吳亞明 鄒明慧 黃書(shū)福

(徐聞縣人民醫(yī)院普外科 湛江 524100)

粘連性腸梗阻是一種臨床常見(jiàn)病，是指由于多種因素導(dǎo)致腸腔腸粘連，阻礙了腸內(nèi)容物正常運(yùn)行，患者普遍伴有排便困難、腹脹、腹痛以及惡心等癥狀。據(jù)調(diào)查顯示，在所有腸梗阻疾病中粘連性腸梗阻占40%～60%[1]。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療粘連性腸梗阻的主要手段，目前臨床常用的術(shù)式有開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)兩種，對(duì)于不同手術(shù)在粘連性腸梗阻治療中的安全性、有效性是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。丁毅等[2]學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡粘連松解術(shù)在粘連性腸梗阻治療中效果顯著，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的不足。鑒于此，本文納入本院2017年3月～2019年3月收治的粘連性腸梗阻患者92例，分析上述病例臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此項(xiàng)研究納入2017年3月～2019年3月本院收治的粘連性腸梗阻患者92例，分組方法以“隨機(jī)數(shù)字表法”分為對(duì)照組和觀察組各46例。觀察組男26例，女20例；年齡28～72歲，平均年齡(50.62±5.74)歲；粘連程度I級(jí)12例、II級(jí)18例、III級(jí)16例；手術(shù)史：直腸癌前切除術(shù)12例、膽囊切除術(shù)18例、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)12例、闌尾切除術(shù)4例。對(duì)照組男25例，女21例；年齡29～71歲，平均年齡(50.58±5.69)歲；粘連程度：I級(jí)14例、II級(jí)17例、III級(jí)15例；手術(shù)史：直腸癌前切除術(shù)14例、膽囊切除術(shù)16例、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)13例、闌尾切除術(shù)3例。一般資料兩組相比無(wú)差異(P>0.05)，可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)此項(xiàng)研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(2)均經(jīng)X線(xiàn)、B超以及CT診斷；(3)保守治療無(wú)效者；(4)患者、家屬均簽署此次研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、妊娠期女性；(2)合并腸道腫瘤者；(3)存在嚴(yán)重溝通、認(rèn)知、聽(tīng)語(yǔ)障礙者；(4)存在血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)禁忌癥者；(5)中途從此次研究退出者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行腹部B超、上消化道造影、鋇灌腸大腸造影、腹部立位平片、腹部CT等檢查，排除占位性病變以及結(jié)腸腫瘤。術(shù)前8h禁食水，維持水電解質(zhì)平衡，做好腸道準(zhǔn)備，減少腸脹氣。

對(duì)照組(開(kāi)腹手術(shù))：全麻患者，在腹部正中做一切口，仔細(xì)觀察梗阻以及粘連情況，以銳性、鈍性方式分離粘連組織，對(duì)破損腸管以及漿肌層進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后關(guān)閉腹腔，予以抗感染治療。

觀察組(腹腔鏡粘連松解術(shù))：全麻患者，協(xié)助患者采取仰臥位，在與原切口距離4～8cm的地方建立CO2氣腹，腹壓控制在12～14mmHg，根據(jù)患者具體情況建立操作孔2～4個(gè)，置入Trocar(10mm)，在腹腔鏡下詳細(xì)探查腸腔粘連情況，與粘連部位距離至少5cm，以常規(guī)五法將其他器械置入。對(duì)于束帶粘連者，采用超聲刀切除束帶；對(duì)于小腸切口預(yù)防腹部粘連者，采用超聲刀、手術(shù)鉗、電凝鉤、剪刀分離；對(duì)于腸粘連者，采用超聲刀分離；對(duì)于腸管破損者，需要用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)后關(guān)閉腹腔，予以抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分、炎癥因子指標(biāo)、并發(fā)癥。

(1)手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

(2)VAS(視覺(jué)模擬自評(píng)量表)：總分是10分，0分(無(wú)疼痛)、1～3分(輕度)、4～6分(中度)、7～9分(重度)，分值越高，疼痛癥狀越重[3]。

(3)炎癥因子指標(biāo)：術(shù)后3d，抽取所有研究對(duì)象5mL空腹靜脈血，以3000r/min速率進(jìn)行離心處理10min，采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：7100；品牌：日立)檢測(cè)CRP(C反應(yīng)蛋白)。

(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)切口疝、腸瘺、切口感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短，術(shù)中出血量明顯比對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)

2.2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分、炎癥因子指標(biāo)

VAS評(píng)分、CRP因子水平觀察組均顯著比對(duì)照組低，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分、炎癥因子指標(biāo)

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率觀察組(2.17%)顯著比對(duì)照組(17.39%)低，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

腸內(nèi)容物在腸道中無(wú)法正常順利運(yùn)行、通過(guò)，被稱(chēng)為“腸梗阻”，粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)患者術(shù)后極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率。目前，臨床普遍認(rèn)為，粘連性腸梗阻的發(fā)生與出血、創(chuàng)傷、炎癥等有著極為密切的聯(lián)系，大部分粘連性腸梗阻是由異物、出血、創(chuàng)傷、炎癥以及腹腔手術(shù)等引起，大部分是慢性不完全性腸梗阻，有極少數(shù)急性腸梗阻，一般保守治療無(wú)效，普遍需要實(shí)施手術(shù)治療[4～5]。許維等[6]認(rèn)為：人體腹膜受損之后，炎癥介質(zhì)表達(dá)會(huì)增加，短期內(nèi)會(huì)釋放大量的纖維蛋白原以及纖維蛋白，生成、溶解的平衡遭到破壞，進(jìn)而引發(fā)粘連性腸梗阻。傳統(tǒng)手術(shù)為開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量較多，干擾了腹腔手術(shù)環(huán)境，并且腹腔長(zhǎng)期性暴露，極易發(fā)生腹腔感染等并發(fā)癥，粘連性腸梗阻術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，痛苦不堪，生活質(zhì)量明顯降低，整體治療效果較差，現(xiàn)已無(wú)法滿(mǎn)足臨床需求[7]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)、首次排氣、下床活動(dòng)、住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、CRP因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率顯著比對(duì)照組低(P<0.05)。本研究結(jié)果與劉莉平等[8]研究結(jié)果接近，說(shuō)明腹腔鏡腸粘連松解術(shù)應(yīng)用于粘連性腸梗阻治療中安全、有效。現(xiàn)對(duì)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的優(yōu)勢(shì)做出如下分析，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)在腹腔鏡的輔助下開(kāi)展，具有復(fù)發(fā)率低、安全性高、美容、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，切口較小，避免腹腔長(zhǎng)期性暴露而增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，另外腹腔鏡手術(shù)擴(kuò)大了醫(yī)生手術(shù)視野，提高了手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減少了術(shù)中出血率，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)術(shù)中出血量一般在10～20mL，避免對(duì)周?chē)５慕M織、臟器造成損傷，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，可及早下床活動(dòng)。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)術(shù)中及時(shí)處理膿液以及纖維素等分泌物，結(jié)合具體情況調(diào)整穿刺孔位置，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，安全、有效，一定程度上降低了再粘連率與二次手術(shù)率，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不足，現(xiàn)已得到臨床高度認(rèn)可與贊同，且患者耐受性、接受度較高，逐漸替代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于醫(yī)生操作技術(shù)水平要求較高，因此需要醫(yī)生不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升臨床操作技能，盡可能避免醫(yī)源性損傷[9～10]。CRP是一種重要的炎性標(biāo)志物，可促進(jìn)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，監(jiān)測(cè)CRP可幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)炎性并發(fā)癥的發(fā)生。本文創(chuàng)新之處在于研究了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)對(duì)粘連性腸梗阻患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，結(jié)果提示粘連性腸梗阻可有效抑制炎癥因子CRP釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，可有效預(yù)防切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

需要注意的是，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，觀察孔與粘連部位的距離應(yīng)控制在5cm以上，分離粘連組織時(shí)，寧可傷害腹壁，也不能傷害腸管。部分患者存在嚴(yán)重的腹腔感染，在手術(shù)實(shí)施之前，臨床醫(yī)生應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素，進(jìn)行抗感染治療，避免炎癥擴(kuò)散，及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎癥病變。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)不適用于合并嚴(yán)重腹脹、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病(肺心病、冠心病)、嚴(yán)重盆腔炎、腹膜炎患者，這部分患者需實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)中一般會(huì)遇到以下情況需要及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療：粘連組織難以分解或者無(wú)法明確病變部位；術(shù)中探查腹腔時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷，腹腔中粘連致密，腹腔鏡無(wú)法對(duì)粘連組織進(jìn)行分解；存在腸穿孔、活動(dòng)性出血者；由于腫瘤引起的粘連性腸梗阻者。

綜上所述，粘連性腸梗阻患者采納腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療，可有效抑制炎癥介質(zhì)釋放，縮短治療時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全有效，值得臨床信賴(lài)并將腹腔鏡腸粘連松解術(shù)進(jìn)一步推廣。