任 慶，熊銳華，何玉嬋，諸葛金科，陸東蘭，蔣小月

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

近年來，受到生活環(huán)境、生活方式以及社會老齡化等因素影響，我國疾病模式也在不斷變化，最新統(tǒng)計學(xué)資料顯示，目前惡性腫瘤已超越腦血管疾病占據(jù)死亡原因首位，可達(dá)到總死亡人數(shù)的25%，遠(yuǎn)超過世界平均水平[1]。鼻咽癌是臨床多發(fā)的頭頸部惡性腫瘤之一，在我國分布具有顯著的種族或地域差異，其中在廣西等地區(qū)發(fā)病率較高，以40歲以上人群最為多見,且鼻咽部解剖位置相對較深，因此早期無典型、突出癥狀表現(xiàn)，確診時70%左右已達(dá)到Ⅲ期或Ⅳ期，錯過了最佳治療時間[2]。對于晚期鼻咽癌患者來說，局部放療聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療是其治療的基本方法，但患者5年生存率仍僅維持在50%左右，主要是因為惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)缺少有效的細(xì)胞免疫監(jiān)視[3]，即使局部區(qū)域能夠得到良好控制，仍會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，另外化療不良反應(yīng)較多，影響患者生活質(zhì)量，因此如何有效緩解患者病情發(fā)展，提高機(jī)體免疫力、改善生活質(zhì)量、延長患者生存期一直是努力研究探索的方向。2016年1—12月我院將西黃膠囊聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)過繼免疫療法應(yīng)用于晚期鼻咽癌患者的治療中，取得較為滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治60例晚期(轉(zhuǎn)移性)鼻咽癌患者，其中男36例，女24例；年齡35～76歲，中位年齡61.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的病理學(xué)診斷[4]；②既往曾接受標(biāo)準(zhǔn)放射治療，CT掃描有可測量病灶；③預(yù)計生存期≥6個月；④卡氏評分(Karnofsky,KPS)≥70分；⑤血常規(guī)，肝、腎功能及心電圖檢查大致正常；⑥患者均對治療知情同意，并簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②實驗室檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常者；③哺乳期或孕期女性；④不能口服藥物患者。通過余數(shù)分組法將患者隨機(jī)分為2組：觀察組30例，男19例，女11例；年齡36～74歲，中位年齡60.8歲。對照組30例，男17例，女13例；年齡35～76歲，中位年齡62.2歲。所有病例均記錄真實的聯(lián)絡(luò)方式，以便隨訪。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過。

1.2治療方法

1.2.1對照組 患者采取吉西他濱聯(lián)合順鉑方案治療：吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030104)1 000 mg/m2于治療第1天和第8天靜脈滴注；順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358)80 mg/m2于治療第1天靜脈滴注。每4周為1個周期，連續(xù)治療4個周期。

1.2.2觀察組 患者采用西黃膠囊聯(lián)合CIK細(xì)胞治療：西黃膠囊(陜西愛民制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z61020121)口服，8粒/次,于早晚飯后溫水送服，連續(xù)用藥21 d后停止服用1周為1個療程，連續(xù)給藥4個療程。應(yīng)用異體外周血淋巴細(xì)胞分離液50 mL，分離并收集所有患者外周血單個核細(xì)胞，經(jīng)PBS對收集細(xì)胞進(jìn)行3次洗滌，隨后將細(xì)胞懸浮于RPMI 1640完全培養(yǎng)液中，密度維持在2×106個/mL，加入干擾素-γ 1 000 IU/mL，在5%CO2體積分?jǐn)?shù)以及37 ℃環(huán)境下培養(yǎng)24 h，之后再加入白細(xì)胞介素-2(IL-2)1 000 IU/mL以及抗CD3單克隆抗體100 ng/mL繼續(xù)進(jìn)行培養(yǎng)，間隔2～3 d分瓶1次，同時繼續(xù)補(bǔ)加IL-2和完全培養(yǎng)液，14 d后進(jìn)行檢測，確認(rèn)無污染后經(jīng)離心、洗滌以及重懸浮后收集CIK細(xì)胞，制備成100 mL CIK細(xì)胞懸液，保證細(xì)胞存活率>95%；不含細(xì)菌、病毒等外源性因子；不含血清蛋白、抗生素等其他添加成分。CIK細(xì)胞培養(yǎng)完成后靜脈回輸給患者，輸注數(shù)量為1×109個，1次/d，每4周連續(xù)應(yīng)用10 d為1個周期，連續(xù)治療4個周期。

1.3觀察指標(biāo) ①近期療效：于治療前、治療結(jié)束后行CT檢查，并進(jìn)行比較以評價療效，1個月后復(fù)查確認(rèn)療效。近期療效評價參照 “實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)”[5]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)，客觀緩解率(ORR)即CR+PR的例數(shù)占所有病例的百分率。②免疫功能：采用流式細(xì)胞儀檢測患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD16+CD56+。③生活質(zhì)量：應(yīng)用SF-36量表對2組患者治療前后生理健康及心理健康狀況進(jìn)行評分，以評估患者生活質(zhì)量。④不良反應(yīng)：觀察所有患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。⑤生存率：所有患者治療結(jié)束后定期隨訪，統(tǒng)計2組中位無進(jìn)展生存時間(PFS，患者從首次用藥至疾病進(jìn)展或任何原因死亡的時間)、2年生存率。

2 結(jié) 果

2.1近期療效比較 對照組近期治療總緩解率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 2組晚期鼻咽癌患者治療4個周期后近期療效比較 例(%)

2.2免疫指標(biāo)比較 觀察組患者治療后各項免疫指標(biāo)均顯著高于治療前及對照組治療后(P均<0.05)，而對照組患者治療后各項免疫指標(biāo)均明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表2 2組晚期鼻咽癌患者T淋巴細(xì)胞亞群變化

2.3生活質(zhì)量比較 治療前2組患者心理健康及生理健康評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后對照組各評分較治療前無明顯變化甚至有下降趨勢(P均>0.05)，觀察組各指標(biāo)評分則明顯高于治療前及對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組晚期鼻咽癌患者治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐1例，經(jīng)過癥處理后緩解；對照組發(fā)生惡心嘔吐11例，骨髓抑制7例，腹瀉3例，皮疹2例。

2.5生存率比較 所有患者均進(jìn)行電話隨訪，隨訪率100%，隨訪資料完整。觀察組患者中位PFS為6.6個月，2年生存率為86.7%；對照組患者PFS為6.8個月，2年生存率為93.3%。經(jīng)log-rank檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.651)。見表4及圖1。

圖1 2組晚期鼻咽癌患者PFS比較

表4 2組晚期鼻咽癌患者治療后各時間段生存率比較 例(%)

3 討 論

鼻咽癌特指發(fā)生于鼻咽頂部及其側(cè)壁部位的惡性腫瘤，在我國南方地區(qū)較為多發(fā)，且具有高病死率，位居惡性腫瘤死亡第13位[6]。鼻咽癌的發(fā)展和機(jī)體免疫功能下降密切相關(guān)，以T細(xì)胞亞群各細(xì)胞因子異常改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，其中CD3+細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)十分重要的免疫細(xì)胞，其水平變化能有效反映細(xì)胞免疫狀態(tài)，CD4+與CD8+是相對成熟的T細(xì)胞亞群，CD4+/CD8+動態(tài)平衡是維持機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的重要核心，其比值降低時說明機(jī)體免疫力下降，這也是病情惡化的重要標(biāo)志[7]。正常狀況下，機(jī)體內(nèi)的T細(xì)胞亞群能夠維持相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，當(dāng)免疫功能下降時，惡性腫瘤細(xì)胞增長加快，而腫瘤的進(jìn)行性浸潤生長又會進(jìn)一步對免疫功能產(chǎn)生抑制，形成惡性循環(huán)[8]。對于晚期鼻咽癌患者來說，以鉑類為基礎(chǔ)的化療是臨床采用的普遍治療方案，但接受化療治療的鼻咽癌患者會在很長一段時間內(nèi)發(fā)生細(xì)胞免疫功能障礙，化療藥物在消滅腫瘤細(xì)胞的同時也有很大概率引起腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時大多患者對化療治療存在一定的恐懼心理，或是患者體質(zhì)虛弱，不能耐受治療，這都有很大概率使得治療失敗。故如何采取有效措施，達(dá)到增效減毒作用一直是學(xué)者們關(guān)注的熱點[9]。西黃膠囊、CIK細(xì)胞均具有抑瘤效果，同時還可提高機(jī)體免疫力，在此基礎(chǔ)上，兩者聯(lián)合治療這一新策略被提出并得到應(yīng)用。

近年來腫瘤的生物治療在臨床中得到巨大發(fā)展及廣泛應(yīng)用，過繼免疫現(xiàn)已成為抗腫瘤生物治療的熱點，CIK細(xì)胞作為過繼免疫治療的主要細(xì)胞，自首次應(yīng)用以來就顯現(xiàn)出顯著的抗瘤活性，迅速成為抗腫瘤生物過繼免疫治療首選[10]。CIK細(xì)胞是一種殺瘤效應(yīng)細(xì)胞，是將人外周血單個核細(xì)胞通過CD3Mcb、IL-2等多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)在體外培養(yǎng)獲得的異質(zhì)性細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)其有效效應(yīng)細(xì)胞成分對腫瘤細(xì)胞有明顯毒性作用，能有效表達(dá)CD3(T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子)膜蛋白分子，發(fā)揮抗瘤活性[11]。CIK細(xì)胞在正常機(jī)體外周血中僅有1%～5%，而目前通過體外培養(yǎng)能在極短時間內(nèi)使其快速增殖，獲得足夠數(shù)量效應(yīng)細(xì)胞，這其中CD3能達(dá)到20%，為CIK細(xì)胞應(yīng)用奠定良好儲備基礎(chǔ)[12]。CIK細(xì)胞對多種腫瘤細(xì)胞殺傷作用明顯，但正常骨髓造血前體細(xì)胞則無明顯毒性，不會對骨髓細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響，同時在清除較為微小的余留病灶甚至是防治遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面均有獨特優(yōu)勢[13]。

西黃膠囊屬于由古方西黃丸演化而來的純中藥制劑，主要由牛黃、沒藥、麝香以及乳香等配制而成。其中牛黃清熱解毒、豁痰開竅作用顯著；麝香則可開竅避穢、活血散結(jié)，同時兼具防腐作用；乳香和沒藥均有舒筋活血、消腫止痛以及消腐生肌功效，歷來皆為治療癰瘍常用藥物。方中諸藥配伍相互作用，可有效發(fā)揮清熱解毒、止痛化瘀、消腫散結(jié)功效，同時在發(fā)揮藥效過程中不傷陰，不傷正，不敗氣，使機(jī)體病灶得以消除。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，牛黃可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，麝香抑瘤作用顯著，乳香提取物在一定濃度時能夠?qū)?xì)胞株增殖產(chǎn)生抑制，同時還能對血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，沒藥有效成分對多種腫瘤細(xì)胞增殖均可產(chǎn)生抑制[14]。除上述作用外，西黃膠囊還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，作用機(jī)制主要是西黃膠囊能活化巨噬細(xì)胞，對T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時能夠誘導(dǎo)IL-2等生成，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞本身具有的殺傷活性，適用于多種惡性腫瘤的治療[15]。

本次研究結(jié)果顯示，對照組近期治療總緩解率明顯高于觀察組；但治療后對照組CD3+、CD4+、CD16+CD56+均呈現(xiàn)不同程度的下降，機(jī)體免疫功能抑制，而觀察組各項免疫指標(biāo)在治療后則明顯升高，提示機(jī)體免疫功能顯著增強(qiáng)；治療后對照組心理健康及生理健康評分較治療前無明顯變化，甚至有下降趨勢，觀察組各指標(biāo)評分則明顯升高，且明顯高于對照組； 治療后6個月、1年、2年時2組患者生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明將西黃膠囊聯(lián)合CIK細(xì)胞用于晚期鼻咽癌患者雖近期客觀緩解率較低，但病情穩(wěn)定，且免疫功能狀態(tài)明顯改善，生活質(zhì)量提高，不良反應(yīng)較少，而近期生存率與吉西他濱聯(lián)合順鉑化療相似。

綜上所述，西黃膠囊與CIK細(xì)胞兩者在抗腫瘤治療方面具有頗多相似之處，可發(fā)揮協(xié)同增效作用，二者聯(lián)合用藥可提高晚期鼻咽癌患者的細(xì)胞免疫功能，改善生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，具有一定的臨床使用價值，值得進(jìn)一步深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。