蔣維連，李明明，梁玉，呂文靜，龔璇

（1 桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西桂林，541002；2 廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院手術(shù)室，廣西南寧，530000；3 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院乳腺外科，廣西桂林，541002；4 桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，廣西桂林，541004）

味覺改變又稱味覺障礙，是指味覺異?；蛭队X受損，或者說是一種不愉快的味覺變化［1］。錢立晶等［2］對北京大學腫瘤醫(yī)院169 例腫瘤患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，腫瘤患者化療相關性味覺改變的發(fā)生率為73.96%。張佳媛等［3］研究顯示，味覺改變在乳腺癌患者化療引起相關癥狀中排名前列。味覺改變不僅對患者的營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道癥狀、體重、生活質(zhì)量等產(chǎn)生負面影響［4-6］，而且也給患者的心理和社會交往造成影響［7-8］。目前，國內(nèi)外研究者對腫瘤患者化療相關性味覺改變的體驗、 應對策略有比較深入的研究［9-10］。由于味覺改變沒有嚴重到威脅患者的生命，患者也很少與醫(yī)護人員描述味覺改變，因此，醫(yī)護人員對腫瘤化療患者的味覺改變并不重視，現(xiàn)有的措施主要局限于患者自我管理及相關教育，因此需積極探索個體化干預策略［11］。研究表明［12-13］，在相關性味覺改變一體化管理中，護士承擔實踐、反饋等一系列工作。目前，我國相關性味覺改變一體化管理還處于發(fā)展的初級階段，關于護士對乳腺癌化療相關性味覺改變一體化管理中的體驗較少。本研究從乳腺外科護士角度出發(fā)，描述其對乳腺癌相關性味覺改變一體化管理的感受與體驗，為采取針對性措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年11—12 月，采用便利抽樣法與目的性抽樣法相結(jié)合，選擇廣西桂林市2 所三級甲等醫(yī)院的乳腺外科護士為研究對象。納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證書； ②有5年以上乳腺癌護理經(jīng)驗；③知情同意。本研究以資料達到飽和為原則來確定研究最終納入的訪談對象［14］。最終共納入訪談對象10 名護士，其一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 在現(xiàn)象學研究方法的指導下，采用深度訪談法，即研究人員在自然情景中對研究對象進行開放的、沒有引導及暗示的訪談。訪談前先與受訪者溝通，告知研究對象使用編碼替代姓名，以消除調(diào)查對象的憂慮。

1.2.2 資料收集 根據(jù)本研究目的形成訪問提綱，在正式訪談前，先對2 名乳腺外科護士進行預訪談，對預訪談中存在的一些問題組織分析討論，完善訪談提綱，完善后的訪談提綱內(nèi)容如下：①您如何看待乳腺癌患者化療相關性味覺改變一體化管理？ ②您所在醫(yī)院的相關科室是在什么時候開始關注化療相關性味覺改變管理這一問題的？ ③您認為現(xiàn)階段乳腺癌患者實現(xiàn)與化療相關的味覺改變的綜合管理有哪些困難？ 訪談之前，通過電話約定好訪談時間，訪談地點選擇在雙方交談方便、不受打擾的科室示教室，經(jīng)訪談對象同意，訪談內(nèi)容以錄音的形式記錄，每次訪談30～40min。

表1 10 名護士的一般資料

1.2.3 資料分析 本研究中，采用Colaizzi 7 步法進行分析［14］，并使用質(zhì)性研究分析軟件QSR Nvivo 12.0 對資料進行整理與分析。訪談結(jié)束后24h 內(nèi)，反復聽錄音，將它們整理為文本資料，進行匿名編碼，并創(chuàng)建獨立的文檔。QSR Nvivo 軟件編碼主要分為兩種類型：自由節(jié)點和樹狀節(jié)點。本研究的具體分析步驟如下： ①在軟件中使用自動編碼生成初步主題（即自由節(jié)點）；②進行探索性思維導圖編碼，建立新的自由節(jié)點；③對轉(zhuǎn)錄文本進行逐段分析，逐句分析，提取與所研究現(xiàn)象相符的有意義的陳述，并建立新的自由結(jié)點；④從有意義的陳述中進一步總結(jié)和提煉，收集共同的概念或特征，形成主題和子主題，并建立一個樹狀節(jié)點，將主題與兩性關系聯(lián)系起來，形成完整的敘述； ⑤最后陳述并分析構(gòu)成現(xiàn)象的基本結(jié)構(gòu)； ⑥將數(shù)據(jù)反饋給受訪者，以檢查信息的真實性。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 護士普遍知曉化療相關性味覺改變對患者的影響

在訪談中，多數(shù)護士意識到化療相關性味覺改變對患者產(chǎn)生不同程度的影響。N2：“化療藥會引起患者味覺變化、惡心和嘔吐等許多不良反應，尤其是鉑類化療藥，患者的味覺變化很嚴重?！盢4：“一位患者告訴我，化療后沒有胃口，看見一些油膩的食物就反胃?！盢9：“患者曾告訴我，化療以后舌頭麻麻的，吃東西沒有味道，就像是在吃硬紙板一樣?！盢6：““每次見到患者（口味變化），我都會為他們感到難過，一個人味覺變化肯定沒有胃口，吃不了東西將會使患者力量不足、營養(yǎng)不良、消瘦、抵抗力差，影響患者康復等?！?/p>

2.2 主題2： 護士的重視促進了味覺改變一體化管理

在訪談中，護士認為，對化療相關性味覺改變的重視，將促進化療相關性味覺改變的一體化管理。N10：“一體化管理需重視，患者住院時間相對較短，有些化療患者2～3d 就出院了，出院后醫(yī)護人員很難觀察到，不重視一體化管理根本觀察不到患者出現(xiàn)味覺的改變?！盢3：“化療相關性味覺改變影響因素較多，被認為是化療患者常見的問題，但是如果您真的想考慮這個問題，醫(yī)生和護士必須要重視它。”相反，訪談中發(fā)現(xiàn)部分護士與患者并沒有重視味覺改變，這也從另外一個角度表明，只有重視味覺改變才能促進味覺改變一體化管理。N5：“不是不重要（味覺改變），但是與其他相比，它也就是一個伴隨癥狀，其他的（癥狀）處理好了，它自然會被治愈。”N1：“現(xiàn)在上班都好忙，這種非工作重點也就只能流于形式應付吧?！盢4：“我們了解過，患者及其家屬都認為這個（味覺改變）是正常的，他們比較關注的是化療治療能快點實施，他們認為化療上去了疾病就好了； 有的患者還認為沒有這個反應（味覺改變）說明藥物無效。”

2.3 主題3：味覺改變一體化管理仍面臨挑戰(zhàn)

目前，味覺改變一體化管理仍處于探索階段，在全面實現(xiàn)味覺改變一體化管理的過程中，仍然需要面對和解決一些挑戰(zhàn)。

2.3.1 對化療相關性味覺改變相關知識的認知匱乏 在訪談中發(fā)現(xiàn)，護士對與化療有關的味覺變化了解較淺，對某些危險因素缺乏了解。N6：“我只知道化療可能會引起患者脫發(fā)、惡心和嘔吐，較少聽說化療相關性味覺改變，并且沒有參加過相關知識的培訓?！盢1：“每個人的體質(zhì)不一樣，什么因素會引起患者味覺改變我不太了解。”僅1 位受訪者對化療相關性味覺改變有較完全的了解，她認為：“通常都是化療引起的，可以引起味覺改變的化療藥物有順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、多柔比星、達卡巴嗪、更生霉素等，味覺改變有5 種類型：味覺缺失、味覺減退、味覺倒錯、味覺不良、幻味覺。”

2.3.2 尚未將化療相關性味覺改變作為一個獨立癥狀進行評估 訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管護士知曉味覺改變對患者的影響，但他們尚未將味覺改變作為獨立的癥狀進行評估，同時不了解其評估工具。N8：“比較關注患者住院期間的安全問題，如果單純關注患者的味覺改變問題，我們沒有做過，味覺改變可能就是不想吃東西吧……?！盢7：“不知道有沒有（評估工具）來評估患者味覺改變的程度和時間，即使有這個評估工具，也很難在臨床實踐中實施，味覺改變是患者的癥狀體驗，應該很難用工具去評估，平時也是靠經(jīng)驗觀察（評估）與患者的描述來完成?！盢2：“有味覺改變評估工具嗎？ 疼痛評估工具用過，但味覺改變評估工具還沒用過，對于味覺改變的評估關注還不夠?！?/p>

2.3.3 尚缺乏針對性、 系統(tǒng)的管理措施 訪談中發(fā)現(xiàn)，護士對化療相關的味覺改變的干預沒有重視，認為目前缺乏針對性和系統(tǒng)的管理措施。N1：“先去評估一下，到底是什么原因引起的味覺改變，如果是化療藥物引起，我認為目前也沒什么特別好的治療方法?！盢6：“患者出現(xiàn)味覺改變，我會告訴患者自己調(diào)整一下心態(tài)，在目前的情況下，這是沒有辦法的，只能自己把心態(tài)調(diào)整一下?！盢4：“調(diào)整飲食，根據(jù)自己的喜好選擇飲食，盡量不要吃油膩的食物?！盢9：“許多患者發(fā)現(xiàn)很難描述他們的味覺改變問題，因此很少與我們溝通這個問題?！?/p>

3 討論

3.1 提高護士對乳腺癌患者化療相關性味覺改變一體化管理的認知

缺乏與化療相關味覺變化的基本知識將影響護士無法區(qū)分相關癥狀，并且無法為患者的味覺變化提供及時有效的干預措施［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分護士對乳腺癌患者化療相關性味覺改變的定義、類型等相關知識了解較少，且大多數(shù)護士對乳腺癌患者化療相關性味覺改變不夠重視，她們認為其他的（癥狀）處理好了，化療相關性味覺改變自然也就好了，表明護士對化療相關性味覺改變一體化管理的認知與管理存在很大不足。本研究中，護士普遍知曉化療相關性味覺改變對患者的影響，這也說明大部分護士對化療相關性味覺改變相關知識需求的態(tài)度較為積極。研究顯示［17］，多飲水、在吃飯前吃硬糖刺激唾液分泌，充分咀嚼食物以增加唾液分泌以及食物中香味化合物的釋放，從而刺激更多的味覺細胞，改善化療相關性味覺改變同時指出患者味覺減退或者味覺缺失時，可在食物中加放鹽或香料，感覺口苦時，可以吃肉、乳制品等高蛋白食物，感覺有金屬味時，多吃蔬菜和新鮮水果，也可以吃冷藏或冷凍的食物［18］。本結(jié)果顯示，護士認為目前沒什么好的辦法來應對味覺改變，這可能與護理人員對味覺改變這一癥狀的認知不夠有關，與吳媛媛等［9］的研究結(jié)果一致。因此，護理管理者應加強對護士化療相關性味覺改變一體化管理相關知識的培訓以增強護士對化療相關味覺改變的認識。

3.2 需加強對乳腺癌患者化療相關性味覺改變癥狀的評估

在化療期間，患者將出現(xiàn)各種癥狀，如脫發(fā)、疼痛、味覺改變、惡心嘔吐及疲乏等［19-21］。本研究結(jié)果顯示，盡管護士意識到與化療有關的味覺變化對患者的影響，但他們尚未將味覺變化作為獨立癥狀進行評估，對其評估工具知之甚少。對于化療引起的其他不良反應，例如睡眠障礙、疲乏等問題，護理人員通常會提供及時有效的干預措施，但并不重視與化療相關的味覺改變癥狀的評估和干預，僅關注患者的飲食問題［23］導致患者出現(xiàn)味覺改變時的主觀感受被忽視。而這些主觀感受會對患者的心理，情感和社會方面產(chǎn)生不良影響。因此，護士應重視對乳腺癌患者化療相關性味覺改變癥狀的評估，運用科學有效的評估工具對其進行系統(tǒng)有效的評估，為采取有效的干預措施提供依據(jù)。

3.3 需改進乳腺癌患者化療相關性味覺改變一體化管理的措施

本調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)護士對患者化療相關性味覺改變的一體化管理主要是基于自己的臨床經(jīng)驗來采取干預措施，她們認為目前沒什么特別好的辦法，原因可能是目前關于化療患者化療相關性味覺改變的管理措施，主要是沒有針對性，措施僅關注院內(nèi)患者的飲食問題，忽略院外措施。院內(nèi)干預模式與院外干預模式進行，院內(nèi)干預模式從飲食習慣、味覺改變、體檢、社會心理影響方面進行；院外干預模式采取健康教育處方，指導患者按處方條目選擇對自己有幫助的方法，通過干預有效降低了化療后味覺改變對患者的不良影響，提高了患者自我管理效果。李金花等［22］通過制定多學科分階段管理模式，并實施針對性的干預措施，從而改善乳腺癌患者味覺改變問題［23］。

4 結(jié)論

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法對10 名護士深入訪談，了解到臨床護士對乳腺癌患者化療相關性味覺改變一體化管理的體驗，得出護士普遍知曉化療相關性味覺改變對患者的影響；護士的重視促進了味覺改變一體化管理；味覺改變一體化管理仍面臨挑戰(zhàn)3 個主題。護理管理者應根據(jù)乳腺癌患者化療相關性味覺改變一體化管理現(xiàn)存的問題，制定相應規(guī)范化的干預措施，以改善患者味覺改變問題，從而提高其生活質(zhì)量。