物依賴者；②合并全身各個器官及系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；③精神病患者；④1個月內參加過其他藥物試驗者。

1.4剔除標準 ①研究期間擅自服用了其他精神科的藥物者；②研究期間產生與治療無關的全身各個器官及系統(tǒng)嚴重疾病者；③研究期間發(fā)生了嚴重不良反應者；④研究期間失訪者；⑤其他不可控因素致無法繼續(xù)治療者。

1.5一般資料 選擇2017年11月—2018年10月就診于河北省中醫(yī)院名醫(yī)堂門診的78例老年抑郁癥患者，根據隨機數字表法，將患者分為對照組及治療組各39例。對照組男19例，女20例；年齡61～85(69.3±4.2)歲；病程0.5～4(2.73±1.24)年。治療組男18例，女21例；年齡63～81(70.6±3.5)歲；病程1～5(3.27±1.15)年。2組性別分布、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。 研究經河北省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(20170125-1)。

1.6治療方法 對照組給予草酸艾司西酞普蘭(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080788，規(guī)格：10 mg，10 mg×7片)口服，每日1次，每次10 mg，直至治療結束。治療組在服用西酞普蘭的基礎上加服扶陽調肝安神顆粒，具體處方：補骨脂20 g、鹿角霜20 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、柴胡12 g、白芍20 g、桂枝9 g、佛手15 g、玫瑰花15 g、川芎12 g、百合20 g、生地20 g、生甘草6 g(使用顆粒劑，統(tǒng)一由河北省中醫(yī)院中藥房經藥物配伍后組方)，1盒/次，120 mL溫水沖服，中午和晚上飯后半小時服用。2組均連續(xù)治療4周，在治療期間停止服用其他相關藥物。

1.7觀察指標 ①根據HAMD減分率評價臨床療效。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。痊愈：減分率≥80%；顯效：60%≤減分率<80%；有效：30%≤減分率<60%；無效：減分率<30%?？傆行?(總例數-無效例數)/總例數×100%。②治療前后采用HAMD量表及匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)分別評定患者抑郁程度及睡眠質量。③治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清5-羥色胺(5-HT)、白細胞介素-6(IL-6)水平。④觀察并記錄患者在整個治療期間出現的不良反應(除外治療前出現的癥狀)，如頭暈、頭痛、口干等，隨訪6個月后復發(fā)率。

1.8統(tǒng)計學方法 本研究中所有統(tǒng)計數據都使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以率來描述，2組間比較采用2檢驗；計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1研究完成情況 研究過程中，對照組中剔除1例(因出現不良反應拒絕繼續(xù)治療而失訪)，故最終對照組中有38例、治療組中有39例納入統(tǒng)計數。

2.22組臨床療效比較 對照組痊愈2例(5.3%)，顯效10例(26.3%)，有效12例(31.6%)，無效14例(36.8%)，總有效率為63.2%(24/38)；治療組痊愈4例(10.3%)，顯效14例(35.9%)，有效16例(41.0%)，無效5例(12.8%)，總有效率為87.2%(34/39)。2組治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組治療前后PSQI評分、HAMD評分比較 治療后2組患者PSQI評分、HAMD評分相較于治療前均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年抑郁癥患者治療前后PSQI評分、HAMD評分比較分)

2.42組治療前后5-HT、IL-6水平比較 2組治療結束后5-HT水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，IL-6水平較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組5-HT水平明顯高于對照組(P<0.05)，IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年抑郁癥患者治療前后5-HT、IL-6水平比較

2.52組不良反應及復發(fā)情況比較 2組患者中均有輕微不良反應發(fā)生，對照組中頭暈3例，惡心2例，發(fā)生率為13.2%。治療組中頭暈1例，發(fā)生率為2.6%。治療組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。隨訪6個月后，對照組有17例(44.7%)復發(fā)，治療組中有3例(7.9%)復發(fā)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著社會老齡化的不斷加劇，老年抑郁癥的患病率還將持續(xù)增加，抑郁癥對于老年人的主要危害在于其可引起其他疾病的易感性和因老年人無法忍受其并發(fā)癥狀而引起的自殺行為[7-8]。抑郁癥的發(fā)病機制比較復雜，現在西醫(yī)并未完全明確其全部機制，可能與神經遞質、內分泌、免疫、遺傳等因素相關[9]。5-HT是一種吲哚衍生物，是一種單胺類神經遞質，與情緒障礙、睡眠障礙、焦慮障礙等密切相關[10]。有研究表明，5-HT在抑郁癥發(fā)病與治療中有著重要作用[11]。90年代初期，Maes等[12]首次提出抑郁癥的另外一種發(fā)病機制即免疫假說，其認為抑郁癥是一種由細胞因子(如IL-6)介導免疫炎癥性疾病。抑郁癥患者存在外周免疫系統(tǒng)增強的狀態(tài)，其外周血中的炎癥因子濃度也會隨之增加。

目前臨床治療老年抑郁癥的一線藥物以西酞普蘭、帕羅西汀、度洛西汀、舍曲林等為主[13]。西酞普蘭作為一種高度選擇性5-HT再攝取抑制劑，起效時間較快，對于患者心血管系統(tǒng)不會產生較大的影響，與其他一線用藥相比更適合治療老年抑郁癥，但是研究表明使用西酞普蘭會引起患者食欲降低、惡心、頭暈等不良反應[14]。

抑郁癥屬于中醫(yī)“情志病”的范疇，根據其臨床表現，可歸納于“郁證”“百合病”“梅核氣”等病范疇。抑郁癥的中醫(yī)病機主要是氣機郁滯，病位主要在肝，涉及心、脾、腎等臟腑。情志因素是老年抑郁癥的主要誘發(fā)因素。正如《靈樞·本神》曰：“人憂思慮即傷心，人或恚怒，氣逆上不下，即傷肝也?！崩夏耆嗽谕诵葜竺鎸ぷ髋c生活的巨大轉變而產生一些負面的情緒，七情不暢日久，影響臟腑氣機運行，使氣機升降出入失常。其次，肝在抑郁癥的治療中也起到無可替代的作用，這與其生理功能和特性有一定關系。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，負責調暢全身氣機，使營衛(wèi)運行順暢，令一身之氣通而不滯，散而不郁。當七情不暢，肝失疏泄，影響全身氣血運行，營衛(wèi)運行不暢，陰陽失交，而令人體產生入睡困難，飲食不良等多種癥狀。再次，腎陽虧虛也是為老年抑郁癥發(fā)病一大特點，一方面，“人年五十以上，陽氣日衰，損以日至”[15]，隨著年齡的增長，體內陽氣自然就會衰少。另一方面，“年四十，而陰氣自半也”[15]，陰氣隨著年齡的增加而減少，也會導致陽氣化生不足。老年人陽氣不能滿足自身氣血運化所需，氣血虧虛，濡養(yǎng)能力減弱，營氣生成減少，則營衛(wèi)失和，導致精神萎靡，情緒不寧。陽氣虧虛無力鼓動肝氣，加劇臟腑氣血陰陽失衡。最終，腎陽虧虛加之肝氣郁結，形成虛實夾雜之證。綜上梅建強教授提出腎陽虧虛是老年抑郁癥的發(fā)病基礎，而肝失條達則為發(fā)病關鍵。兩者共同作用導致心神不安而發(fā)生抑郁癥。治療上應以扶助腎陽、條達肝氣、安神定志為基本治則。

扶陽調肝安神方為梅建強教授的臨床經驗用方，具有扶助腎陽、調肝安神的功效。此方由補骨脂、鹿角霜、柴胡、白芍、生龍骨、生牡蠣、佛手、玫瑰花、桂枝、川芎、百合、生地、生甘草構成。其中補骨脂、鹿角霜配伍使用，以達溫腎壯陽之效，二者合為君藥。柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝柔肝；龍骨、牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；桂枝有溫通經脈、助陽化氣之效，以上諸藥共為臣藥。百合、生地清熱養(yǎng)陰，以防溫陽太過，并且取陰中求陽之意；佛手、玫瑰花、川芎疏肝行氣，共為佐藥。生甘草補中益氣，調和諸藥?？v觀全方，用藥精簡但配伍精準，作用力強，標本兼治。

本研究顯示，在治療結束后，治療組有效率顯著高于對照組，PSQI、HAMD評分及血清IL-6水平明顯低于對照組，血清5-HT水平明顯高于對照組，且治療組的不良反應發(fā)生率和復發(fā)率均明顯低于對照組。說明扶陽調肝安神方聯(lián)合西酞普蘭可以明顯緩解老年抑郁癥患者的不適癥狀，提高治療總有效率，減少不良反應的產生，且可降低復發(fā)率，分析與調節(jié)患者體內神經內分泌水平和免疫炎性反應有關。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。