韋麗娜，柯秀柳，陳鳳玲，高康，梁荻秋，孟麗，白敏娜，栗霞

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院1 泌尿外科；2 護(hù)理部，廣東廣州，510655）

隨著人口老齡化及生活習(xí)慣的改變，我國前列腺癌等泌尿系疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。臨床上常見患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)較重，患者在圍手術(shù)期對治療護(hù)理配合主動性不足，導(dǎo)致泌尿外科術(shù)后并發(fā)癥如出血、尿失禁、尿瘺、直腸損傷、尿道吻合口狹窄、勃起功能障礙等的發(fā)生［2］。其發(fā)生的主要原因是由于社區(qū)醫(yī)學(xué)知識普及不廣，導(dǎo)致術(shù)前患者健康素養(yǎng)水平較低及術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)護(hù)理依從性較差。預(yù)康復(fù)是基于加速康復(fù)外科優(yōu)化理念提出的術(shù)前管理新策略，早期著重強(qiáng)調(diào)術(shù)前優(yōu)化患者運動功能能力，增強(qiáng)個體功能儲備，使患者更好承受手術(shù)應(yīng)激［3］。預(yù)康復(fù)策略與護(hù)理密不可分，在強(qiáng)調(diào)建立具有治療意義的護(hù)理體系中，該策略的應(yīng)用可以促進(jìn)臨床護(hù)理工作的轉(zhuǎn)型，使護(hù)理人員有更多的時間參與到病情評估和整體治療方案的制定中。該策略主要是針對一些手術(shù)準(zhǔn)備期較長的患者，需要在院外就開始預(yù)康復(fù)訓(xùn)練以及護(hù)理人員當(dāng)面進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的患者［4］。目前，臨床上對手術(shù)前的預(yù)康復(fù)仍缺乏重視，關(guān)于這方面的文獻(xiàn)報道不多［5-6］。由于?？谱o(hù)理門診在促進(jìn)患者健康意識和行為及滿足患者需求方面取得較好的效果［7］。為此，本院于2019年12月開設(shè)了泌尿外科專科護(hù)理門診并對患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)，經(jīng)過實踐取得良好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 泌尿外科?？谱o(hù)理門診建立

1.1 成立泌尿外科護(hù)理門診管理小組，明確職責(zé)及分工

設(shè)?？谱o(hù)理組長1 名，負(fù)責(zé)制訂開診計劃、年度工作計劃、出診護(hù)士排班、組織培訓(xùn)、出診護(hù)士考核、質(zhì)量管理、完善制度及各項協(xié)調(diào)工作；組員1名，負(fù)責(zé)護(hù)理門診宣傳、工作量統(tǒng)計、出診巡查和質(zhì)控、出診護(hù)士考勤和考核；康復(fù)治療師、營養(yǎng)師各1 名對運動療法、 營養(yǎng)支持的措施進(jìn)行指導(dǎo)。2019年11月前完成項目計劃制訂，包括出診人員培訓(xùn)、考核、授權(quán)。2019年12月前完成出診場地確定、門診出診權(quán)限申請和開通，在患者出院前宣傳泌尿外科護(hù)理門診的開診時間和服務(wù)范圍。

1.2 選拔出診護(hù)士

參考相關(guān)文獻(xiàn)［3，8］及根據(jù)臨床護(hù)理實踐能力、教學(xué)能力和科研能力等選拔出診護(hù)士。出診護(hù)士資質(zhì)，包括①中級職稱及以上；②從事泌尿外科護(hù)理工作10年及以上，知曉各?？谱钚略\療護(hù)理規(guī)范；③了解倫理道德要求和醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)；④有良好的教學(xué)能力、溝通能力和科研能力；⑤具有一定的心理方面的知識，并熟練掌握廣泛性焦慮障 礙 量 表 （7－item generalized anxiety，disorder scale，GAD-7）評估方法和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上的要求，選拔出2 名出診護(hù)士，均在泌尿外科工作10年以上、 本科學(xué)歷、 具有全面臨床實踐能力和良好的溝通能力、 取得廣東省護(hù)理學(xué)會或以上等級?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書的護(hù)士，其中副主任護(hù)師1名，為高級外科?？谱o(hù)士；主管護(hù)師1 名，為泌尿外科?？谱o(hù)士。

1.3 診室設(shè)置、出診時間和掛號

泌尿外科專科護(hù)理門診有單獨的診室，診室占地面積約10m2，診室按照醫(yī)院要求設(shè)置，基本配置包括電腦、打印機(jī)、血壓計、聽診器、診療床等；?？朴梦锇ò螂讙呙鑳x、人體成份分析儀、泌尿造口護(hù)理用物、體重秤、換藥箱。門診出診時間固定為每周周三上午（8:00～12:00PM）、下午（3:00～5:30PM）及周五下午（3:00～5:30PM），患者可通過網(wǎng)上掛號或醫(yī)院掛號處掛號，預(yù)約就診時間。

2 泌尿外科?？谱o(hù)理門診術(shù)前預(yù)康復(fù)的實踐

2.1 評估

根據(jù)泌尿外科疾病術(shù)前預(yù)康復(fù)的內(nèi)容制定康復(fù)評估表，并根據(jù)評估表對患者進(jìn)行評估，評估表內(nèi)容見表1。門診出診護(hù)士評估患者情況并填寫泌尿外科患者護(hù)理門診術(shù)前預(yù)康復(fù)登記表。

2.2 術(shù)前預(yù)康復(fù)內(nèi)容

運動干預(yù)是預(yù)康復(fù)策略在臨床最早實踐的項目［9］。研究證實，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥、延長住院時間和增加住院費用的獨立危險因素［10］；患者術(shù)前焦慮等心理障礙可導(dǎo)致心律失常、 血壓升高、冠狀動脈痙攣，進(jìn)而影響患者術(shù)前的心功能儲備，增加圍手術(shù)期心臟急性不良事件的發(fā)生［4］。根據(jù)以上相關(guān)研究結(jié)果及經(jīng)過小組成員討論，將術(shù)前預(yù)康復(fù)內(nèi)容確定為包括運動療法、 營養(yǎng)支持和心理干預(yù)。

表1 泌尿外科患者護(hù)理門診術(shù)前預(yù)康復(fù)評估表

2.2.1 運動療法 患者運動干預(yù)內(nèi)容是根據(jù)評估情況并由泌尿外科?？谱o(hù)士與康復(fù)治療師共同商議制定，由泌尿外科?？谱o(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。運動療法主要包括以下的內(nèi)容，①腹式呼吸。體位：坐位或站立位。方法：放松全身肌肉，雙手置于腹部，盡最大努力吸氣使腹部鼓起，停留3～5s 后將氣體緩慢呼出，同時腹部下陷，吸氣和呼氣一回合為1 次，共8 次。②縮唇呼吸。體位：坐位或站立位。方法：鼻子吸氣，嘴巴像吹口哨樣緩慢呼氣、吸氣，呼氣比為1:2～5，吸氣和呼氣一回合為1 次，共8 次。③站立位呼吸訓(xùn)練。體位：站立，頸后伸、前屈運動（頸后伸吸氣、前屈呼氣），吸氣：呼氣比均為1:2～5，吸氣和呼氣一回合為1 次，共8 次。④聳肩運動，抬肩吸氣，降肩呼氣，吸氣和呼氣一回合為1次，共8 次。⑤擴(kuò)胸運動。方法：肩前屈、臂外展吸氣；肩內(nèi)收，肘屈曲呼氣，吸氣和呼氣一回合為1次，共8 次。⑥舉臂運動。雙上肢向上畫圈吸氣，還原呼氣，吸氣和呼氣一回合為1 次，共8 次。⑦體轉(zhuǎn)運動。雙足與肩同寬、雙手自然下垂，站立位吸氣，左右旋轉(zhuǎn)軀干呼氣，吸氣和呼氣一回合為1次，共8 次。⑦踏步練習(xí)。抬頭挺胸、原地踏步，必要時手扶欄桿，吸氣和呼氣一回合為1 次，共8次。

2.2.2 營養(yǎng)管理 使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）［11］對 患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，對NRS2002 評分≥3 分的營養(yǎng)高風(fēng)險患者結(jié)合其胃腸功能情況，通過營養(yǎng)干預(yù)5 階梯療法進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。①第1 階梯（飲食+營養(yǎng)教育—飲食調(diào)整）：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整。②第2 階梯 （飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充）：口服營養(yǎng)補(bǔ)充是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足。③第3 階梯（全腸內(nèi)營養(yǎng)）： 患者在完全沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供。④第4 階梯（部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)）： 在腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者目標(biāo)需要量的情況下，選擇在補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上增加腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者提供比例沒有一個固定值，取決于患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受量，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受越好，需要腸外營養(yǎng)提供的能量就越少，反之越多。⑤第5 階梯（全腸外營養(yǎng)）。在腸道完全不能使用的情況下，全腸外營養(yǎng)是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源。腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注，輸注途徑有外周靜脈、 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管。

2.2.3 心理干預(yù) 使用廣泛性焦慮障礙量表（7－item generalized anxiety，disorder scale，GAD-7）［12］對患者的心理健康進(jìn)行篩查。對GAD-7 得分為5～9 分可能有輕微焦慮癥患者，建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；對GAD-7 得分為10～13 分可能有中度焦慮癥患者，最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；對GAD-7 得分為14～18 分可能中重度焦慮癥患者，建議咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生；對GAD-7 得分為19～21 分可能有重度焦慮癥患者，轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。

2.3 質(zhì)量控制

①組織管理。建立由護(hù)理部主任、護(hù)士長及?？谱o(hù)理組長組成的質(zhì)量控制小組，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和評定。②過程管理。門診結(jié)束后，采用泌尿外科患者護(hù)理門診術(shù)前預(yù)康復(fù)登記表 （內(nèi)容見表2）將患者資料進(jìn)行整理，便于電話隨訪或患者再次就診時的各項功能對比，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。③結(jié)果管理。采用護(hù)理門診滿意度調(diào)查表對護(hù)理工作進(jìn)行評價。對存在的護(hù)理問題進(jìn)行討論、分析及制訂解決問題的方法。

表2 泌尿外科患者護(hù)理門診術(shù)前預(yù)康復(fù)登記表

2.4 效果評價

2.4.1 患者就診情況 制訂泌尿外科患者護(hù)理門診術(shù)前預(yù)康復(fù)登記表，內(nèi)容包括性別、年齡、診斷、內(nèi)容等信息。登記表由出診的護(hù)士進(jìn)行登記，?？崎T診組長進(jìn)行審核。

2.4.2 患者滿意度 采用自行設(shè)計的護(hù)理門診滿意度調(diào)查表對就診患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、術(shù)前問題得以解決、就醫(yī)體驗共5 項內(nèi)容，按“非常滿意=5 分、比較滿意=4 分、一般=3 分、不滿意=2 分、非常不滿意=1 分”評價，非常滿意和比較滿意均列為滿意。

2.4.3 醫(yī)生和護(hù)士的評價 采用半結(jié)構(gòu)式訪談的質(zhì)性研究方法，了解醫(yī)生和護(hù)士對泌尿外科護(hù)理門診實施效果的評價。醫(yī)生和護(hù)士訪談提綱在參考相關(guān)文獻(xiàn)［6-8，10，13］的基礎(chǔ)上制定。醫(yī)生訪談提綱內(nèi)容包括:①您認(rèn)為泌尿外科護(hù)理門診在術(shù)前預(yù)康復(fù)工作解決了哪些問題？ ②泌尿外科護(hù)理門診?？谱o(hù)士在術(shù)前預(yù)康復(fù)工作的情況如何？ 護(hù)士訪談提綱內(nèi)容包括:①您認(rèn)為泌尿外科護(hù)理門診在術(shù)前預(yù)康復(fù)工作解決了哪些問題？ ②您認(rèn)為泌尿外科護(hù)理門診專科護(hù)士的工作價值是什么？ ③您對泌尿外科護(hù)理門診的建議？

3 結(jié)果

3.1 患者就診情況

2019年12 月至2020年5月接診了術(shù)前康復(fù)干預(yù)患者163 例，男118 例，女45 例，年齡38～86歲，平均（58.0±2.0）年；初中及以下學(xué)歷22 例，高中及以上141 例，其中泌尿系腫瘤53 例，排尿功能障礙4 例，前列腺增生23 例，泌尿結(jié)石43 例，其他40 例。對18 例肺功能不全患者給予運動療法指導(dǎo)；對35 例營養(yǎng)不良風(fēng)險（NRS2002 總分≥3分）的患者給予飲食及營養(yǎng)的健康教育；對16 例患者實施飲食調(diào)整及指導(dǎo)其進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充；對9 例患者實施全腸內(nèi)營養(yǎng)； 對5 例患者實施部分腸內(nèi)營養(yǎng)及部分腸外營養(yǎng)；經(jīng)過篩查對10 例存在焦慮患者轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生。

3.2 患者滿意度

共對163 例在泌尿外科護(hù)理門診就診的患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者總滿意度為96.3%（157/163），其中94.7%（154/163）患者對就診環(huán)境滿意、96.2%（157/163）患者對出診護(hù)士的服務(wù)態(tài)度滿意、95.2%（155/163）患者對出診護(hù)士解決其術(shù)前問題滿意、96.8%（158/163）患者就醫(yī)體驗是滿意的。

3.3 醫(yī)生和護(hù)士的評價

共訪談了醫(yī)生10 名，男10 名，年齡35～56歲，平均（48.2±8.3）歲；職稱為副主任醫(yī)師及以上；專科工作時間10～40年，平均（25.8±8.1）年。訪談結(jié)果顯示，95.0%醫(yī)生認(rèn)為，泌尿外科護(hù)理門診的開展能夠加強(qiáng)術(shù)前患者營養(yǎng)支持，使患者建立充足的身體功能儲備，減少手術(shù)應(yīng)激帶來的損傷；92.0%醫(yī)生認(rèn)為，護(hù)理門診開展術(shù)前預(yù)康復(fù)的運動療法，將有助于提升患者心功能與肺功能的耐力，以應(yīng)對術(shù)后不良事件的發(fā)生，對患者快速康復(fù)具有積極的意義；100.0%醫(yī)生認(rèn)為，護(hù)理門診的開展可促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作和改善患者就醫(yī)體驗。共訪談護(hù)士10 名，年齡28～48 歲，平均（36.6±6.0）歲；職稱為護(hù)師及以上；泌尿外科工作時間6～27年，平均（13.3±5.1）年。訪談結(jié)果顯示，100.0%護(hù)士認(rèn)為，專科護(hù)理門診可為患者提供了多元化術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)；90.0%護(hù)士認(rèn)為，專科護(hù)理門診的建立可體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價值；100%護(hù)士愿意參與專科護(hù)理門診工作；90.0%護(hù)士建議，需制定相應(yīng)工作流程標(biāo)準(zhǔn)及指引，以促進(jìn)護(hù)理門診的發(fā)展與同質(zhì)化。

4 討論

4.1 ?？谱o(hù)理門診可為患者提供了多元化術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)

加速康復(fù)外科是當(dāng)前圍手術(shù)期管理的指導(dǎo)理念，旨在通過多項醫(yī)療護(hù)理措施來指導(dǎo)和優(yōu)化患者的手術(shù)康復(fù)［14］。預(yù)康復(fù)是在加速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上提出的術(shù)前管理新策略，為從疾病診斷到治療開始期間發(fā)生的一個連續(xù)性護(hù)理過程，主要包括運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持與指導(dǎo)、心理護(hù)理等［4］。相關(guān)研究證實［4，15］，護(hù)理人員可以很好地主導(dǎo)預(yù)康復(fù)策略的進(jìn)行并取得良好的臨床效果。LE 等［3］將護(hù)理人員主導(dǎo)制定的三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者，結(jié)果顯示，實施預(yù)康復(fù)的患者能更早恢復(fù)至術(shù)前的身體功能狀態(tài)并降低了焦慮發(fā)生率；王劍劍等［15］研究結(jié)果也顯示，預(yù)康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)腹腔鏡患者的早期恢復(fù)。目前，開展預(yù)康復(fù)的研究多為運動方面的單一干預(yù)，缺少心理及營養(yǎng)等多學(xué)科的具體康復(fù)措施［16］。護(hù)理?？崎T診是以護(hù)士為主導(dǎo)的高級護(hù)理實踐模式，在護(hù)理門診中開展術(shù)前預(yù)康復(fù)服務(wù)，可滿足就診患者及其家庭在護(hù)理方面的健康需求［3］。本院于2019年12月開設(shè)了泌尿外科專科護(hù)理門診并對患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)，共接診術(shù)前康復(fù)干預(yù)患者163 例，主要集中在泌尿系腫瘤、前列腺增生、泌尿結(jié)石疾病的患者中，其中對18 例肺功能不全患者給予運動療法指導(dǎo)； 對35 例具有營養(yǎng)不良風(fēng)險患者給予營養(yǎng)飲食的指導(dǎo)、 對16 例患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)并指導(dǎo)其進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充、 對9 例患者實施全腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)、 對5 例患者進(jìn)行部分腸內(nèi)營養(yǎng)或部分腸外營養(yǎng)干預(yù)； 經(jīng)過篩查對10 例存在焦慮癥轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生。研究結(jié)果顯示，術(shù)前患者的心理障礙比術(shù)后更為顯著［17］，患者心理狀態(tài)的變化不僅影響到正常運動，也會使患者食欲下降，導(dǎo)致其身體功能儲備受到影響，以至影響術(shù)后的康復(fù)［5］。術(shù)前加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持、運動鍛煉等，使患者建立充足的身體功能儲備，可有效減少手術(shù)應(yīng)激帶來的傷害，也促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)［18］。本院開設(shè)的泌尿外科專科護(hù)理門診在對患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)中，實施腹式呼吸、 基礎(chǔ)訓(xùn)練、 有氧訓(xùn)練等運動鍛煉的指導(dǎo)；結(jié)合患者胃腸功能情況，實施飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整、全腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等階梯式營養(yǎng)干預(yù)；通過對患者心理健康的篩查，對出現(xiàn)負(fù)性情緒的患者實施針對性的心理干預(yù)，為術(shù)后早期康復(fù)提供有力保障，使快速康復(fù)管理更加完善。由于?？谱o(hù)理門診可為患者提供了多元化術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)，從而為患者術(shù)后早期康復(fù)提供有力保障，贏得到了醫(yī)生的好評，醫(yī)生們認(rèn)為，護(hù)理門診開展術(shù)前預(yù)康復(fù)的運動療法和營養(yǎng)支持，將有助于提升患者心肺功能的耐力，使患者建立充足的身體功能儲備，對患者快速康復(fù)具有積極的意義。由于護(hù)理門診出診護(hù)士均從事?？谱o(hù)理工作多年，具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗，并且具有良好的教學(xué)和溝通等能力，可為患者提供專業(yè)化及多元化的護(hù)理指導(dǎo)，所以同樣也得到就診患者的認(rèn)可，其中95.2%患者對出診護(hù)士解決其術(shù)前問題是滿意的、94.7%患者對就診環(huán)境滿意、96.8%患者就醫(yī)體驗滿意。

4.2 專科護(hù)理門診與預(yù)康復(fù)的開展可拓寬護(hù)理服務(wù)范疇，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展

本研究與既往研究均［4，15］證實了護(hù)理人員可以很好地主導(dǎo)預(yù)康復(fù)策略的進(jìn)行并取得良好的臨床效果，為患者在術(shù)前達(dá)到心身最佳狀態(tài)及為術(shù)后早期康復(fù)提供有力保障。預(yù)康復(fù)策略的制定和具體實施內(nèi)容不僅與護(hù)理工作有很大的重疊，更是契合未來護(hù)理的發(fā)展方向。本研究訪談結(jié)果顯示，100.0%護(hù)士認(rèn)為，?？谱o(hù)理門診可為患者提供了多元化術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)；90.0%護(hù)士認(rèn)為，?？谱o(hù)理門診的建立可提升護(hù)士的職業(yè)價值；100%護(hù)士愿意參與?？谱o(hù)理門診工作。預(yù)康復(fù)護(hù)理是治療性護(hù)理發(fā)展的切入點，注重該策略在護(hù)理工作中的應(yīng)用，加強(qiáng)兩者的協(xié)同發(fā)展。因此發(fā)展?？谱o(hù)理門診與預(yù)康復(fù)的開展可拓寬護(hù)理服務(wù)范疇，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，泌尿外科專家護(hù)理門診可為術(shù)前患者提供多元化術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)，使患者建立充足的身體功能儲備，提升患者心肺功能的耐力，對提高患者術(shù)后康復(fù)具有積極的意義，同時也提升護(hù)士的自我價值感。