劉納，張子豪，王琳，王秋芳，趙芳

（1 中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京，100029；2 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京，100084）

當(dāng)前，我國護理人員仍處于緊缺狀態(tài)，護理工作的專業(yè)性要求高、工作時間長、工作風(fēng)險高，長期處于高強度、 緊張的工作狀態(tài)的護士承受著極大的壓力［1］。長期的壓力積累，一方面可導(dǎo)致護士心理和生理的異常［2-3］；另一方面，也會使護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠。據(jù)統(tǒng)計［4］，我國大約有59.1%～69.1%護士具有職業(yè)倦怠，嚴重影響護士的工作效率與健康狀況［4］。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)最大程度地避免護士職業(yè)倦怠的發(fā)生，改善護士的工作現(xiàn)狀。而改善護士的工作現(xiàn)狀需要理解護理工作的內(nèi)容和特征。每項工作都有其內(nèi)在的激勵員工的潛力，這取決于該工作的工作特征。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［5-6］，工作特征可以改善工作績效、工作滿意度、離職率等，對職業(yè)倦怠也有一定的影響。研究結(jié)果顯示［7-8］，護士的工作壓力與職業(yè)倦怠具有較強的相關(guān)性。但以往研究多探討變量兩兩之間的關(guān)系，本文從研究三者之間的關(guān)系出發(fā)，假設(shè)：工作壓力對職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接效應(yīng)；工作特征對職業(yè)倦怠有間接效應(yīng)，工作壓力為兩者間的中介變量。如通過研究驗證以上假設(shè)，有助于護理管理者采取針對性的措施，降低護士職業(yè)倦怠水平，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取北京某三級甲等綜合醫(yī)院護士群體作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已獲取護士職業(yè)資格證書的臨床護士； ②知情同意并且自愿參與此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①從事行政工作的護士；②請假中、外出進修的護士；③來院實習(xí)、進修的護士。根據(jù)樣本量的粗略估算方法，樣本量為變量數(shù)5～10 倍［9］，本研究一般資料調(diào)查表有9 個條目，職業(yè)倦怠量表共22 個條，護士壓力源量表34個條目，工作特征量表30 個條目。本研究采用最多變量數(shù)的護士壓力源量表共34 個條目計算樣本量，同時考慮樣本量20%缺失率，至少需樣本量為204 名。本研究共納入423 名研究對象，符合樣本量的要求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 護士一般情況調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、工作年限、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、編制、每周平均夜班頻次、月收入等。

1.2.2 中文版護士職業(yè)倦怠量表（Maslach burnout inventory，MBI） 采用由孫艷霞［10］2019年編制的中文版護士職業(yè)倦怠量表。該問卷包括3 個維度共22 個條目，所有條目均采用0～6 評分，情感耗竭和工作冷漠感維度為正向計分，個人無成就感為反向計分，累加后求出每個維度得分。其中：①情感耗竭維度9 個條目，得分范圍0～54 分，≤18分為低度倦怠，19～26 分為中度倦怠，≥27 分為高度倦怠；②工作冷漠感維度5 個條目，得分范圍0～30 分，≤5 分為低度倦怠，6～9 分為中度倦怠，≥10分為高度倦??；③個人無成就感維度8 個條目，得分范圍0～48 分，≥40 分為低度倦怠，39～34 分為中度倦怠，≤33 分為高度倦怠。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.73～0.86。本研究量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.801。

1.2.3 護士壓力源量表 采用由李小妹等［11］編制的中文版護士壓力源量表。量表共5 個維度34 個條目，其中護理專業(yè)及工作維度7 個條目，工作量及時間分配維度5 個條目，工作環(huán)境及資源維度3個條目，病人護理維度10 個條目，管理及人際關(guān)系維度9 個條目。采用likert 5 級評分法，全部為正向計分，總分170 分，得分越高表示護士壓力程度越高。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.958。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.941。

1.2.4 工作特征量表 （job characteristics inventory）采用陽志平等［12］漢化的工作特征量表，量表包括6個維度30 個條目，其中工作多樣性維度5 個條目，工作自主性維度6 個條目，工作反饋維度5 個條目，同他人關(guān)系維度3 個條目，任務(wù)同一性維度4 個條目，友誼維度7 個條目。采用likert 5 級評分法（1～5 分），全部為正向計分，總分150 分，總分越高表示工作本身豐富化程度越高。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.76～0.84。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.926。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前向各病區(qū)護士長說明調(diào)查的目的和方法，并征得各調(diào)查對象的同意。利用問卷星平臺制作網(wǎng)絡(luò)問卷，由各護士長分發(fā)網(wǎng)絡(luò)問卷并說明調(diào)研目的和問卷填寫方法，調(diào)查對象自愿填寫網(wǎng)絡(luò)問卷。在問卷中插入兩道填寫認真度測試題目“您是否在認真填寫？ ”。本調(diào)查共發(fā)放問卷500 份，剔除無效問卷（內(nèi)容不符合邏輯、所有條目均選同一選項等）77 份，回收有效問卷423 份，有效回收率為84.60%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對有效問卷進行統(tǒng)一編碼，采利用excel 進行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。使用描述性統(tǒng)計分析方法描述調(diào)查對象的基本資料分布特征，使用t 檢驗、方差分析比較不同特征護士間的職業(yè)倦怠得分的差異。對職業(yè)倦怠得分進行正態(tài)分布檢驗，其偏度系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)偏差分別為0.231 和0.119，峰度系數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)偏差分別為-0.263 和0.237，偏度和峰度的臨界比率絕對值均小于2，故認為未違反正態(tài)分布假定。計量資料符合正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述。采用Pearson相關(guān)分析探討工作特征、工作倦怠、工作壓力之間的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)Pearson 相關(guān)分析結(jié)果，使用AMOS 25.0 軟件建立路徑關(guān)系模型，對護士職業(yè)倦怠、工作特征與工作壓力三者之間的關(guān)系進行路徑分析，并用最大似然比法對數(shù)據(jù)進行擬合，修正模型。

2 結(jié)果

2.1 不同特征護士職業(yè)倦怠得分比較

不同特征護士職業(yè)倦怠得分比較表1。從表1可見，不同年齡、工作年限、職稱、編制、平均月收入的護士，其情感耗竭得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；不同每周夜班數(shù)、收入的護士，其工作冷漠感得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；不同年齡、每周夜班數(shù)的護士，其個人無成就感得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.05）。

2.2 護士職業(yè)倦怠、工作特征及工作壓力得分情況

423 名護士職業(yè)倦怠量表中情感耗竭維度得分（26.04±11.64）分、工作冷漠感維度得分（7.39±2.14）分、個人無成就感維度得分（33.87±8.64）分，其中情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感的高度倦怠占比分別為50.83%（215/423）、39.01%(165/423)、49.41%(209/423)。工作壓力總分（109.32±18.93）分，均分為（3.22±0.56）分，各維度均分從高到低依次為工作量及時間分配（3.60±0.77）分、護理專業(yè)及工作（3.55±0.64）分、工作環(huán)境及資源（3.30±0.98）分、病人護理（3.24±0.60）分、管理及人際關(guān)系（2.68±0.71）分。工作特征總分（104.52±15.51）分，均分（3.48±0.52）分，各維度均分從高到低依次為任務(wù)同一性（3.80±0.73）分、工作反饋（3.56±0.62）分、工作多樣性（3.50±0.52）分、工作自主性（3.45±0.60）分、同他人關(guān)系（3.39±0.65）分、友誼（3.31±0.71）分。

2.3 護士職業(yè)倦怠、工作特征與工作壓力的相關(guān)性

護士職業(yè)倦怠、工作特征與工作壓力的相關(guān)性見表2。從表2可見，情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感維度得分均與工作壓力總分呈正相關(guān)（均P ＜0.05）；工作特征總分及其工作自主性、工作反饋、任務(wù)同一性、友誼4 個維度均與工作壓力總分呈負相關(guān)（均P＜0.05）。

2.4 護士工作特征與職業(yè)倦怠的相關(guān)性

護士工作特征與職業(yè)倦怠的相關(guān)性見表3。從表3可見，護士工作特征總分與情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感呈負相關(guān)（P＜0.05）。

2.5 工作壓力在護士職業(yè)倦怠與工作特征的中介作用

Pearson 相關(guān)分析顯示，護士工作特征與情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感呈負相關(guān)（均P＜0.01），工作壓力與工作特征呈負相關(guān)（P＜0.01），工作壓力與情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感呈正相關(guān)（均P＜0.01）。根據(jù)研究結(jié)果，提出以下假設(shè)，工作壓力對職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接效應(yīng)，加入工作壓力后，護士工作特征對職業(yè)倦怠產(chǎn)生間接作用，工作壓力為工作特征及職業(yè)倦怠間的中介因子。運用AMOS 25.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然比法對模型進行修正、擬合，驗證該假設(shè)。結(jié)果得出，χ2/df=4.036，比較擬合指數(shù)CFI=0.930，規(guī)范擬合指數(shù)NFI=0.910，近似誤差均方根RMSEA=0.085，非規(guī)范擬合指數(shù)NNFI=0.906，增量擬合指數(shù)IFI=0.931，適配度指數(shù)為GFI=0.918，調(diào)整后適配度指數(shù)AGFI=0.871。RMSEA＜0.1 表示好的 擬 合，χ2/df＜5，CFI、NFI、NNFI、IFI、GFI 均＞0.9，模型擬合指數(shù)顯示該模型可接受［13］。工作壓力在工作特征及職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng)見表4。從表4可見，Bootstrap 法檢驗結(jié)果顯示，工作特征到職業(yè)倦怠的直接效應(yīng)、 間接效應(yīng)的95%CI 均未包含0，說明工作壓力的部分中介效應(yīng)模型成立［13］。工作壓力在護士工作特征與職業(yè)倦怠的路徑關(guān)系，見圖1。從圖1可見，護士工作特征對其職業(yè)倦怠、工作壓力的直接作用值分別為-0.13、-0.24； 護士工作壓力對其職業(yè)倦怠的直接作用值為0.65，根據(jù)上述結(jié)果，可進一步得知，工作特征通過工作壓力對職業(yè)倦怠的間接作用值是-0.24×0.65=-0.156，總的作用值為-0.156+（-0.13）=-0.286，占總效應(yīng)的54.40%。

表1 不同特征護士職業(yè)倦怠各維度得分比較 （n=423；分，±S）

表1 不同特征護士職業(yè)倦怠各維度得分比較 （n=423；分，±S）

注：* 為P＞0.05；** 為P＜0.05。

項目性別人數(shù)（n/%）情感耗竭工作冷漠感個人無成就感男女F 13（3.07）410（96.93）24.56±11.44 27.10±11.93 0.795*11.06±2.81 8.72±2.40 1.816*31.72±10.68 33.06±8.96 0.383*年齡（歲）≤30 31～40 41～50＞50 F工作年限（年）≤5 6～10 11～20＞20 F婚姻狀況已婚未婚t學(xué)歷中專及大專本科及以上t職稱護士護師主管護師副主任護師及以上F編制聘用合同人事代理正式在編F每周夜班數(shù)（個）0 1～2≥3 F平均月收入（元）≤5000 5001～8000 8001～12000＞12000 F 145（34.28）192（45.39）70（16.55）16（3.78）25.19±11.81 27.42±11.55 30.35±12.09 27.75±14.22 4.044**8.29±2.39 9.20±2.45 9.24±2.42 6.80±1.96 1.241*34.42±8.04 31.99±9.29 32.21±9.58 35.00±10.84 3.532**83（19.62）136（32.15）110（26.00）94（22.22）23.95±10.81 27.22±12.37 27.03±11.14 30.21±12.52 5.694**7.91±2.28 9.38±2.53 8.58±2.52 9.03±2.57 1.172*34.79±7.62 32.34±9.25 32.35±9.24 33.07±9.57 2.357*289（68.32）134（31.68）27.56±11.58 25.93±12.50 2.477*8.53±2.37 9.31±2.48 1.516*33.18±9.19 32.70±8.66 0.374*57（13.48）366（86.52）27.00±11.96 27.02±11.91 0.282*8.32±2.42 8.86±2.42 0.000*31.07±10.04 33.30±8.82 3.093*35（8.27）197（46.57）185（43.74）6（1.42）19.88±10.47 27.34±11.50 28.33±12.21 26.83±10.87 4.873**5.93±2.06 9.20±2.42 9.01±2.40 7.33±2.69 2.627*34.00±8.53 33.23±8.53 32.35±9.68 40.33±3.20 1.578*170（40.19）108（25.53）145（34.28）26.48±11.19 25.37±11.80 29.61±12.31 7.894**9.22±2.55 8.22±2.66 9.12±2.41 2.895*32.88±8.58 33.37±8.69 32.69±9.80 0.500*145（34.28）156（36.88）122（28.84）25.37±12.34 27.48±12.18 28.30±10.90 2.537*7.66±2.342 9.10±2.56 9.67±2.44 3.537**34.37±9.18 32.28±9.02 32.41±8.68 5.335**28（6.62）52（12.29）196（46.34）147（34.75）24.82±11.54 23.01±12.60 27.66±12.11 28.07±11.18 3.273**5.78±1.84 7.81±2.56 9.24±2.41 9.21±2.33 4.618**34.11±8.59 34.14±9.16 32.69±9.18 32.81±8.83 1.286*

表2 護士職業(yè)倦怠、工作特征與工作壓力的相關(guān)性 （n=423，r）

表3 護士工作特征與職業(yè)倦怠的相關(guān)性（n=423，r）

3 討論

3.1 護士職業(yè)倦怠與工作特征、工作壓力現(xiàn)狀

職業(yè)倦怠是指身心消耗過度、精力衰竭的綜合癥狀。本調(diào)查對象中情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感的高度倦怠分別為50.83%、39.01%、49.41%，情感耗竭維度的陽性率最高，這與王京［14］、湯麗霞等［15］的研究結(jié)果相一致。不同年齡、工作年限、職稱、編制、平均月收入的護士，其情感耗竭得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；不同每周夜班數(shù)、收入的護士，其工作冷漠感得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；不同年齡、每周夜班數(shù)的護士，其個人無成就感得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；年齡31～50 歲及工作年限＞6年和護師及主管護師的護士，均是醫(yī)院臨床護理的工作主要力量，在承擔(dān)主要的護理工作的同時，又要兼顧家庭的生活，同時還要考慮晉升的需要，故她們更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。

HACKMAN 等［16］于1975年創(chuàng)建了工作特征（Job characteristics）模型，側(cè)重于對工作意義的感受、 對工作結(jié)果所負責(zé)任的感受和對工作實際結(jié)果的了解3 個方面。本研究結(jié)果顯示，護士群體的工作特征總分為（104.52±15.51）分，說明該醫(yī)院護士群體的工作豐富化程度較高?！坝颜x”是指工作為發(fā)展和維持親密關(guān)系提供機會的程度；“與他人交互作用” 是指工作需要與他人互動以完成工作的程度［16］。本研究中，友誼維度、同他人交互作用維度的均分為各維度中最低，分別為（3.31±0.71）分和（3.39±0.65）分，說明本調(diào)查對象間的任務(wù)配合尚未起到充分的工作交互作用，護士間尚未建立充足的工作友誼關(guān)系； 而任務(wù)同一性維度均分最高，為（3.80±0.73）分，說明護士能夠完整完成自己的工作任務(wù)的情況較多，從而感知到更高的任務(wù)同一性。研究顯示［5］，工作特征中的友誼維度、與他人交互作用，都與工作滿意度呈顯著正相關(guān)關(guān)系。如何在護士群體的實際工作中，增加護士工作之間的交互內(nèi)容、 增加護士之間建立友誼關(guān)系的機會，是值得管理者關(guān)注的問題。

表4 工作壓力在工作特征及職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng) （n=423）

圖1 工作壓力在護士工作特征與職業(yè)倦怠的路徑關(guān)系圖

本調(diào)查結(jié)果顯示，護士群體的工作壓力總分（109.32±18.93）分，處于偏高水平，其中管理及人際關(guān)系方面的壓力得分較小，均分為（2.68±0.71）分，原因可能是本院管理制度較為健全和人性化，護士管理較為符合護士群體期望，醫(yī)院內(nèi)同事間、上下級的人際氛圍融洽，而工作量及時間分配方面和護理專業(yè)及工作方面的壓力得分較大，均分分別為（3.60±0.77）分和（3.55±0.64）分，原因可能是本院為三級甲等綜合醫(yī)院，護士護理工作量較大、專業(yè)技術(shù)要求較高，這給護士帶來了較大的壓力。合理安排工作量及班次、改善護士流程減少人力資源的浪費、提高護士工作與協(xié)作的效率，可有效降低工作量及時間分配方面的壓力［17］；加強和持續(xù)對護理人員的教學(xué)訓(xùn)練，改善專業(yè)護理工作的處理流程和合作方式，可降低護理專業(yè)及工作方面的壓力。

3.2 護士職業(yè)倦怠與工作特征、工作壓力的關(guān)系

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工作特征與情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感呈負相關(guān)關(guān)系（P＜0.01)。說明工作特征對職業(yè)倦怠的影響是較大的，也是廣泛的，長期處于同一工作、面對同樣的工作環(huán)境、工作內(nèi)容、工作關(guān)系，其工作特征能夠很大程度上影響員工的心理和行為，長期的影響可使護士發(fā)生職業(yè)倦怠。

本結(jié)果還顯示，工作壓力與情感耗竭、工作冷漠感、個人無成就感呈正相關(guān)（P＜0.05），結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［15，18］一致。護理工作可能在多個方面都會遇到壓力，長期承受超過護士心理承受水平的工作壓力，將導(dǎo)致職業(yè)倦怠的發(fā)生。護理人員應(yīng)當(dāng)自我學(xué)習(xí)，以積極的心態(tài)去應(yīng)對工作壓力，同時醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)增加壓力應(yīng)對方面的教育，給部分壓力大的護士以心理支持和適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，從而最大程度地避免職業(yè)倦怠的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，提高護士工作自主性、工作反饋、 任務(wù)同一性及增加護士間友誼可降低工作壓力（P＜0.05）。護理管理者在嚴格遵守核心制度、保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，增加護士對護理非核心內(nèi)容的自主權(quán)，比如排班的部分選擇權(quán)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容的選擇等；對護士工作進行更多反饋，工作反饋可以幫助護士發(fā)現(xiàn)工作疏漏、 改善工作方式，從而降低工作壓力，因此管理者可以考慮適當(dāng)增加有效的工作反饋制度。

3.3 護士工作壓力在工作特征和職業(yè)倦怠之間具有部分中介作用

路徑分析結(jié)果顯示，加入工作壓力后，工作特征仍對職業(yè)倦怠有影響，說明工作特征可以通過工作壓力間接影響護士職業(yè)倦怠感，即工作壓力是工作特征與職業(yè)倦怠的中介變量，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的54.40%。說明工作特征可以直接影響職業(yè)倦怠，也可以通過工作壓力間接影響職業(yè)倦怠。這為醫(yī)院制定改善護士職業(yè)倦怠的管理政策提供了更加明晰的路徑。降低護士的職業(yè)倦怠程度，一方面可以通過改善護士的工作特征來實現(xiàn)，另一方面，可以通過心理干預(yù)降低護士的工作壓力感來實現(xiàn)。鑒于此，建議臨床護理管理者需密切關(guān)注護士工作壓力及壓力源，采取有針對性的干預(yù)措施，以提高其對工作特征的感知，從而降低其職業(yè)倦怠感。然而，工作壓力所起的中介作用為不完全中介作用，還需結(jié)合其他影響因素進一步來研究護士工作特征與職業(yè)倦怠感間的關(guān)系?？舍槍ぷ鞫鄻有浴⒐ぷ髯灾餍?、工作反饋、同他人交互作用、任務(wù)同一性和友誼共6 個工作特征的改善，一方面能夠直接改善護士情感衰竭、工作冷漠感、個人無成就感的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀；另一方面，也能夠降低護士群體在護理專業(yè)及工作、護理專業(yè)及工作、工作量及時間分配、工作環(huán)境及資源、病人護理、管理及人際關(guān)系5 個方面的壓力，從而間接改善護士的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，護士職業(yè)倦怠程度較嚴重，工作壓力和工作特征可影響護士職業(yè)倦怠，且工作壓力在工作特征和職業(yè)倦怠之間具有部分中介作用。護理管理者應(yīng)采取有效的措施降低護士的工作壓力感，從多個維度改善護士的工作特征，從而降低護士職業(yè)倦怠水平。本對象僅限于單個醫(yī)院，結(jié)論的擴展存在一定的局限性，今后將進一步擴大樣本量，以驗證本研究的結(jié)果。