■ 雷詩(shī)寒 譚 敏 蘇 岱 翁 瑩 羅小平

推進(jìn)分級(jí)診療和推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，有利于減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前者強(qiáng)調(diào)通過(guò)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的整體利用率，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[1]；后者強(qiáng)調(diào)通過(guò)形成合理有效的良性競(jìng)爭(zhēng)，激發(fā)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)施管理降低運(yùn)行成本[2]。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何參與到分級(jí)診療體系之中是當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。有學(xué)者在研究中指出，在有效實(shí)施分級(jí)診療制度的背景下，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會(huì)承接患者分流，其醫(yī)療服務(wù)量得以提升[3]。本研究對(duì)我國(guó)不同級(jí)別、不同注冊(cè)類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院患者就診量、就診費(fèi)用及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與支出相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的政策建議，為改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在2015-2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)3個(gè)部分中，收集包括我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)、入院人數(shù)、門(mén)診次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院次均醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療收入與支出方面的信息。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，并計(jì)算年均增長(zhǎng)率。運(yùn)用SPSS 21.0，以萬(wàn)（不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診量變化情況、不同級(jí)別公立醫(yī)院醫(yī)療收入與支出情況）和千萬(wàn)（不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入與支出情況）為單位，通過(guò)卡方檢驗(yàn)，比較具體指標(biāo)在5年間的分布差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診情況

2014-2018年，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量不斷增加。醫(yī)院診療人次數(shù)年均增長(zhǎng)4.74%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年均增長(zhǎng)4.48%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均增長(zhǎng)2.06%；醫(yī)院入院人數(shù)年均增長(zhǎng)6.82%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均增長(zhǎng)分別為3.35%、1.65%。醫(yī)院提供診療服務(wù)、住院服務(wù)占比最高，5年間持續(xù)增長(zhǎng)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供診療服務(wù)占比小幅度增長(zhǎng)，住院服務(wù)占比最低，5年間占比均小于1.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療服務(wù)占比在2015年略有回升后呈小幅度下降，住院服務(wù)占比由2015年的18.26%持續(xù)下降至2018年的15.66%。5年間3類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)（χ2＝658.627，P＜0.001）和入院人數(shù)（χ2＝71.735，P＜0.001）分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2014-2018年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診服務(wù)量及構(gòu)成比

5年間三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)年均增長(zhǎng)率最大，為7.32%，三級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院入院人數(shù)增幅均在10%以上。民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)、入院人數(shù)年均增幅分別為12.83%和16.94%，高于公立醫(yī)院。2018年，三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)占醫(yī)院總量的51.85%，住院人數(shù)占醫(yī)院總量的46.42%，二級(jí)醫(yī)院次之，一級(jí)醫(yī)院最低。公立醫(yī)院診療人次數(shù)、入院人數(shù)分別占醫(yī)院總量的85.29%、81.69%。5年間，診療人次數(shù)在不同級(jí)別（χ2＝4036.853，P＜0.001）、不同注冊(cè)類(lèi)型（χ2＝2 709.640，P＜0.001），住院人數(shù)在不同級(jí)別（χ2＝173.342，P＜0.001）、不同注冊(cè)類(lèi)型（χ2＝254.988，P＜0.001）醫(yī)院間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2014-2018年不同醫(yī)院就診服務(wù)量及構(gòu)成比

2.2 不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入與支出情況

5年間不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入與支出均上升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入與支出年均增幅相對(duì)較大，為13.59%、11.71%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入與支出年均增幅相對(duì)較小，為8.58%、9.07%；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入與支出的增幅大于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5年間，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入與支出占醫(yī)療總收入與總支出的比例略微上升，增幅未超過(guò)1%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入、支出占比略微下降，醫(yī)療收入（χ2＝125.465，P＜0.001）與支出（χ2＝1118.984，P＜0.001）在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入占總醫(yī)療收入比例由2014年的90.64%下降至2018年的85.98%，支出占比由94.04%下降至90.72%；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入、支出占比分別上升4.66%、3.32%，不同注冊(cè)類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入（χ2＝3458.360，P＜0.001）、支出（χ2＝2521.462，P＜0.001）分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 2014-2018年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入與支出及構(gòu)成比

5年間，不同級(jí)別公立醫(yī)院平均每所醫(yī)院門(mén)診收入與住院收入增幅低于醫(yī)療業(yè)務(wù)成本增幅；平均每所三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診、住院收入和醫(yī)療業(yè)務(wù)成本占比略微上升，其他兩級(jí)公立醫(yī)院三項(xiàng)指標(biāo)占比略微下降。門(mén)診收入（χ2＝8.179，P＝0.416）、住院收入（χ2＝13.603，P＝0.093）和醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（χ2＝11.979，P＝0.152）分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 2014-2018年平均每所不同級(jí)別公立醫(yī)院醫(yī)療收入與支出及構(gòu)成比

2.3 不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診費(fèi)用情況

2014-2018年，不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診費(fèi)用均有所增長(zhǎng)，關(guān)于門(mén)診次均醫(yī)藥費(fèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增幅最大，為7.47%，公立醫(yī)院增幅最小，為4.11%；關(guān)于住院次均醫(yī)藥費(fèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增幅最大，為5.81%，醫(yī)院合計(jì)增幅小于公立醫(yī)院增幅（表5）。

表5 2014-2018年不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者次均醫(yī)藥費(fèi)分布（元）

不同級(jí)別公立醫(yī)院門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)用均有所增長(zhǎng)，其中一級(jí)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用年均增幅最大，為4.59%。一級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)用增幅高于二、三級(jí)醫(yī)院，為4.59%；三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)用年均增幅最小，為1.93%（表6）。

表6 2014-2018年不同級(jí)別公立醫(yī)院次均醫(yī)藥費(fèi)分布（元）

3 討論

3.1 居民門(mén)診及住院服務(wù)利用得以釋放，患者就醫(yī)趨高問(wèn)題依然存在

以往研究表明，通過(guò)實(shí)施城區(qū)醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約以及支付方式改革等建設(shè)，部分地區(qū)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率和就診人次占比同步上升，分級(jí)診療實(shí)施效果良好[4-6]。本研究結(jié)果顯示，在全國(guó)范圍內(nèi)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次數(shù)、入院人數(shù)有所增長(zhǎng)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院服務(wù)量占比增幅較小或呈下降趨勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院就診量占比上升明顯。由此可見(jiàn)，我國(guó)“倒三角形”就醫(yī)秩序尚未根本性轉(zhuǎn)變。究其原因，在需方方面，其一，伴隨經(jīng)濟(jì)水平的提升，交通及道路設(shè)施的發(fā)展，費(fèi)用和就醫(yī)方便等因素對(duì)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響程度減少，無(wú)論疾病大小，居民傾向于選擇大型醫(yī)院首診[7]；其二，居民的健康知識(shí)有限，且對(duì)分級(jí)診療的知曉率及認(rèn)可度不甚理想，“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)理念暫未形成，大型醫(yī)院對(duì)患者產(chǎn)生了虹吸作用[8]。在供方方面，首先，整體而言我國(guó)醫(yī)療資源分布不合理，相對(duì)于醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和財(cái)政投入占比有待提升，同時(shí)大型醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人才數(shù)量的需求普遍增長(zhǎng)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人才產(chǎn)生了吸引，加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)的難度[9]，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力發(fā)展受限；其次，多數(shù)處于中間層的二級(jí)醫(yī)院在衛(wèi)生服務(wù)體系中僅扮演著“基層醫(yī)院”的角色，機(jī)構(gòu)功能定位不明確，導(dǎo)致其診療人次數(shù)、入院人數(shù)增幅明顯低于其他兩級(jí)醫(yī)院，難以吸引患者，也不利于機(jī)構(gòu)發(fā)展。醫(yī)保方面，伴隨籌資水平的提升，居民在大型醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例逐步增大，自付比例降低，易促使其到大型醫(yī)院就診[10]。

3.2 非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，公立醫(yī)院需持續(xù)控制醫(yī)療成本增長(zhǎng)

2014-2018年，民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)年增長(zhǎng)12.83%，入院人數(shù)年增長(zhǎng)16.94%，增幅遠(yuǎn)超公立醫(yī)院，且非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入、支出年均增幅高達(dá)22.88%和19.80%。這既說(shuō)明非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，又提示發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能忽略醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，未來(lái)需要鼓勵(lì)發(fā)展非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[11]。理論上，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有助于其與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成合理有效的良性競(jìng)爭(zhēng)，激發(fā)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)管理降低運(yùn)行成本的動(dòng)力[2]。但研究結(jié)果顯示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療支出年均增幅達(dá)8.86%，且3個(gè)級(jí)別公立醫(yī)院門(mén)診、住院收入增幅均小于其醫(yī)療業(yè)務(wù)成本增幅。這提示，由于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模有限，其與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制暫未形成，公立醫(yī)院仍需采取管理措施進(jìn)一步控制醫(yī)療成本的增長(zhǎng)。

3.3 患者就醫(yī)費(fèi)用仍有上漲

有效控制就醫(yī)費(fèi)用，不僅有助于減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能促使醫(yī)?；鹦纬山Y(jié)余，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。2014-2018年，除三級(jí)醫(yī)院住院次均醫(yī)藥費(fèi)用年均增長(zhǎng)控制在1.93%以外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院次均醫(yī)藥費(fèi)用年均增長(zhǎng)均在3%以上，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院次均醫(yī)藥費(fèi)及醫(yī)療收入年均增幅明顯高于其診療人次數(shù)、入院人數(shù)增幅。這與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的改變有關(guān)，但同時(shí)也提示，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管可能存在盲區(qū)，醫(yī)生服務(wù)供給行為需進(jìn)一步規(guī)范。

4 建議

4.1 以患者為中心，構(gòu)建橫縱貫通的醫(yī)療組合模式，深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已全面推開(kāi)，但區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所成立的醫(yī)聯(lián)體多為松散型，未來(lái)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，逐步發(fā)展半緊密型、緊密型醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核心要素和服務(wù)水平上的緊密聯(lián)系[12]，區(qū)域內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)，形成下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極引導(dǎo)患者上轉(zhuǎn)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者合理下轉(zhuǎn)、合理分流的格局。有研究表明，引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體能促使其在分級(jí)診療中發(fā)揮功能，但目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)絕大多數(shù)成員單位為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較小，應(yīng)鼓勵(lì)其參加并明確責(zé)權(quán)利[13]。

4.2 明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作

大型醫(yī)院應(yīng)有規(guī)劃地減少門(mén)診服務(wù)，以疑難雜癥的住院服務(wù)和急診服務(wù)為工作中心，門(mén)診服務(wù)、康復(fù)治療服務(wù)、常見(jiàn)病多發(fā)病住院服務(wù)等廣泛開(kāi)展于下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中[14]，可以借助疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行分析測(cè)算，確定診治病種[15]。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同步開(kāi)展基本公共衛(wèi)生及健康管理工作，引導(dǎo)患者首診在基層；推動(dòng)各類(lèi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審，為分級(jí)診療的實(shí)施奠定基礎(chǔ)；城市二級(jí)醫(yī)院、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需突出專(zhuān)科特色，把握“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)契機(jī)，嘗試機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展。

4.3 合理資源布局，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力

在明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，適當(dāng)整合區(qū)域醫(yī)療資源，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目，更新藥品目錄，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和財(cái)政投入。鼓勵(lì)通過(guò)訂單定向培養(yǎng)引進(jìn)基層衛(wèi)生人才，同時(shí)鼓勵(lì)上級(jí)衛(wèi)生人才下沉，并借助信息化發(fā)展契機(jī)，使其長(zhǎng)期為下級(jí)衛(wèi)生人員提供指導(dǎo)。對(duì)于現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員，加大對(duì)其物質(zhì)和精神雙重激勵(lì)，并創(chuàng)造發(fā)展平臺(tái)，使基層衛(wèi)生人員有機(jī)會(huì)上升到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)[16]。

4.4 嚴(yán)格監(jiān)督考核，完善醫(yī)保制度，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

推行臨床路徑管理，實(shí)施藥品耗材雙控管理，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理，并將臨床路徑執(zhí)行率、藥占比和耗材占比、患者次均住院費(fèi)用及實(shí)際補(bǔ)償比、上下轉(zhuǎn)診率等納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體的考核體系，規(guī)范醫(yī)生診療行為[1]。同時(shí)，在醫(yī)保方面，調(diào)整相同疾病在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診、住院報(bào)銷(xiāo)比例及住院起付線，適當(dāng)提升轉(zhuǎn)診住院患者的補(bǔ)償水平，突出分級(jí)就診的費(fèi)用優(yōu)勢(shì)，倒逼患者下沉；探索總額預(yù)付制下的復(fù)合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。